Tvangsinnleggelser til psykiatrisk observasjon – blir de opphevet dagen etter?

Materiale og metode

Østfold fylke har 246000innbyggere (2000). Voksenpsykiatrisk sektor dekker hele fylket. Akuttavdelingen har fem poster. To poster ligger ved Sentralsykehuset Østfold Fredrikstad, hver med seks senger på lukket avsnitt og 14 senger på åpent avsnitt. På Veum, et psykiatrisk sykehus om lag 7 km utenfor Fredrikstad, er det tre lukkede akuttposter med til sammen 36 senger hvorav en post fungerer hovedsakelig som mottakspost. Avdelingen har ikke sektorinndeling og har felles bakvakt.

Undersøkelsen ble foretatt høsten 2000. Da var lovgrunnlaget for tvangsinnleggelser i psykiatrien lov om psykisk helsevern av 1961. § 3 i denne loven åpnet for innleggelse av pasienter uten eget samtykke for observasjon i inntil tre uker. Gyldigheten av observasjonsparagrafen måtte etter loven vurderes av spesialist i psykiatri første ordinære arbeidsdag etter innleggelsen (4). Fra 1.1. 2002 trådte lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 1999 i kraft. I henhold til denne loven kan pasienter tvangsinnlegges til observasjon i inntil ti dager, og paragrafen skal vurderes av spesialist innen 24 timer (5).

Pasienter innlagt i akuttavdelingen i tremånedersperioden fra og med 1.9. 2000 til og med 30.11. 2000 var med i undersøkelsen. Ved alle innleggelser ble det fylt ut innkomstskjema med informasjon tilsvarende det minste basis datasettet som det er obligatorisk å registrere i psykisk helsevern for voksne. I tillegg inneholdt undersøkelsen spørsmål om hva henvisende lege oppgav som direkte årsak til innleggelsen: rus, psykose, vold/aggresjon mot andre, selvmordsforsøk/selvskadende handling eller selvmordstanker/-trusler. Her kunne angis mer enn en grunn, men for dem med registrert selvmordsforsøk/selvskadende handling ble det ikke samtidig registrert selvmordstanker/-trusler. Utfyllingen av skjema ble gjort av mottakende lege. Diagnoser ble stilt ved utskrivning ved konsensus mellom akuttavdelingens leger og psykologer med minst en spesialist i psykiatri til stede. «Harde» data som paragraf, paragrafvedtak, diagnose og liknende ble innhentet fra journalen dersom disse manglet på registreringsskjema. Det ble ikke gjort noen ettervurdering av pasienter eller overprøving av angitte data.

Totalt ble det registrert 368 innleggelser i perioden. Vi ekskluderte 41 som var overføringer fra andre psykiatriske avdelinger samt tre innleggelser der vedtaksparagrafen ikke var tilgjengelig.

For pasienter med flere innleggelser i perioden ble bare første innleggelse registrert. 39 registrerte reinnleggelser i perioden ble derfor tatt ut. Reinnleggelsene viste en noe høyere frekvens av tvangsinnleggelser (88 %) og en noe lengre gjennomsnittlig oppholdstid enn den som ble registrert for førsteinnleggelsene i perioden. Reinnleggelsene skilte seg imidlertid ikke fra det inkluderte materialet når det gjaldt demografiske data. Det er her viktig å merke seg at 56 % av de inkluderte pasientene hadde hatt minst ett opphold i psykiatrisk døgnavdeling før registreringsperioden begynte.

Etter justeringene satt vi igjen med 285 pasienter innlagt i akuttavdelingen i perioden. Av disse var 181 innlagt i henhold til observasjonsparagrafen. Pasientgruppen er beskrevet vedrørende kjønn, boforhold, hovedinntektskilde siste år, tidligere behandling, innleggelsesgrunn, henviser og diagnose (tab 1). Gjennomsnittlig alder var 40 år (SD 17). Gjennomsnittlig oppholdstid var 17 døgn (SD 24). Vi delte de 181 pasientene som ble tvangsinnlagt til observasjon inn i to grupper; gruppen som fikk paragrafen vedtatt dagen etter innleggelsen (vedtatt-gruppen) og gruppen som ikke fikk paragrafen vedtatt dagen etter innleggelsen (ikke vedtatt-gruppen). Med uttrykket «vedtatt dagen etter innleggelsen» mener vi her at innleggende leges paragrafvalg ble vurdert medisinsk og juridisk holdbar ved den lovbestemte spesialistundersøkelsen første ordinære arbeidsdag etter innleggelsen i henhold til lov om psykisk helsevern (3).

