Er den psykiatriske og juridiske standard ved tvangsinnleggelser og tvangsbehandling forsvarlig?
To viktige artikler i dette nummer av Tidsskriftet er om bruk av tvang i norsk psykiatri (1, 2). Kari Gjelstad og medarbeidere (1) har studert pasienter innlagt til observasjon i henhold til § 3 i lov om psykisk helsevern. Denne loven gir grunnlag for tvungen innleggelse i inntil ti dager (frem til 31.12. 2000 tre uker) for å avklare om pasienten hadde en alvorlig sinnslidelse, forutsatt tilstedeværelsen av visse tilleggskriterier. Grunnlaget for tvangsinnleggelse skal vurderes av spesialist dagen etter innleggelse. Blant 181 pasienter innlagt etter § 3 ble tvangsvedtakene for 54 % opphevet dagen etter. Dette funnet kan forklares på flere måter. Spesialisten som ser til pasienten da, kan ha en annen vurdering enn en mindre erfaren vakthavende lege. Ved et så alvorlig inngrep i et menneskes autonomi som en tvangsinnleggelse er, burde vel vurderingen ha en kvalitet som er på spesialistnivå innen en snevrere tidsramme enn de 24 timene som nå gjelder.
En annen forklaring kan være at pasientens tilstand skifter så fort at vilkårene for tvangsinnleggelse ikke er til stede dagen etter. Hvis pasienten har en så skiftende sinnstilstand, kan dette i seg selv være grunn til noe lengre observasjon. Selvmordstruede eller psykosenære pasienter kan ha dekompensert utenfor institusjon ved tap og manglende støtte. I en avdeling med rammer, oversiktlighet og menneskelig nærhet kan de klare seg bedre, og mestringsevnen kan da overvurderes. Det er dessverre altfor mange eksempler på at pasienter har tatt sitt liv kort tid etter utskrivning fra psykiatrisk avdeling.
Det er lite beroligende at 28 % av pasientene med psykose fikk opphevet paragrafinnleggelsen dagen etter. Opphevelsen må da være basert på fravær av tilleggskriteriene. En så forskjellig vurdering av tilleggskriteriene etter noen timer i en avdeling er ikke overbevisende. Det er også grunn til å undres over at det var flere personer med nevrosediagnoser enn med personlighetsforstyrrelser som ble innlagt i henhold til § 3, og at flere med nevrotiske lidelser (21 %) enn med personlighetsforstyrrelser (11 %) ikke fikk opphevet paragrafinnleggelsen.
Det er ikke sjelden at pasienter ønsker innleggelse, men at mottakende avdeling setter som vilkår at innleggelsen skjer i henhold til § 3. I andre tilfeller vet innleggende lege at plassituasjonen gjør det vanskelig å få en seng uten bruk av tvangsinnleggelse. Tvangsinnleggelser brukes mer i Norge enn i andre land (1), men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette gir norske psykiatriske pasienter bedre behandling. Det er nok mer sannsynlig at den høye grad av tvangsinnleggelser i Norge gjenspeiler faglig armod.
Tore Buer Christensen & Sidsel Onstad har sett på bruken av medikamentell tvangsbehandling i en akuttpsykiatrisk avdeling blant pasienter innlagt etter § 5 i lov om psykisk helsevern (2). Forskriftene forutsetter observasjon i minst tre døgn før slik tvangsbehandling kan settes i verk, med mindre pasienten ved utsettelse ville lide alvorlig helseskade. 67 % av pasientene klaget på vedtaket, hvorav 14 % fikk medhold og 31 % fikk forkortet varigheten av vedtaket. 47 % av de tvangsinnlagte klaget også til kontrollkommisjonen over innleggelsen, men ingen av disse fikk medhold. Pasientene som ble tvangsmedisinert, hadde alvorlige paranoide eller affektive lidelser, og de hadde i liten grad fulgt opp poliklinisk behandling. Ved slike tilstander er medikamentell behandling indisert.
Ofte kan situasjonen vurderes som enklere fra et skrivebord uten direkte kontakt med alvorlig syke mennesker. Da vil nok tilbøyeligheten til å bruke tvang være mindre. Derfor er ikke seks pasienter som fikk medhold i sine klager i løpet av en femårsperiode særlig mange. Når ingen fikk medhold i klagen på tvangsinnleggelse, kan det tyde på at det har foreligget et faglig grunnlag med uttalt alvorlighetsgrad for tvangsinnleggelse, og at man kanskje har vært for tilbakeholden med å benytte § 5.
Man kommer nok aldri unna tvangstiltak i psykiatrien. Meget syke mennesker uten sykdomsinnsikt vil lide unødvendig hvis samtykke fra pasienten alltid må være forutsetningen for å få anledning til å hjelpe. Omfanget av tvangsbehandling vil trolig øke noe som følge av flere psykotiske urotilstander, bl.a. ved samtidig bruk av rusmidler.
I tider med krav til «økt effektivitet» kan dessverre budsjettbalanse få forrang fremfor medisinsk kvalitet, og trang økonomi kan medføre økt bruk av tvang. Den høye andel tvangsinnleggelser i Norge henger bl.a. sammen med at plassforholdene i de akuttpsykiatriske avdelinger fortsatt er utilfredsstillende, til tross for opptrappingsplanen i psykiatri. Gjennombruddsprosjektet i psykiatri har vist lovende resultater når det gjelder redusert bruk av tvang (3), men forholdene blir ikke tilfredsstillende før plassituasjonen harmonerer med behovet. Andelen tvangsinnleggelser varierer både mellom distriktene og de store byene og mellom ulike institusjoner i de store byene.
Når vilkårene for et så alvorlig vedtak som en tvangsinnleggelse i halvparten av tilfellene vurderes så forskjellig fra den ene dagen til den andre at paragrafinnleggelsen oppheves, gir det et inntrykk av vilkårlighet. En slik praksis tyder ikke på en tilfredsstillende psykiatrisk og juridisk standard. Flere systematiske studier for å undersøke generaliserbarheten av funnene i de to artiklene er påkrevd.
