Fødeinstitusjoner og fødsler i Norge i 1990-årene

Offentlige utredninger

De statlige føringene for helsepolitikken i 1990-årene ble gitt i St.meld. nr. 41 (1987 – 88). Helsepolitikken mot år 2000. Nasjonal helseplan (4) mens Tove Strand Gerhardsen var statsråd. Meldingen tok opp sykdommer knyttet til svangerskap, fødsel og det første leveåret, samt misdannelser og arvelige tilstander. Den påpekte forebyggingspotensialet innen svangerskapsomsorgen, men diskuterte ikke fødsler eller fødeinstitusjoner.

De faglige krav til institusjonene og krav til akuttberedskap ved sykehusene ble grundig drøftet i St.meld. nr. 50 (1993 – 94). Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste (5), som kom i Werner Christies statsrådstid. Spesielt ble det satt søkelys på de små sykehusenes problemer. Meldingen forutsetter at den akuttmedisinske beredskap må tilfredsstille minstestandarder, og anbefalte at dersom det ikke finnes spesialist i obstetrikk, må fødeavdelingen defineres som fødestue. En viktig premiss for de anbefalinger Sosial- og helsedepartementet kom med, var Helsedirektoratets utredning om forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet (6).

I forbindelse med vurdering av regional helseplanlegging anmodet Sosial- og helsedepartementet Statens helsetilsyn i mai 1996 om en vurdering av hvilke faglige krav som bør stilles til bemanning og vaktberedskap ved fødestuer og fødeavdelinger ved lokalsykehus. Det ble spesifikt spurt om minimumskrav til antall fødsler ved en fødeavdeling. Statens helsetilsyn oppnevnte en utredningsgruppe, og de anbefalingene denne kom med, fikk tilslutning fra Helsedirektøren og ble utgitt i Helsetilsynets utredningsserie (7). Hovedpunktene er gjengitt i ramme 1.

Det var opp til fylkeskommunene, som hadde driftsansvaret, selv å velge hvordan de ville organisere tilbudet så lenge lovens krav om faglig forsvarlig drift var oppfylt.

Utredningen ble sendt til høring og samlet bred støtte. Departementet la i St.meld. nr. 24 (1996 – 97). Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og spesialisthelsetjeneste (8) anbefalingene til grunn for utformingen av fremtidige faglige krav til fødeinstitusjoner. Denne meldingen kom mens Gudmund Hernes var helseminister.

Ved behandlingen i Stortinget uttalte sosialkomiteen (9): ”Komiteen vil også peke på at kravene for å opprettholde en fødeavdeling på minimum 400 fødsler ikke bør eller kan være et absolutt krav i områder med spredt bosetting og lange avstander. Komiteen har en følelse av at disse faglige rigorøse betingelsene er utformet av fagpersonale i sentrale strøk med liten kjennskap til hvilke problemer dette kan medføre for fremtidige fødende med lang vei og usikre transportforhold.”

Parallelt med dette ble det ved Lofoten sykehus startet et prosjekt med alternativ driftsform og seleksjon av lavrisikofødende til sykehuset (10, 15, 16). Erfaringene fra dette prosjektet viste at driftsomleggingen hadde vært medisinsk forsvarlig. 70 % av de fødende i Lofoten kunne forløses ved sykehuset. Av dem som var endelig utvalgt til fødsel ved Lofoten sykehus, måtte 8,2 % overflyttes til Nordland sentralsykehus.

I april 1998 reiste Sonja Irene Sjøli en interpellasjon i Stortinget hvor helseministeren ble bedt om å ta initiativ til en konsensuskonferanse om hvordan fødselsomsorgen i Norge skulle organiseres. Helseministeren (Dagfinn Høybråten) bad Norges forskningsråd om å arrangere en konsensuskonferanse. Forskningsrådet fant imidlertid problemstillingene lite egnet for en konsensuskonferanse og arrangerte i stedet en legkvinnekonferanse (11) og en nasjonal fagkonferanse om fødselsomsorgen. Hovedkonklusjonene fra fagkonferansen er gitt i ramme 2 (12).

