Innvandrerbefolkningen omfatter, ifølge Statistisk sentralbyrås definisjon, personer med to utenlandsfødte foreldre. Førstegenerasjonsinnvandrere er selv født i utlandet, annengenerasjonsinnvandrere er norskfødte med utenlandske foreldre. I Norge utgjør innvandrerbefolkningen 5,9 % av den totale befolkning (1). Av disse har omkring halvparten bakgrunn fra ikke-vestlige land. En tredel av innvandrerbefolkningen i Norge bor i Oslo og utgjør her 17,8 % av byens befolkning. Det er større konsentrasjon av innvandrere fra ikke-vestlige land i Oslo enn i landet som helhet, idet 11,9 % av Oslos innbyggere har bakgrunn fra ikke-vestlige land. Det er store regionale forskjeller i Oslo, med flest innvandrere fra ikke-vestlige land i de indre østlige bydeler og færrest innvandrere fra denne gruppen i de ytre vestlige bydeler. Innvandrerbefolkningen er ung, hele 24,7 % er barn under 16 år (1). Gruppen er svært heterogen med hensyn til migrasjonsårsak, etnisitet, sosial status, utdanning, grad av integrasjon i det norske samfunn, norsk språkforståelse og varighet av opphold i Norge.
Migrasjonsårsak har variert over tid. I 1970-årene var hovedandelen av innvandrerne arbeidssøkende yngre menn. Etter 1980 har hovedandelen vært flyktninger. I dag utgjør flyktninger og folk som kommer hit i forbindelse med familiegjenforening størsteparten av dem som kommer til Norge. En økende tendens er import av arbeidskraft til yrker der det er mangel på kvalifiserte norske arbeidstakere.
Kommunikasjon og bruk av tolk
Innvandrerbarn kommer i kontakt med norsk helsepersonell ved helsestasjon og skolehelsetjeneste og, ved sykdom, på primærlegekontoret og i sykehus. Utbyttet av disse kontaktene er avhengig av kommunikasjonen med foreldrene. Mange foreldre kan ikke norsk eller engelsk i tilstrekkelig grad for forsvarlig kommunikasjon. I enkelte situasjoner kan misforståelser, f.eks. vedrørende medikasjon, føre til helsefarlige tilstander. Olsen beskriver i en studie av 133 innvandrerbarn innlagt i Aker sykehus (2) at pleiepersonalet opplevde kommunikasjonsproblemer i forhold til 40 % av disse familiene. Legene uttrykte tvil om familien hadde forstått informasjonen som var gitt i 54 % av tilfellene. Tolk var anvendt hos 16 familier (9 %).
I en sosiologisk studie om kommunikasjon mellom innvandrerpasienter og allmennpraktiserende leger skriver Dyregrov at mange leger uttalte at de i større grad unnlot å gi råd og informasjon til innvandrere enn til nordmenn, fordi de fryktet at det ikke ville bli forstått riktig (3). I stedet skrev de ut flere resepter. Bruk av profesjonell tolk er i de fleste tilfeller en forutsetning for forsvarlig kommunikasjon. Ifølge retningslinjer fra Statens helsetilsyn (4) er det sykehuset som har ansvar for å skaffe tolk. Ved planlagte konsultasjoner bør dette la seg gjennomføre. Ved akutte sykdomstilfeller kan det være vanskelig å skaffe kvalifisert tolk. Da må man bruke den som er tilgjengelig. Tolketilgjengeligheten kan forbedres ved at sykehusene ansetter egen tolkekoordinator, slik som Lovisenberg Diakonale Sykehus i Oslo har gjort. Det advares mot å bruke barn som oversettere ved alvorlige eller kompliserte sykdomstilfeller. Barn kan bli urimelig psykologisk belastet ved å få kunnskap om alvorlige forhold som de ikke forstår rekkevidden av.