Loven bruker begrepet «alvorlig sinnslidelse» som ligger nær opptil, men som ikke er synonymt med psykosebegrepet. For å se på eventuelle forskjeller i pasientenes sykdomsbilder har vi valgt å definere en diagnosegruppe som «alvorlige sinnslidelser». Denne gruppen dekker grovt sett det juridiske begrepet og inneholder schizofreni og schizofreniliknende lidelser, paranoide psykoser og manisk-depressive lidelser.

I ICD-10 finnes en kategori «Kontakt med helsetjenesten for undersøkelse og utredning» (7). En av underpunktene er «Z03.2 Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser». Dette er strengt tatt ikke en diagnose, men kategorien blir brukt ved utskrivning av pasienter som man på diagnostiseringstidspunktet ikke anser å fylle kriteriene for en psykiatrisk diagnose. Kategorien er derfor satt inn i tabellen under overskriften «Diagnoser i henhold til ICD-101».

Resultater

Av de 181 pasientene som ble innlagt etter observasjonsparagrafen, ble 98 (54 %) vurdert til ikke å fylle kriteriene for tvunget opphold til observasjon ved den lovbestemte spesialistundersøkelsen dagen etter innleggelsen. Over halvparten av tvangsinnleggelsene til observasjon resulterte derved i opphold på frivillig basis eller utskrivning ved første anledning, dvs. i forbindelse med spesialistvurderingen. Ikke vedtatt-gruppen hadde en vesentlig kortere gjennomsnittlig oppholdstid enn vedtatt-gruppen, 12 døgn (SD 15) mot 23 døgn (SD 31) (t = 2,92, df = 114,50, p < 0,005). Hele 43 (44 %) av pasientene i ikke vedtatt-gruppen hadde oppholdstid < 3 døgn, mens dette bare gjaldt 19 (23 %) av pasientene i vedtatt-gruppen (khikvadrat 7,9, df = 1, p < 0,005).

I ikke vedtatt-gruppen var det 51 som var innlagt etter selvmordstrusler, bare 15 var innlagt etter utført selvmordsforsøk eller selvskadende handling. I vedtatt-gruppen var 28 innlagt etter selvmordstrusler, hele 35 var innlagt etter utført selvmordsforsøk eller selvskadende handling (khikvadrat 59,9, df = 2, p < 0,001). Det var små forskjeller mellom gruppene når det gjaldt psykose, rus og vold som innleggelsesgrunn. For 70 pasienter var det angitt mer enn én innleggelsesgrunn. I ikke vedtatt-gruppen hadde 65 (66 %) vært innlagt i psykiatrisk avdeling tidligere mot 35 (42 %) i vedtatt-gruppen (khikvadrat 10,61, df = 1, p < 0,002).

Det var bare mindre forskjeller mellom gruppene når det gjaldt demografiske data. Den største forskjellen gjaldt inntektskilde siste år. I ikke vedtatt-gruppen hadde bare 38 inntekt fra lønnet arbeid, mot 50 i vedtatt-gruppen (khikvadrat 7,45, df = 1, p < 0,005). Omtrent halvparten, 51, i ikke vedtatt-gruppen bodde alene i egen bolig mot 26 i vedtatt-gruppen (khikvadrat 9,6, df = 1, p < 0,002). Det var ikke signifikant kjønnsforskjell mellom gruppene.

Som vist i tabell 2 var det ingen forskjell mellom antall alvorlige sinnslidelser i de to gruppene. Så mange som 27 av dem som ble lagt inn til observasjon og hadde en alvorlig sinnslidelse, ble vurdert til ikke å fylle kravene for tvunget opphold dagen etter innleggelsen. Overraskende fant vi at den største diagnoseforskjellen mellom gruppene var en ikke-signifikant større andel av nevrosediagnoser i vedtatt-gruppen enn i ikke vedtatt-gruppen.

