Kontroll av pasienter ved en revmatologisk poliklinikk

Materiale og metode

En kontrollpasient ble definert som en pasient som hadde vært undersøkt ved poliklinikken tidligere og møtte til ny undersøkelse for samme lidelse. Hver pasient ble registrert på et eget skjema som var laget for denne undersøkelsen. Den legen som undersøkte pasienten, fylte også ut skjemaet. Foruten demografiske data registrerte man diagnose, sykdomsvarighet, tidspunkt for forrige undersøkelse, varighet frem til neste kontrollavtale, andre sykdommer, medikamentforbruk og årsaken til den avtalte kontroll. Det ble også notert hvilke terapeutiske og diagnostiske tiltak som ble iverksatt, og man anførte også i hvilken grad man mente kontrollen var nødvendig. I alt ble 400 pasienter fortløpende inkludert i studien.

Skjemaene ble lagret anonymt på EpiInfo versjon 6 og statistisk bearbeidet. Khikvadrattest ble brukt for analyse av forskjell mellom grupper, og en p-verdi på under 0,05 ble ansett som signifikant.

Resultater

Demografi. 400 kontrollpasienter ble registrert. Det var 257 kvinner (64 %) og 143 menn (36 %). Gjennomsnittsalderen var 59,5 år (median 61 år, variasjonsbredde 16 – 92 år). Sykdomsvarigheten var i gjennomsnitt 8,5 år (median 5 år, variasjonsbredde 1 – 54 år), med åtte år for kvinner og ni år for menn.

Diagnoser . Diagnoser blant kontrollpasientene er angitt i tabell 1. Betennelsesaktige revmatiske sykdommer utgjorde 89 % (355 pasienter), og den hyppigste enkeltdiagnose var revmatoid artritt (28 %). 29 % av kontrollpasientene hadde en systemisk bindevevssykdom.

Årsak til kontroll ved poliklinikken . Årsakene fremgår av tabell 2. Den hyppigste årsak (41 %) var rutinekontroll av pasient med kronisk sykdom. Over en tredel av pasientene kom til kontroll for igangsatt behandling, mens en femdel ble undersøkt for vurdering av behandlingsbehov.

Nytteverdien av kontrollene . Kontrollen ble ansett som helt nødvendig hos 214 pasienter (56 %), delvis nødvendig hos 112 (29 %), lite nødvendig hos 35 (9 %) og helt unødvendig hos 23 (6 %). Når det gjelder de kontroller som ble ansett som helt unødvendige, hadde ni av de 23 pasientene (39 %) betennelsesaktig revmatisk sykdom, mot 209 av 214 (98 %) der kontrollene som ble vurdert som helt nødvendige (p< 0,05).

Årsaken til kontroll blant de pasienter hvis undersøkelse ble ansett som helt unødvendig, var observasjon av ukjent diagnose hos 12 av 23 (52 %). Dette var årsaken til kontroll hos bare én av de 214 pasientene (0,5 %) der undersøkelsen ble ansett som helt nødvendig (p< 0,05). Rutinekontroll av kronisk syk pasient var også en hyppigere årsak der kontrollen ble ansett som helt unødvendig (26 %) sammenliknet med kontroller som ble vurdert som helt nødvendige (10 %) (p< 0,05). Når det gjelder helt unødvendige kontroller, fikk 96 % av pasientene (22 pasienter) ingen ny avtale.

Kontrollintervaller . Det var i gjennomsnitt gått 36 uker (median 28 uker) siden siste kontroll. 45 % av pasientene var blitt kontrollert i løpet av de siste seks måneder, 24 % de siste tre måneder. Ny kontroll ble avtalt gjennomsnittlig 34 uker senere. Hos 21 % avtalte man kontroll innen tre måneder og hos 64 % innen seks måneder. Forskjellen mellom tidligere og nye kontrolltidspunkter var ikke statistisk signifikante.

Behandling og ledsagende sykdommer . 329 av 400 pasienter (82 %) var under medikamentell behandling. Minst én annen sykdom var til stede hos 171 pasienter (43 %), mens 54 pasienter (14 %) hadde minst to andre kroniske sykdommer i tillegg til den aktuelle lidelse.

Diskusjon

Ved å inkludere pasientene fortløpende mener vi at de 400 personene representerer et tverrsnitt av de kontrollpasienter som tilsees ved en revmatologisk poliklinikk. Resultatene kan ikke enkeltvis direkte overføres til andre poliklinikker, selv om undersøkelsen omfattet alle typer revmatisk sykdom bortsett fra pasienter med ikke-inflammatoriske ryggsykdommer. Holdninger og erfaringsbakgrunn vil variere fra avdeling til avdeling og således influere på virksomheten.