I enkelte tilfeller kan man oppleve at familien ikke ønsker å bruke profesjonell tolk. Det kan være at de ikke stoler på tolken, eller det kan være ærekrenkende at utenforstående får kjennskap til intime forhold i familien. Visse sykdommer er i noen kulturer ekstremt stigmatiserende, f.eks. HIV-positivitet, og da bør familien spares for belastningen ved at en fra deres egen språkgruppe kjenner til hemmeligheten. I andre tilfeller kan man, for å oppnå forsvarlig kommunikasjon, forhandle om bruk av profesjonell tolk. Ofte kan problemet løses ved at både den eksterne tolken og familiens oversetter er med i samtalen. For god kommunikasjon kreves det mer enn språklig forståelse – det kreves ”oversettelse” fra én sykdomsforståelse til en annen. For å mestre dette må man spørre foreldrene konkret om deres oppfatning av aktuelle sykdom eller helseproblem. Forskjellen i sykdomsforståelse kan være stor mellom en analfabet som tror på magi og en norsk lege som er opptatt av å unngå antibiotikaresistens.
Etterlevelse er et problem ved medisinsk behandling av norske barn (5, 6). Sannsynligvis er problemet enda større hos innvandrerpasienter, avhengig av graden av kommunikasjon og tillit (7).
Figur 1 Pakistansk innvandrerbarn med rakitt
Forebyggende helseundersøkelser av innvandrerbarn
Alle barn som migrerer til Norge, skal gjennomgå en obligatorisk tuberkuloseundersøkelse, pirquetprøve, ved ankomst. Dette foregår dels i transittmottak, dels på lokale helsestasjoner eller på ”diagnosestasjoner”. Flere større kommuner tilbyr spesiell helseundersøkelse, oftest gratis, for nyankomne flyktninger og innvandrere. Dette tilbudet gjelder også barna. Ett eksempel er Seksjon for internasjonal helse ved Ullevål sykehus, hvor flyktninger og innvandrere i Oslo tilbys en omfattende, frivillig helseundersøkelse. Det foretas hos barn en generell helseundersøkelse, hvor det legges vekt på sanseapparatet, psykomotorisk utvikling og psykososiale forhold. Videre undersøkes det for anemi, eosinofili (indikator for tarmparasitter), vitamin D-mangel (barn< 2 år) og for visse infeksjonssykdommer.
Når det gjelder infeksjonssykdommer, følges i hovedtrekk anbefalingene i Statens helsetilsyns Veileder om forebyggende infeksjonsmedisinsk arbeid ved første gangs helseundersøkelse av nyankomne asylsøkere, flyktninger og andre innvandrere (8). Det undersøkes på forekomst av HIV, hepatitt B og syfilis. Foreldrenes informerte samtykke innhentes før prøvetaking. Rutinemessig undersøkelse for tarmparasitter anbefales i ovennevnte veileder. Praksis varierer mellom de skandinaviske land. I Sverige og Danmark foretas ikke rutinemessig undersøkelser av tarmparasitter. Ved funn av jernmangelanemi eller symptomer fra mage-tarm-kanal er undersøkelse av tarmparasitter vesentlig.
I Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten , utgitt av Statens helsetilsyn (9), anbefales også rutinemessig synsundersøkelse og vurdering av hørsel hos alle nytilflyttede barn og unge fra ikke-vestlige land. En strukturert helsekontroll burde være obligatorisk for alle barn som migrerer til Norge.
Psykososiale forhold
Nordiske undersøkelser viser at innvandrerbarn har noe overhyppighet av psykososiale problemer sammenliknet med nordiske barn (10, 11). I den grad foreldrene har psykososiale problemer, representerer det risiko for problemer i samspillet mellom barn og foreldre, og dermed for psykiske forstyrrelser hos barna. Dårlige levekår som fattigdom, trangboddhet og arbeidsledighet utgjør risikofaktorer som rammer innvandrere i høyere grad enn nordmenn. En undersøkelse utført av Statistisk sentralbyrå i 1996 viste at tre av ti innvandrerfamilier har en disponibel husholdsinntekt som er under det som i EU betraktes som en grense for lavinntekt (12).