På bakgrunn av Stortingets behandling av St.meld. nr. 24 (1996 – 97) oppnevnte Sosial- og helsedepartementet i september 1997 et utvalgt for å vurdere den akuttmedisinske beredskap. Utvalget avgav sin innstilling i juni 1998, NOU 1998: 8. Hvis det haster . . . Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap (13). I et eget kapittel ble fødeinstitusjoner diskutert, og utvalget sluttet seg i hovedsak til de anbefalingene som er gitt i Statens helsetilsyns utredning (7).

På basis av ovennevnte utredning og høringsuttalelser, resultatene fra Lofot-prosjektet og den nasjonale fagkonferansen gjorde Sosial- og helsedepartementet da Tore Tønne var helseminister på ny en vurdering av fødselsomsorgen i St.meld. nr. 43 (1999 – 2000). Om akuttmedisinsk beredskap (14).

Det heter i meldingen: ”Det overordnede målet for fødselsomsorgen må være at det fremdeles skal kunne tilbys et desentralisert fødetilbud i Norge, og at det skal holde god faglig standard.

Departementet foreslår at Helsetilsynets inndeling av fødeinstitusjonene i kvinneklinikker (mer enn 1 500 fødsler per år), fødeavdelinger (minst 400 – 500 fødsler per år) og fødestuer (minst 40 fødsler per år) gjøres veiledende for planleggingen av den framtidige fødselsomsorgen. Inndelingen anbefales av akuttutvalget, og møter få innsigelser blant høringsinstansene. Den forutsetter imidlertid at den fødende får god oppfølging av jordmor under svangerskapet, at risikofødsler blir selektert til riktig nivå, og at det utarbeides klare rutiner for hvordan de ulike fødeinstitusjoner skal samarbeide.”

Videre foreslo departementet en videreføring av Lofot-prosjektet ved andre lokalsykehus der antall fødsler er under 400.

Stortinget bad ved behandlingen av meldingen regjeringen gjøre Statens helsetilsyns nivådeling for fødselsomsorgen gjeldende for planlegging og organisering av fødselsomsorgen. Videre bad Stortinget regjeringen opprette et nasjonalt råd for fødselsomsorgen.

Fødeinstitusjoner i Norge

Antall fødeinstitusjoner i Norge de siste 30 årene er gitt i figur 1, hvor antallet er gruppert etter størrelse. Den største reduksjon i antall institusjoner har skjedd blant institusjoner med færre enn 500 fødsler, hvor det i slutten av 1960-årene var over 120 institusjoner, mens det i dag er færre enn 30 tilbake. Fødeinstitusjoner med 500 – 1 499 fødsler viser totalt sett kun en liten tilbakegang i antall fra midt i 1970-årene, mens gruppen institusjoner med flere enn 1 500 fødsler viser en liten økning i antall.

Figur 1   Antall fødeinstitusjoner 1967 – 98, etter fødselsår og institusjonsstørrelse

I år 2000 gjorde vi en henvendelse til alle fødeinstitusjoner (med flere enn ti fødsler) i Norge og bad dem klassifisere seg som kvinneklinikker, fødeavdelinger eller fødestuer etter Statens helsetilsyns anbefalinger (7). Hovedresultatene er gjengitt i ramme 3.

Antall fødeavdelinger var redusert fra 34 til 27 (47 % av fødeinstitusjonene) i tidsrommet 1996 – 2000. En avdeling var blitt kvinneklinikk (Sentralsjukehuset i Hedmark), og en kvinneklinikk var blitt fødeavdeling (Aker sykehus). Tre avdelinger (Notodden, Hamar, Florø) hadde innstilt sin virksomhet, mens tre avdelinger (Lofoten, Tynset, Rjukan) hadde omdefinert sin virksomhet til fødestue i sykehus. Ved et sykehus var antall fødsler så lite (færre enn 200) og beredskapen så lav at denne institusjon måtte rubriseres som fødestue i sykehus.

Det var 13 fødestuer (23 % av fødeinstitusjonene), hvorav fire kunne klassifiseres som fødestuer i sykehus, mens de resterende ni var frittstående fødestuer som ikke var lokalisert til sykehus. Ni av fødestuene hadde flere enn 50 fødsler. De medisinske ansvarsforhold var ikke fastlagt ved to fødestuer i 2000.