Sammensetningen av diagnoser gir et godt bilde på i hvor stor grad de betennelsesaktige revmatiske sykdommer nå dominerer spesialiteten revmatologi i annenlinjetjenesten. Den hyppigste enkeltdiagnose blant poliklinikkens kontrollpasienter var revmatoid artritt, men systemiske bindevevssykdommer utgjorde over en firedel av pasientene. Dette samsvarer med den fordelingen man ser også ved utenlandske poliklinikker (3). Den relativt høye andelen av pasienter med systemiske bindevevssykdommer passer med det inntrykk man har i revmatologiske miljøer om at disse sykdommene i økende grad tas hånd om av revmatologer.

Den hyppigste årsak til oppmøte ved revmatologisk poliklinikk gjaldt rutinekontroll av pasient med kronisk sykdom. Hva dette innebærer, kan nok variere fra pasient til pasient, men at dette ble angitt å være hovedårsak, kan bety at kontrollvirksomheten kan gjøres mer konstruktiv og målrettet. Et slikt behov kom også tydelig frem ved at omkring 15 % av pasientundersøkelsene ble bedømt som delvis eller helt unødvendige. Blant disse ble årsaken til gjentatt undersøkelse ved poliklinikken svært ofte angitt å være rutinekontroll av pasient med kronisk sykdom.

Man bør derfor tilstrebe en mer målrettet kontrollvirksomhet, hvilket innebærer bevisstgjøring om hensikten med en kontrollavtale. I den aktuelle undersøkelsen var det imidlertid de kontrollerende legene som selv vurderte hensiktsmessigheten. Det kan være ulike forhold som influerte på de respektive legenes vurderinger som ikke kommer frem i registreringen. Det er derfor behov for nye prospektive studier hvor man utprøver forskjellige typer kriterier for hensiktsmessighet. Slike studier bør kombineres med evaluering av ulike faste kontrollopplegg, og resultatene bør munne ut i anbefalinger om kontrollrutiner. I undersøkelser av denne type bør man også vurdere opplegget for samarbeid mellom fastlege og spesialist når det gjelder kontroller.

Selv om bedømmelsen av nødvendighet var skjønnsmessig opp til hver enkelt lege, signaliserer det relativt store antall unødvendige kontroller en ikke ubetydelig rasjonaliseringsmulighet. Man bør derfor diskutere om ikke allmennpraktiserende leger i enda større grad kan ta hånd om oppfølging av pasienter med kronisk revmatisk sykdom. I denne studien fikk i alt 60 av 400 pasienter avsluttet sitt kontrollopplegg ved revmatologisk poliklinikk og ble overført til primærhelsetjenesten.

Å følge slike pasienter kan imidlertid i mange tilfeller kreve spesialistkompetanse, og arbeidsbelastningen er neppe mindre i primærhelsetjenesten enn ved sykehuspoliklinikkene. Et hensiktsmessig opplegg ville være at pasientene gikk vekselvis til kontroll hos allmennpraktiker og revmatolog. En slik omlegging forutsetter imidlertid at revmatologene i større grad enn nå informerer sine kolleger i primærhelsetjenesten om hva som skal kontrolleres og hvilke undersøkelser man anbefaler utført.

Ved sammenlikning av kontrollintervallene før og etter den aktuelle kontroll var det ingen signifikante forskjeller. Man trodde før studiestart at registreringen i seg selv skulle resultere i økende kontrollintervaller. Dette var ikke tilfellet, og kan ha forskjellige årsaker. På grunn av økonomiske forhold prøver man innen medisinsk forsvarlige rammer å la være å kontrollere pasienter med kroniske sykdommer mer enn to ganger årlig. Med dagens takstsystem er dette det mest lønnsomme. At tidsintervallet ikke økte, kan tyde på at sikkerhetsgrensene allerede på forhånd var tett opp til det forsvarlige. For noen pasienter med kompliserte lidelser og avansert behandling er behovet for spesialistoppfølging enda større, og det er uheldig at takstsystemet ikke gjør slike undersøkelser mer lønnsomme. Vår undersøkelse viste at hele 82 % av pasientene var under medikamentell behandling og at 43 % i tillegg hadde minst én annen kronisk sykdom. Disse funn viser nettopp at mange pasienter ved revmatologisk poliklinikk har kompliserte tilstander. Gevinsten ved en mer spesifikk målretting av den polikliniske virksomhet ligger altså sannsynligvis i reduksjon av antallet kontroller, og ikke i forlengelse av kontrollintervallene. Dette kan frigjøre kapasitet som kan komme nyhenviste pasienter til gode. Også ordningene med pasientansvarlig lege og individuelle behandlingsplaner kan tenkes å øke effektiviteten ved poliklinikken.

Den polikliniske virksomhet bør underkastes jevnlig kvalitetskontroll. Dette kan effektivisere og rasjonalisere driften slik at flere pasienter får nytte av spesialistbehandling. Det kan også tenkes at slike tiltak kan bedre samarbeidet mellom første- og annenlinjetjenesten når det gjelder omsorgen for pasienter med revmatiske sykdommer. Økonomiske rammer bør legges opp slik at virksomhetens dominerende målsetting ikke blir å øke antall konsultasjoner for å bøte på sykehusets anstrengte økonomi.