Blant innvandrere er flyktninger i en særklasse. De har i varierende grad opplevd forhold som utgjør risikofaktorer: krig, etnisk rensing, farefull flukt, tap av nære pårørende, politisk forfølgelse, fengsling, tortur eller lange opphold i store flyktningleirer under kummerlige og uverdige forhold (13, 14). Det er vanlig i krig at barn blir vitne til overgrep og drap (15). Verst er det om offeret er barnets voksne omsorgsfigur. Barn kan oppleve tap av pårørende, hjem og lekekamerater og, i tillegg, tap av basal trygghet som tillit til voksne og tillit til fremtiden (16). Etter slike påkjenninger kan barn bli utrygge og depressive, ha mareritt, flashback og konsentrasjonsvansker. Deres evne til aldersadekvat lek kan bli nedsatt. For små barn er det å se foreldrene hjelpeløse særdeles utrygghetsskapende. Ved fengsling og ”forsvinning” i forbindelse med politisk forfølgelse skapes en svært vanskelig situasjon for resten av familien (17).
Utrygge barn trenger, for å kunne reparere de følelsemessige skader de er blitt påført, mer av foreldrenes nærhet, kjærlighet og oppmuntring enn andre barn. Men samtidig har ofte foreldrene, pga. egne traumer, redusert evne til å ivareta barnas behov. I traumatiserte familier hvor en av foreldrene er drept eller forsvunnet, hender det at den gjenværende voksne ikke lenger klarer å fylle sin rolle som omsorgsgiver. I slike tilfeller kan det skje en rollereversering, slik at et av de eldre barna må overta ansvaret for familiens fungering. Dette har for barnet meget uheldige psykologiske konsekvenser (17). Det er åpenbart at svært mange av flyktningbarna har behov for profesjonell hjelp fra helsevesenets side.
Det har vært lite oppmerksomhet rettet mot familiegjenforeningsbarna. I familiegjenforeningssaker har både barn og foreldre store forventninger til gjenforeningen, men undersøkelser viser at de ofte får store vansker med å fungere sammen som en familie (18). Dette er ofte tenåringsbarn med mangelfull skolebakgrunn. Mange får vansker med å klare seg på skolen. De blir således tapere både hjemme og på skolen, med risiko for sosial dysfunksjon. Den enkelte helsearbeider bør, i møte med innvandrerbarn, være oppmerksom på de spesielle psykososiale forhold som kan ligge bak det presenterte problem. Det kan ofte være påkrevd med spesielle tiltak fra så vel skole som skolelege for å optimalisere barnets integrering i det norske samfunn.
Nyere forskning om barn som utsettes for psykososiale belastninger, setter søkelyset på påkjenninger så vel som på evne til mestring (19, 20). Varig skade oppstår når opphopning av belastninger overstiger et barns mestringsevne. Barn har ulik toleranse for belastninger. Man har i det senere interessert seg for hva som kjennetegner de barn som på tross av betydelige belastninger klarer seg, og som, etter forbigående krise, kommer tilbake til normal fungering. Følgende faktorer viser seg å fremme mestringsevne:
– Positiv personlig konstitusjon: Kognitiv kompetanse, aktiv holdning til mestring av problemer og aktiv holdning til å skape positive relasjoner til andre.
– Støttende familiemiljø: Et stabilt følelsesmessig forhold til minst én kompetent forelder eller annen referanseperson som oppmuntrer og selv er en god modell for mestring.
– Ytre samfunnsforhold som støtter og belønner barnets mestringsstratgier: Gruppetilhørighet og felles gruppeidentitet.