Diskusjon

Hovedfunnet i dette materialet er at under halvparten av tvangsinnleggelsene til observasjon ble opprettholdt av spesialist i psykiatri dagen etter innleggelsen ved at §  3 ble vedtatt.

Paragrafvedtak ble ikke registrert på landsbasis i 2000. Tall fra 2001 tyder på at antall innleggelser til observasjon som blir opphevet dagen etter, er høyere i Østfold enn på landsbasis. Men siden innhentingen av data på landsbasis bare har vart ett år, bør man avvente å trekke konklusjoner om eventuelle geografiske forskjeller og årsaker til disse (3). Det er imidlertid klart at antall innleggelser til observasjon ikke gir uttrykk for omfanget av observasjonsopphold ved psykiatrisk akuttavdeling i Østfold.

Det store antall innleggelser etter observasjonsparagraf som ikke ble opprettholdt i dette materialet, reiser spørsmålet om observasjonsparagrafen blir brukt unødig eller om pasientenes tilstand fra innleggelsestidspunkt til vedtakstidspunkt kan være vesentlig endret.

Det er en utbredt erfaring at observasjonsparagrafen brukes for å markere at det er indikasjon for akuttinnleggelse (2, 8 – 10). Vi kan ikke se bort fra at presset på psykiatriske akuttavdelinger fører til at frivillige innleggelser kan vurderes som mindre nødvendige, noe som gir tvangsinnleggelser prioritet, til tross for at det i loven ikke gjøres en slik distinksjon (11). Dersom dette er medvirkende til høyt bruk av observasjonsparagraf, vil det si at oppmerksomheten må rettes både mot primærhelsetjenestens bruk av paragrafen, akuttavdelingenes håndtering av øyeblikkelig hjelp-plikten og samarbeidet og kommunikasjonen mellom disse to tjenestenivåene.

Ved akutte kriser kan situasjonen være så ustabil at en innleggelse etter observasjonsparagraf er relevant selv om pasientens tilstand ikke kvalifiserer for vedtak dagen etter. I gruppen som ikke fikk paragrafen opprettholdt, ble mer enn halvparten innlagt etter å ha gitt uttrykk for selvmordstanker eller selvmordsplaner. Ved vurdering av selvmordsfare utenfor institusjon, særlig av ukjent lege, vil pasientens tilstand og situasjonen kunne oppleves som ustabil, og innleggende lege vil ha behov for å legge inn pasienten for å få situasjonen avklart. Bruken av observasjonsparagraf vil kunne understreke nødvendigheten av innleggelsen og muliggjør en tilbakeholdelse av en ustabil pasient etter innleggelsen. Etter en natt i psykiatrisk akuttavdeling kan situasjonen fortone seg annerledes både for pasient og spesialist, noe som medfører at vedtak ikke er nødvendig, enten fordi pasient og avdeling blir enig om et frivillig opphold eller fordi man ikke finner grunnlag for videre innleggelse.

Gjennomsnittlig oppholdstid for dem som ikke fikk paragrafen opprettholdt var svært kort, og 44 % var utskrevet i løpet av tre døgn. Dersom observasjonsparagrafen brukes av primærhelsetjenesten for å få innlagt pasienter som man ellers er redd for ikke vil bli mottatt, synes dette kun å fungere som en kriseløsning, idet pasientene i stor grad blir utskrevet i løpet av få dager. Dersom primærhelsetjenesten ønsker å sikre et lengre opphold for utredning, avklaring og behandling, ser dette ut til å forutsette en felles forståelse med avdelingen om nødvendigheten av paragrafbruk, eller en felles forståelse med pasient og avdeling om at et frivillig opphold er indisert.