Fødsler i fødeinstitusjoner

I figur 2 er angitt antall fødsler gruppert etter størrelsen på institusjonen. Det har vært en kontinuerlig nedgang i totalt antall fødsler i institusjoner med færre enn 1 500 fødsler. De store enhetene (mer enn 1 500 fødsler) har absolutt og relativt sett fått flere fødsler etter 1980.

Figur 2   Antall fødsler 1967 – 98, etter fødselsår og institusjonsstørrelse

I 1998 var det totalt 57 188 fødsler i fødeinstitusjoner i Norge. Av disse fant 62 % sted i enheter med mer enn 1 500 fødsler, 26 % i enheter med 500 – 1 499 fødsler og 11 % i små enheter med 50 – 499 fødsler. Små fødestuer med fra 11 til 49 fødsler hadde kun 0,2 % av fødslene.

Hyppigheten av operative forløsninger er vist i tabell 1. Keisersnitt, som har hatt en jevn økning i andel av fødslene frem til 1985, har i 1990-årene hatt en konstant andel på mellom 12 % og 13 %. Uoffisielle tall for 1999 og 2000 viser også samme andel av fødslene. Vaginale operative forløsninger i hodeleie har totalt sett hatt uendret hyppighet, men tabell 1 viser at vakuumekstraksjon i stor grad har erstattet tangforløsninger. Ved de 24 institusjonene med færre enn 500 fødsler ble det i 1998 til sammen forløst 29 barn vaginalt i seteleie.

Fødsler utenfor institusjoner

Fødsler utenfor institusjon skjer enten under transport eller som hjemmefødsel. Andelen av denne type fødsler har de siste 30 år vært lav og utgjør mindre enn 1 % av alle fødsler.

I figur 3 er angitt utviklingen av antall hjemmefødsler i årene 1967 – 98. Mens det i begynnelsen av perioden var nedgang i antall hjemmefødsler, har antallet i 1980- og 90-årene vist en jevn stigning. I 1998 fant 299 hjemmefødsler sted, dette utgjør 0,5 % av alle fødsler.

Figur 3   Antall hjemmefødsler 1967 – 98 etter fødselsår

Antall transportfødsler har i perioden 1967 – 98 variert mellom 100 og 200, og det har ikke vært noen merkbar økning. I 1998 fant 157 fødsler sted under transport, dette er kun 0,3 % av alle fødsler.

Diskusjon

Statens helsetilsyns anbefalinger om faglige krav til fødeinstitusjoner (7) har fått stor støtte i høringsrunder og er videreført i en utredning (13) og to stortingsmeldinger (8, 14). Imidlertid er disse råd ikke alltid blitt fulgt opp av politiske vedtak og forvaltningsmessig handling.

Fagfolk vil lett legge hovedvekten på faglige kriterier og byråkrater vil helst vektlegge administrative og økonomiske hensyn. I de politiske vurderingene som ligger til grunn for struktur og lokalisering av fødeinstitusjoner, synes nærhet til pårørende og sysselsettingseffekter å telle betydelig mer enn faglige og økonomisk/administrative vurderinger. Det er de folkevalgte som tar de endelige beslutninger når det gjelder fødeinstitusjoner – problemet oppstår når de fatter vedtak som bryter med faglige og økonomiske forutsetninger. Ofte er også situasjonen den at mangel på vedtak er en bremse for en nødvendig utvikling.

De faglige krav kan ikke endres ved politiske vedtak. Disse krav, sammen med den økonomiske og rekrutteringsmessige situasjonen, gjør at det er behov for mer styring av struktur og lokalisasjon for fødeinstitusjoner enn det har vært frem til i dag. Det er grunn til å håpe at en statlig overtakelse av ansvaret vil føre til endringer i struktur og organisering.