Ernæring
Jernmangel er den vanligste mangelsykdommen blant barn over seks måneders alder, både i vestlige land (21) og i enda større grad i fattige land (22). I Oslo er det er påvist at forholdsvis mange innvandrerbarn innlegges i sykehus med alvorlig jernmangelanemi (23). En høyere forekomst av jernmangelanemi er også funnet blant innvandrerbarn enn blant etnisk norske barn i Drammen (24), men dette ble ikke funnet i en undersøkelse fra Oslo (25). Årsaken til at jernmangelanemi blant små barn synes å være mer utbredt blant grupper av innvandrerbarn, kan blant annet være knyttet til et høyt inntak av kumelk (26). Tedrikking hos små barn (det er uvisst om dette er noe utbredt fenomen i Norge) kan også gi jernmangel (27). Terskelen for å sjekke jernstatus ved en enkel blodprøve (hemoglobin, MCV, MCH og ferritin) bør være lav, spesielt for barn i alderen 1 – 3 år og jenter i puberteten.
Vitamin D-mangel er også utbredt blant enkelte grupper innvandrerbarn i Norge (28, 29). Det er sannsynlig at vitamin D-status blir dårligere etter migrasjon, selv om det også i de aktuelle gruppenes hjemland er relativt vanlig med vitamin D-mangel (30 – 32). Spesielle risikogrupper ser ut til å være:
– Barn som får langvarig morsmelkernæring
– Maternell vitamin D-mangel
– Kulturelt betinget motstand mot å få sol andre steder enn på hender og i ansikt
– At det ikke gis vitamin D-preparat etter de retningslinjer som helsemyndighetene har satt opp (tilsvarende 10 µg/dag).
Det finnes ingen gode epidemiologiske studier som mer presist dokumenterer forekomsten av rakitt blant barn i Norge. De fleste barn med denne diagnosen vil bli utredet og behandlet av en spesialist i barnesykdommer, som regel i tilknytning til en poliklinisk utredning eller en innleggelse ved en somatisk barneavdeling. Det foreligger ingen innrapportering av barn med rakitt til noe sentralt register. For å få en oversikt over problemets omfang sendte vi et spørreskjema til alle landets barneavdelinger i januar 2000, der vi spurte etter hvor mange tilfeller med rakitt som var behandlet ved den aktuelle enhet i løpet av 1998 og 1999. 25 av 30 barneavdelinger svarte. Disse dekker> 95 % av den norske barnepopulasjonen. 65 barn med ernæringsbetinget rakitt ble registrert. 54 av barna hadde innvandrerbakgrunn (begge foreldre født i utlandet). 20 barn hadde bakgrunn fra Pakistan. 18 av disse barna kom fra Oslo, og det representerer ca. 50 % av barna som ble behandlet for rakitt i Oslo i perioden. Øvrige nasjoner som var representert var Marokko, Irak, Iran, Tyrkia, Bosnia, Madagaskar, Somalia, Kosovo, Sri Lanka, Albania, Korea og Libanon. Foreldrenes trosoppfatning ble ikke registrert. 23 barn var under ett år, 28 barn mellom ett og to år og 14 barn mer enn to år. Tallene tyder på at alimentær rakitt ikke er uvanlig i Norge, og at det er behov for å bedre det forebyggende arbeidet på dette området.
Genetiske sykdommer
Genetisk betingede sykdommer, som talassemi (33), familiær middelhavsfeber (34) og sigdcelleanemi (35), er i enkelte land vanlig, men forekommer ikke blant etnisk norske barn. For det enkelte barn som er affisert, kan disse sykdommene innebære livslang spesialistbehandling og betydelig morbiditet, med hyppige sykehusopphold og kroniske smerter. Diagnostikken av sigdcelleanemi og talassemi kan gjøres ved en enkel hemoglobinelektroforese. Det kan imidlertid være vanskelig å skille mellom en vanlig jernmangelanemi og talassemi, som begge gir en mikrocytær anemi (36). Manglende respons på behandling med jern i tillegg til et normalt eller forhøyet serum-ferritinnivå bør gi mistanke om diagnosen. Som regel vil barn med sigdcelleanemi og barn med talassemi ha overskudd av og ikke mangel på jern, og jernbehandling er da kontraindisert.