Det var ingen forskjell i forekomsten av alvorlige sinnslidelser i de to gruppene. Diagnostisk var den største forskjellen mellom gruppene en ikke-signifikant høyere andel av nevrosediagnoser i gruppen som fikk paragrafen opprettholdt. Vedtak skal gjøres dersom spesialisten mener det foreligger mistanke om behandlingstrengende alvorlig psykisk lidelse. Funnet kan tyde på at vedtak eller ikke vedtak av observasjonsparagrafen etter innleggelse gjøres på grunnlag av en helhetsvurdering av pasientens tilstand og funksjonsnivå. Man må anta at vurdering av selvmordsfare i stor grad vil innvirke på avgjørelsen, noe som gjenspeiles i materialet ved at hele 42 % i gruppen som fikk paragrafen opprettholdt var lagt inn etter selvmordsforsøk eller selvskadende handling. Det er imidlertid en vurderingssak hvorvidt alvorlige selvmordstrusler nødvendigvis medfører mistanke om alvorlig sinnslidelse og derved kvalifiserer for innleggelse eller opphold for tvungen observasjon. I Legevakthåndboken av 1997 (12) hevdes det at «selvmordsforsøk eller selvmordsfare vil nesten alltid forsvare innleggelse etter paragraf 3». Et motstridende synspunkt presenteres i boken Norsk helserett (13). Forfatteren hevder at tvangstiltak overfor suicidale pasienter som ikke er psykotiske, ikke faller under lov om psykisk helsevern og må, hvis nødvendig, vurderes etter nødrettsregelen i straffeloven. Disse to synspunktene synliggjør vel at tolking av lovverket og dermed utøvelse av praksis varierer, og synspunktene vil kunne være preget både av livssyn, profesjon og arbeidssituasjon.

Det var en noe større andel rusrelaterte lidelser i gruppen som ikke fikk paragrafen vedtatt, 22 % mot 15 %. I den grad demografiske data beskriver forskjeller i de to gruppene, tyder funnet på at det var flere som ikke fikk paragrafen vedtatt som var ute av arbeidslivet og som bodde alene. Det er tidligere funnet at demografiske data kan ha innvirkning på vurdering av tvangsbruk, selv om konklusjonene på hvordan det influerer ikke er entydige (6). Rusproblematikk og problemer av sosial art kan gi kriser som fører til innleggelser i psykiatrisk avdeling uten at det foreligger klar psykisk lidelse. Resultatene tyder på at det var en overvekt av denne type problematikk i gruppen som ikke fikk paragrafen vedtatt. Sannsynligvis var det i denne gruppen personer med sammensatte problemer som trengte hjelp. Imidlertid ble det ikke vurdert å foreligge en psykisk lidelse som kvalifiserte for vedtak av observasjonsparagraf, ei heller et problemkompleks som gjorde et frivillig opphold i en psykiatrisk akuttavdeling til et adekvat tilbud. Det ville vært av interesse å klargjøre hvorvidt pasientene selv bestemte seg for å reise eller om avdelingen bestemte utskrivningen. Det ville også være av interesse å finne ut om vi ville fått en reduksjon av antall pasienter med rus som innleggelsesgrunn dersom det hadde vært alternative tilbud tilgjengelig på kveldstid og om natten, f.eks. akutt rusmottak.

Konklusjon

I vårt materiale gir antall tvangsinnleggelser til observasjon et lite representativt uttrykk for antall tvangsopphold til observasjon. Når data om tvang og tiltak for å redusere tvang innen psykisk helsevern blir brukt i den offentlige debatt, er det viktig at data som brukes er kvalitetssikret og valide i forhold til det man diskuterer. Innleggelsesparagraf ser ut til å bli valgt ut fra vurdering av pasientens atferd og omsorgsbehov, så vel som ut fra vurdering av pasientens psykiske lidelse uttrykt ved diagnose. For en del pasienter kan atferden endre seg vesentlig i løpet av et døgn og derved endre grunnlaget for paragrafvurderingen. Men forskjellen mellom antall tvangsinnleggelser til observasjon og antall vedtak har sannsynligvis flere årsaker. Den kan ikke minst være et uttrykk for at primærhelsetjenesten og den psykiatriske spesialisthelsetjenesten har forskjellig vurdering av hvilke pasienter som bør ha plass i en psykiatrisk akuttavdeling. Det gjenstår å se om funnene fra Østfold gjenspeiler tilstanden på landsbasis.