Tvangsbehandling med legemidler i en psykiatrisk akuttavdeling

Materiale og metode

Diakonhjemmets sykehus er et sektorsykehus i Oslo med akuttansvar for en befolkning på ca. 90 000 innbyggere i fire vestlige bydeler. Psykiatrisk avdeling Vinderen, der denne undersøkelsen er gjennomført, består av en akuttpost med 11 plasser og en intermediærpost med 16 plasser. De vestlige bydeler i Oslo kjennetegnes av relativ høy inntekt per innbygger, lav grad av arbeidsuførhet og liten andel av fremmedkulturelle innbyggere (14).

Materialet er basert på manuell gjennomgang av samtlige 340 journaler for pasienter innlagt i akuttposten, Psykiatrisk avdeling Vinderen i henhold til § 5 i lov om psykisk helsevern i tiden 1996 – 2000. I de 64 tilfeller der sykehuset fattet vedtak om tvangsbehandling ble journalene gjennomgått og skåret i henhold til en skåringsmanual utarbeidet for denne undersøkelsen. I manualen skåres det for bakgrunnsvariabler som kjønn, hovedinntektskilde, utdanningsnivå, etnisitet, språk, sivil status, boligforhold og så videre vedrørende den enkelte pasient. Videre kartlegges oppfølging forut for og etter innleggelse, innleggelsesparagraf, diagnose, omstendigheter omkring vedtak og ev. klagegang. Bakgrunnsvariabler er hentet fra minste basis datasett (15). En kontrollgruppe bestående av 64 av de 276 pasientene som var innlagt under tilsvarende paragraf og i samme tidsperiode ble tilfeldig utvalgt ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS versjon 10.1. Disse journalene ble skåret på tilsvarende måte.

Av metodiske årsaker valgte vi å registrere de innleggelser der det ble fattet vedtak om tvangsbehandling med legemidler første gang i perioden. Dette fordi vi ønsket å beskrive karakteristika ved denne pasientgruppen og dermed unngå at samme pasient ble registrert flere ganger. I de tilfellene hvor pasienten ble reinnlagt senere i perioden og nytt vedtak om tvangsbehandling ble fattet, er det gitt opplysninger om dette.

Resultater

Diskusjon

Det finnes ingen for oss kjente publiserte sammenliknbare undersøkelser vedrørende tvangsbehandling med medikamenter. Det er imidlertid i de senere år publisert flere artikler som omtaler samarbeid mellom lege og pasient omkring nevroleptikabehandling (etterlevelse) og hvilke faktorer som påvirker dette i og utenfor institusjon (4 – 8). Det er påvist sammenhenger mellom varighet og hyppighet av innleggelser, alvorlighetsgrad av symptomer og manglende evne til å samarbeide omkring medikamentell behandling under sykehusinnleggelse (4 – 7). Ikke i noen studier har man påvist signifikante forskjeller når det gjelder diagnose eller kjønn. I én studie er det imidlertid påvist sammenheng mellom høy sosial klasse og motstand mot nevroleptikabehandling hos pasienter innlagt i akuttavdelinger (4).

Sintef Unimed NIS påpeker i en rapport fra 1998 at det har vært en økning på 28 % i antall tvangsmedisineringsvedtak fra 1994 til 1997 (11). Disse dataene er usikre, da de er basert på egenrapportering og sykehusenes protokoller. Våre studier er derfor den første som angir sikre tall for omfanget av bruk av tvangsmedisinering ved en psykiatrisk avdeling i Norge.

Våre funn vedrørende hovedinntektskilde, sivilstatus, omsorg for barn m.m. tyder på et lavt sosialt funksjonsnivå, men vi fant ikke signifikante forskjeller mellom pasienter som tvangsbehandles og øvrige tvangsinnlagte pasienter.

Vi fant imidlertid en betydelig dominans av kvinner i vår pasientgruppe. Dette til tross for at menn utgjør hovedandelen av pasienter innlagt i henhold til § 5 i denne perioden (55 %). I studier av pasienters etterlevelse i psykiatriske akuttavdelinger er kjønnsforskjeller ikke påvist (4 – 8).

