Vertikal hepatitt C-virussmitte er godt dokumentert (1). Det finnes også diagnostiske tester med høy sensitivitet og spesifisitet for å påvise hepatitt C-virusinfeksjon hos mor og barn. Et viktig spørsmål er derfor: Skal gravide kvinner testes for å påvise en eventuell hepatitt C-virusinfeksjon?
Screening for en sykdom eller tilstand kan defineres som testing av en befolkningsgruppe for å identifisere personer som sannsynligvis er syke eller har stor sykdomsrisiko. Dette gjøres med tanke på å forebygge alvorlig sykdomsutvikling hos disse. Verdens helseorganisasjon satte i 1968 opp forslag til kriterier som bør oppfylles for å innføre screeningprogrammer (tab 1) (2).
Helseeffekten av screening er knyttet til helseproblemets størrelse i befolkningen og hvor stor andel av dette helseproblemet som er forebyggbart. Den forebyggbare andelen er avhengig av sensitiviteten av screeningtesten, effekten av intervensjon og oppslutningen om screeningprogrammet (fig 1). I det følgende vil vi diskutere i hvilken grad helseproblemet knyttet til vertikal smitte av hepatitt C-virus er kjent og om effektive forebyggende tiltak eksisterer ut fra dagens kunnskap.
Er vertikal smitte av hepatitt C-virus et helseproblem i Norge?
Helseproblemet knyttet til vertikal smitte av hepatitt C-virus kan beregnes på bakgrunn av forekomsten av antistoffer mot hepatitt C-virus blant gravide, transmisjonraten til fosteret og andelen av smittede barn som utvikler sykdom (fig 1). Hvis beregningene baseres på at forekomsten av antistoffer mot hepatitt C-virus blant norske gravide er 0,2 – 1,3 % (3) og at transmisjonsraten fra antistoffpositive mødre til barnet er 5 – 10 % (1), vil det fødes mellom seks og 78 barn med hepatitt C-virusinfeksjon i Norge per år. Det naturlige forløp av vertikal hepatitt C-smitte er ikke sikkert kjent. Hvis 5 – 15 % utvikler sykdom i løpet av ti år (Ercilla MG, Fortuny C, Roca A, et al. Long term follow-up of infants perinatally infected with hepatitis C virus. 9th triennial international symposium on viral hepatitis and liver disease. Sammendrag nr. B 240. Roma, 1996), vil dette i gjennomsnitt representere 0,3 – 12 barn per år, forutsatt stabil prevalens av hepatitt C-virus blant gravide kvinner.
Figur 1 Formler for beregning av helsegevinst ved screening av gravide for antistoffer mot hepatitt C-virus
Forekomst av sykdom hos barn i Norge som kan tilskrives hepatitt C-virus er ikke kjent. Overvåkingssystemet for hepatitt C-virus gir liten informasjon om barn som har hepatitt C-virusinfeksjon og om disse er syke. Det har ikke vært økning i insidensen av hepatocellulært karsinom i noen aldersgrupper i Norge i perioden 1981 – 95 (Steinar Hansen, Kreftregisteret, personlig meddelelse). Denne kreftformen kan være relatert til hepatitt C-virusinfeksjon.
Med dagens kunnskap kan verken beregninger eller helseregistre gi gode estimater på størrelsen av helseproblemet knyttet til vertikal smitte av hepatitt C-virus i Norge.
Kan sykdom på grunn av vertikal smitte av hepatitt C-virus forebygges?
Det er ikke dokumentert at behandling eller spesielle forholdsregler under graviditet eller forløsning kan redusere smitterisikoen for barnet (4). Amming ser ikke ut til å ha betydning (5). I hvilken grad sykdomsforløpet hos smittede barn kan påvirkes med behandling, er foreløpig ikke godt dokumentert. Interferonbehandling av barn med leversvikt har vist lovende resultater, men er ennå på forsøksstadiet (6). En forutsetning for innføring av screening er at det er sannsynliggjort at behandlingen av barn med hepatitt C-virus er mest effektiv hvis den starter tidlig i sykdomsforløpet og at screeningen bidrar til at barna får tidligere behandling enn de ellers ville gjort (2) (tab 1). Slik dokumentasjon finnes ikke i dag.
Tabell 1 WHO-kriterier for innføring av screeningprogram (2). (Oversettelse fra engelsk er gjort av forfatterne)
|
Sykdommen/tilstanden man ønsker å forebygge, må utgjøre et helseproblem
|
|
Sykdommens naturlige forløp må være kjent
|
|
Sykdommen må ha et tidlig stadium, og det må gi større helseeffekt å behandle i et tidlig stadium enn senere i sykdomsforløpet
|
|
Det må finnes en diagnostisk test
|
|
Testen som brukes må være akseptabel for befolkningen
|
|
Det må finnes gode diagnostiske og behandlingsmessige fasiliteter for sykdommen/skadene som oppdages ved screeningen
|
|
Den samlede nytte av screening må være større enn ulempene
|
Siden vi i dag ikke kjenner størrelsen av helseproblemet knyttet til vertikal hepatitt C-virussmitte eller effekten av screening for antistoffer, kan ikke screening av alle gravide tilrås.
Testing av gravide med økt risiko for hepatitt C virus-infeksjon?
Hvilke gravide har økt risiko for hepatitt C-virusinfeksjon?
Testing av stoffmisbrukere?
Testing av utlendinger?
Testing av blodmottakere?
I 1990 begynte man å teste blodgivere i Norge for antistoffer mot hepatitt C-virus. Forekomsten av antistoffer blant blodgivere var da 0,1 %. Hvor mange av dagens gravide kvinner mottok blod før 1990? La oss si én av 5 000. Antall gravide kvinner som kan ha mottatt blod fra antistoffpositiv giver er da én av 5 000 000 (1/5 000 (andel blodmottakere) ⋅ 1/1 000 (hepatitt C-virusprevalens blant blodgivere) = 1/5 000 000). Det utgjør omtrent én hepatitt C-virussmittet gravid kvinne hvert 84. år. Det er derfor lite kostnadseffektivt å bruke tid under svangerskapskontrollen til å spørre om eventuell blodtransfusjon og å teste blodmottakere for hepatitt C-virusinfeksjon.
Hensyn til den gravide kvinnes prognose?
Hensyn til helsepersonellets smitterisiko?
Hensyn til overvåking?
Konklusjon
Det finnes foreløpig liten grunn til å teste alle gravide kvinner eller enkelte grupper av gravide for antistoffer mot hepatitt C-virus. Kunnskapen om helseeffekten av slik screening er foreløpig mangelfull. I tillegg er negative konsekvenser av screening, som kostnader, stigmatisering og redsel for sykdom mangelfullt belyst (10).
Det er viktig at vi i Norge kan bidra og følge med på den internasjonale forskningen om hepatitt C-virus. Bare på den måten kan spørsmål om strategier for å forebygge hepatitt C-virusrelatert sykdom vurderes ut fra oppdatert kunnskap. I Norge har vi, med vår velorganiserte omsorg for gravide og barn, et spesielt fortrinn når det dreier seg om forskning om risikofaktorer for og forløp av vertikal hepatitt C-virussmitte.