Det har i løpet av de siste 30 årene funnet sted en sentralisering av fødslene til de store institusjonene (fig 2). Årsaken til denne sentraliseringen finnes ikke i overordnede vedtak om nedleggelse av institusjoner. Rammebetingelsene vedrørende rekruttering og økonomi for de små institusjonene har vært vanskelige, og som en konsekvens av dette er små institusjoner blitt nedlagt. Som hovedregel er det funnet et alternativt fødested i rimelig nærhet.

Rekrutteringen av leger til faget obstetrikk gir grunn til bekymring (17), og det synes ikke å være tilstrekkelig tilgang på erfarne fødselshjelpere. En konsekvens av dette er at man ikke kan opprette eller opprettholde alle fødeinstitusjoner som det er ønske om.

Når de 24 institusjonene som har færre enn 500 fødsler til sammen har 29 vaginale seteforløsninger, vil dette si at noen institusjoner ikke har denne type fødsler, mens andre har 1 – 3 årlig. Dette er et for lavt behandlingsvolum til å ha nødvendig kompetanse, og disse fødslene bør sentraliseres. Det gir grunn til ettertanke og bekymring at forekomsten av operative forløsninger ved sykehus med færre enn 500 fødsler per år fremdeles er relativt høy (tab 1). Dette betyr at seleksjon av risikofødsler i Norge fremdeles har et betydelig forbedringspotensial.

Utviklingen innen kommunikasjonssektoren har også vært medvirkende til at antall transportfødsler har holdt seg tilnærmet konstant, til tross for sentralisering med lengre reisevei. Fougner & Nakling (18) har undersøkt transportfødslene i Oppland, og påpeker viktigheten av vaktordning for jordmødre og følgetjeneste til sykehus. Dette bør bli at krav på lik linje med de øvrige krav som stilles til fødeinstitusjoner.

Hjemmefødsler er blitt mer vanlig de siste årene (fig 3). Sikkerheten ved hjemmefødsel har vært undersøkt i flere land (19 – 22). En undersøkelse fra Nederland (21) viser gode resultater, men siden en tredel av alle fødsler i det landet finner sted hjemme, er resultatene ikke uten videre generaliserbare. Det kan være rimelig å trekke samme konklusjon vedrørende hjemmefødsler som man redaksjonelt gjorde i BMJ : Hjemmefødsler er sikkert for utvalgte kvinner dersom infrastruktur og oppfølging er adekvat (23).

Fødestuene er et godt tilbud til de fødende i Distrikts-Norge (24). Med de geografiske forhold og de avstander som finnes, har de få frittstående fødestuene avgjort sin berettigelse. Utviklingen med jordmorstyrte fødestuer i små sykehus, slik som i Lofot-prosjektet, bør fortsette (16) mens erfaringene etterprøves i andre liknende prosjekter. Flere mindre fødeavdelinger kan med fordel omgjøres til jordmorstyrte fødestuer. Erfaringene fra utlandet med slike enheter er også gode (25, 26).

Likevel viser undersøkelser basert på norske lavrisikofødsler at den neonatale dødelighet var lavest for fødeavdelinger med 2 001 – 3 000 fødsler. De minste fødeavdelingene (100 fødsler) hadde dobbelt så høy dødelighet (27). Dette viser at det ikke er grunn til å reversere utviklingen, som har gått mot større enheter. På den annen side vil det i Norge også være behov for mindre enheter, men dette forutsetter kontinuerlig kvalitetssikring av praksis, slik Medisinsk fødselsregister kan gjøre. Det er viktig at den fødende er orientert om fødeinstitusjonens beredskap før hun velger fødeinstitusjon (7).

Faglige krav til fødeinstitusjoner må danne grunnlaget for den videre utvikling i Norge. Samtidig må vi være villige til å la ny viten danne grunnlaget for en omorganisering av omsorgen. Vi tror at dagens utvikling med et økende antall fødsler i de store institusjonene vil fortsette, om enn i lavere hastighet enn tidligere. De store institusjonene vil befeste sin stilling, samtidig som vi vil få flere og flere jordmorledede fødestuer ved de små sykehusene. Utfordringen i årene som kommer er om staten som sykehuseier vil videreføre utviklingen på en mer planlagt og faglig begrunnet måte enn fylkeskommunene har maktet.