Dette funnet kan indikere at kvinner tvangsinnlagt etter § 5 i gjennomsnitt var sykere enn menn innlagt etter samme paragraf i perioden. En slik teori understøttes av en undersøkelse SINTEF har gjennomført, der man fant at menn hadde større sannsynlighet enn kvinner for å bli innlagt etter § 5 selv om man korrigerte for alder, diagnose og avdelingstype (12).

En annen mulig forklaring kunne være at det hos menn, pga. større grad av fysisk utagering, i større utstrekning blir anvendt tvangsmidler i akuttfasen. Gjennomgang av tvangsmiddelprotokoll i samme periode ved avdelingen støtter imidlertid ikke denne hypotesen da ingen signifikant kjønnsforskjell ble påvist.

Ved sammenslåing av diagnosene paranoid schizofreni, paranoid psykose og schizoaffektiv lidelse ble det påvist en signifikant økt forekomst av disse lidelsene i gruppen av tvangsbehandlede. Dette kan tyde på en sammenheng mellom alvorlighetsgrad av psykotiske symptomer, manglende tillit og redusert innsikt i behov for behandling. Dette bekreftes av tidligere funn (4 – 7).

Vi fant videre signifikante forskjeller mellom undersøkelsesgruppen og kontrollgruppen både med hensyn til samarbeid omkring poliklinisk behandling forut for innleggelsen, og med hensyn til anvendelse av tvungent psykisk helsevern etter utskrivning. Dette kan indikere at pasienter som må tvangsbehandles, mangler innsikt i behovet for behandling av sin lidelse over lang tid, og at det er vanskelig å oppnå samarbeid omkring adekvat poliklinisk oppfølging og forebygging av nye sykdomsutbrudd. På den annen side kan et slikt funn også tas til inntekt for at tvangsbehandling vanskeliggjør videre samarbeid mellom lege og pasient.

Et betydelig flertall (67 %) av pasientene påklaget vedtaket om tvangsbehandling. Dette er en langt høyere andel enn hva som tidligere er påvist. Norsk institutt for sykehusforskning har tidligere rapportert at 32 % av fattede tvangsmedisineringsvedtak i 1998 ble påklaget (13). Hos førstegangsinnlagte fant vi imidlertid en lavere andel (seks av 14). Som angitt var vel en femdel av pasientene i denne undersøkelsen førstegangsinnlagte. Disse representerer en pasientgruppe der det stilles strenge krav til anvendelse av tvangsbehandling. Et mindretall av de førstegangsinnlagte påklaget imidlertid vedtaket, og ingen av disse oppnådde medhold. Ser vi nærmere på denne gruppen (14 pasienter), hadde klage oppsettende virkning i bare halvparten av tilfellene. Det indikerer at vedtaket var begrunnet med at det ville være fare for pasientens liv og helse dersom behandling ikke ble gitt. Dette kan innebære at pasienten pga. sin alvorlige tilstand ikke er i stand til å fremsette noen klage. Det kan imidlertid også tolkes dit hen at pasienten i noen tilfeller ikke ser noen hensikt i å klage så lenge vedtaket uansett vil bli effektuert.

I vårt materiale var så å si alle vedtak fattet for tre måneder. Dette er ikke i tråd med forskrifter til den nye loven om psykisk helsevern, der det understrekes at man skal tilstrebe kort varighet av vedtak i akutte tilfeller. Pasienter har anledning til å formidle sin klage både skriftlig og muntlig, og det er derfor ikke mulig i ettertid å kartlegge innholdet i klagene. Vi er imidlertid ikke kjent med at noen pasienter har påklaget kun varighet av vedtaket, og alle sider av vedtaket blir behandlet ved en klage. At så mange som 13 pasienter fikk varighet av vedtak kortet ned, kan sees på som en naturlig konsekvens i henhold til lovgivers intensjoner.