Ut fra data i folkeregisteret og medisinsk fødselsregister er 30 % av foreldrene i den pakistanske populasjon i Norge i nær slekt med hverandre (fetter-kusine-forhold), mot 0,1 % i norsk populasjon (37). Inngifte vil gi økt risiko for at barnet får to sykdomsfremkallende gener av samme type og øker sannsynligheten for autosomal recessivt arvet sykdom. Ut fra data i medisinsk fødselsregister er det ingen forskjell i forekomsten av medfødte misdannelser mellom etnisk norske barn og innvandrerbarn der foreldrene ikke er i slekt. Derimot er forekomsten av misdannelser omtrent dobbelt så stor der foreldrene er fetter og kusine, og ca. 28 % av alle medfødte misdannelser i den pakistanske populasjonen i Norge kan tilskrives det at foreldrene er i slekt (37). Inngifte gir økt risiko for perinatal død (38) og død i første leveår. Spedbarnsdødeligheten er av denne grunn 2,5 – 3 ganger høyere i den pakistanske populasjonen enn blant etnisk norske barn (39). Enkelte studier kan tyde på at tendensen til inngifte øker ved migrasjon. Dette kan blant annet skyldes den sosiale gevinst som oppnås ved inngifte. Familien knytter sterkere bånd til familien i hjemlandet, og vil også sikre ektefelle (sønn/datter av søsken til foreldre) innpass til et i-land. Intervensjon fra helsevesenets side for å redusere tendensen til inngifte og dermed hindre de skisserte helserelaterte problemer er et følsomt tema som ikke skal diskuteres videre her.
Infeksjonssykdommer
Den nære kontakt som innvandrerfamilier kan ha med hjemlandet, representerer økt risiko for smitte av alvorlige sykdommer, som malaria, tyfoidfeber, shigellose og tuberkulose (40 – 44). Langvarig feber, redusert allmenntilstand, manglende matlyst og ingen respons på vanlig antibiotikaregime bør gi mistanke om malaria, tyfoidfeber eller tuberkulose. Langvarig, kraftig eller blodig diare… kan representere salmonellainfeksjon eller shigellose. Giardia lamblia-infeksjon kan gi manglende vektøkning hos små barn. Innvandrerbarn med HIV-infeksjon er tallmessig et lite problem, men fordi HIV-infeksjon er sjeldent hos norske barn, er innvandrerbarna fra endemiske områder overrepresentert (45). Det er viktig at leger som behandler innvandrerbarn skolerer seg i diagnostikk og behandling av sjeldne infeksjonstilstander som stort sett bare forekommer hos disse barna.
Konklusjon
Innvandrerbarn representerer en heterogen gruppe med ulike helseproblemer, avhengig av migrasjonsårsak, etnisk bakgrunn og sosiale, psykiske og genetiske faktorer. Nyankomne innvandrerbarn bør målrettet undersøkes somatisk og psykososialt, slik at hensiktsmessige tiltak kan iverksettes tidlig i integrasjonsprosessen. I møtet mellom innvandrerfamilier og norsk helsepersonell er kvaliteten på kommunikasjonen helt avgjørende. Opprettelse av et døgnåpent kontor for å koordinere sentral eller regional tolkevirksomhet ville kunne bedre tilgjengeligheten til profesjonell tolk og dermed bedre denne tjenesten vesentlig.
Flyktningbarn utgjør en særlig risikogruppe for psykososiale problemer, og har ofte behov for profesjonell hjelp fra helsevesenet. Det er viktig at helsepersonell som møter disse familiene, er klar over dette og kan formidle kontakt på et tidlig stadium. Det spesielle sykdomspanoramaet som man har hos innvandrerbarn, nødvendiggjør økt opplæring av primærhelsetjenesten, slik at tilstandene kan diagnostiseres og behandles uten unødige forsinkelser. Forekomsten av rakitt blant innvandrerbarn er for høy, og arbeidet for å forebygge denne tilstanden bør bedres.