Nær halvparten av pasientene klaget til kontrollkommisjonen. Dette er langt flere enn i kontrollgruppen, der bare 5 % av pasientene klaget. Funnet er ikke overraskende, og gjenspeiler etter vår mening den manglende sykdomsinnsikt som kjennetegner denne gruppen pasienter i en akuttavdeling. Ingen av disse oppnådde medhold i sin klage. En undersøkelse gjort ved sykehuset i 1997 (16) viste at 15 % av pasientene som klaget i løpet av året oppnådde medhold.

Vi tar i denne undersøkelsen ikke stilling til om omfanget av bruk av medikamentell tvangsbehandling av alvorlig sinnslidende pasienter er for høyt eller for lavt. Legeforeningens Gjennombruddsprosjekt psykiatri, som nylig ble avsluttet, hadde som målsetting å redusere tvangsbruken i norsk psykiatri (17, 18). Når man i dette prosjektet ikke valgte å rette mer oppmerksomhet mot tvangsbehandling med legemidler, kan dette ha flere forklaringer. Problemene rundt tvangsbehandling er kompliserte, og det er manges oppfatning at nettopp redusert bruk av tvangsbehandling vil kunne føre til økt behov for andre typer tvang innen psykiatrien (P. Føyn, personlig meddelelse). Den økningen i bruk av tvangsmedisinering man har sett i Norge, er også påvist i andre land, og flere har pekt på en holdningsendring blant psykiatere i retning av hurtigere bruk av denne formen for tvang (19). Det kan være ulike årsaker til dette. Det finnes i dag holdepunkter for at forløpet av schizofrene lidelser bedres gjennom tidlig igangsettelse av psykofarmakologisk behandling. Videre er presset på sykehussenger og dermed krav om effektiv behandling i dag større enn tidligere.

Om pasienter som blir tvangsbehandlet får et bedre sykdomsforløp enn om de ikke hadde blitt tvangsbehandlet, er vanskelig å si. Det er imidlertid vanskelig å se for seg forskning der man avstår fra å gi virksom behandling for pasienter som er så syke at de må innlegges i sykehus. Nasjonal og internasjonal forskning og behandling av pasienter med schizofrene lidelser legger, som angitt, vekt på å korte ned den tiden som pasienten er psykotisk. Selv om det fortsatt diskuteres hvorvidt psykose i seg selv er «toksisk», er det enighet om at ubehandlet psykose er uheldig for pasienten fordi det medfører sykdom, innleggelse, tap av arbeid, sosial anseelse, belastning for familie osv. (20).

Ny lov om psykisk helsevern har videreført prinsippene fra tidligere lov, men med enkelte endringer. Den nye loven åpner for å fravike krav til tre døgns observasjonstid i institusjon med døgnopphold i de tilfeller der man har inngående kjennskap til pasienten. Samtidig etterstreber de nye lovforskrifter kort tvangsbehandlingstid (21).

Det har vært mye diskutert at den nye loven også åpner for at det kan fattes vedtak om tvangsmedisinering utenfor institusjon. Målsettingen er imidlertid ikke at det skal fattes flere vedtak, men at man ønsker å unngå stadige tvangsinnleggelser hos pasienter som gjentatte ganger selvseponerer medikasjon med påfølgende forverring av tilstanden. I henhold til våre funn vil dette i prinsippet kunne få anvendelse hos flere av dagens tvangsbehandlede pasienter.

Konklusjon

Tvangsbehandling med legemidler ble anvendt i forhold til en pasientgruppe som skiller seg fra øvrige tvangsinnlagte med hensyn til kjønn og evne til samarbeid omkring anbefalt behandling over tid. De fleste pasientene benyttet sin klageadgang, nesten halvparten av disse oppnådde enten medhold i sin klage eller fikk varighet av vedtaket kortet ned. Pga. fare for alvorlig helseskade fravek sykehuset fra ordinær observasjonstid og klageprosedyre i nær en tredel av tilfellene.

Bedre dokumentasjon av praksis og mer forskning på dette viktige og kontroversielle området er nødvendig.