Får psykiatriske pasienter behandling på riktig omsorgsnivå?

Materiale og metode

Studien omfatter (navn fra før 2002):

Metoden var sentrert rundt å oppnå konsensus om på hvilket nivå i behandlings- og omsorgskjeden hver pasient på tverrsnittstidspunktet hørte hjemme. Vi kalte dette et ideelt (men realistisk) nivå, et begrep som også er brukt i andres tilnærming (6). Det betyr et nivå som eksisterer i systemet i dag, men som av forskjellige grunner ikke alltid er tilgjengelig for alle. Konsensus skulle oppnås ved en metode som er kalt enighet mellom eksperter (consensus among experts) (7 – 9). Dette ble oppnådd ved et møte mellom en intern og en ekstern ekspertgruppe. Den interne bestod av alle medarbeidere i en post som kjente pasienten godt, og den eksterne av to til tre meget erfarne allmenn- og institusjonspsykiatere (forfatterne).

For å gjøre bedømmelsesgrunnlaget best mulig skåret de mest egnede i den interne ekspertgruppen hver pasient ved en rekke instrumenter som gav detaljerte data om symptomer, funksjonsevne, pleietyngde, medikasjon og sosiale forhold; PANSS (The Positive and Negative Syndrome Scale) (10), GAF (Global Assessment of Functioning) (10), HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) (11), Rush pleietyngdemålingsinstrument (12), NOSIE (The Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation) (10). I tillegg fikk hver pasient skåret en ferdighetsprofil og sitt sosiale nettverk ved to egenkonstruerte instrumenter. Den eksterne ekspertgruppen møtte ved avdelingene og leste nøye gjennom alle journaler.

Møte 1 mellom intern og ekstern gruppe, der konsensus skulle oppnås, fant sted postvis innen tre uker etter tverrsnittsdato og når alle skjemaer var utfylt. Her skulle hver pasient plasseres i en nivåliste konstruert av forfatterne. Denne omfatter alle typer nivåer, i og utenfor psykiatrisk sengeinstitusjon innen det psykiske helsevern, men også i andre særomsorger og i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det gjaldt altså å bestemme det ideelle, men realistiske behandlingsnivå. Dette skulle også anslås for tre tidspunkter: selve tverrsnittsdatoen, for relativt nær fremtid (for eksempel etter ca. tre måneder) og langsiktig, etter ca. fem år.

Møte 2 mellom ekspertgruppene fant sted noen uker senere. Den eksterne gruppen presenterte resultatene i oversiktlige tabeller. Videre ble det gitt gjensidige tilbakemeldinger om nytten ved samarbeidet, behandlingsopplegg og prognose i forhold til skåringene. Endring av konsensus om ideelt nivå ble ikke gjort.

Begrepene intermediærpost og subakuttpost er beslektet. I rapporten etter pasientregistreringen i norsk psykisk helsevern 1999 (6) brukes også begrepet korttidsavdeling, tilsynelatende i stedet for subakuttpost. Vi har slått sammen disse tre begreper av «midt imellom» for tid og for alvorlighet. Vi bruker derfor betegnelsen intermediær for alle.

Resultater

Konsensus mellom ekspertgruppene ble som regel enkelt oppnådd. I ca. 5 % av tilfellene kom man frem til enighet/kompromiss etter omfattende diskusjon.

Den eksterne ekspertgruppen bedømte den generelle kvalitet på behandlingen i postene som god og til dels svært god. Det var helhet og bredde i tilnærmingen til miljøterapi, individualterapi, medikamentell behandling og rehabilitering. Legene var godt orientert om medikamentenes virkninger og bivirkninger. Journalene var oversiktlige og oppdaterte, og mange av medarbeiderne kunne mye om sine pasienter.

Tabell 1 viser forholdet mellom faktisk plassering og ideelt nivå i akuttpostene. Lier hadde altså 62 % feilplasserte etter denne definisjonen, mens begge de to andre sykehusene hadde langt færre: 22 %.

Tabell 2 viser ideell plassering for de pasienter som var innlagt i intermediærposter i de to avdelinger som har det. Feilplasseringsprosenten på Lier er langt mindre enn i akuttpostene, mens på Vinderen Diakonhjemmet er den nokså lik.

Både i tabell 1 og 2 er unge nysyke psykotiske pasienter oppført. På Lier registrerte vi ikke bare slike pasienter blant de 54 i akutt- og intermediærpostene, men i tillegg i andre poster med til sammen 74 pasienter. Ved Lier totalt ble 16 (12 %) funnet å ha behov for spesialenhet for slike pasienter. I postene på Lovisenberg og Vinderen Diakonhjemmet, med til sammen 51 pasienter, ble tre (6 %) funnet å ha samme behov umiddelbart, og ytterligere to (4 %) i nær fremtid.

Tabell 3 viser anslag av behovet for langtidsbehandling og omsorg for pasientene innlagt i akuttpostene. Over 80 % av disse syntes å ha behov for poliklinisk oppfølging i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste i lang tid fremover.

Vel 30 % i akuttpostene samlet kunne trenge døgnkontinuerlig støtte, i eller utenfor psykiatrien, dels sammen med poliklinisk behandling.

Diskusjon

Som nevnt er hovedmetoden det som er kalt enighet mellom eksperter. Ekspertgrupper er brukt over et vidt felt i medisinen, til å konstruere diagnosesystemer og til å definere kunnskapsbasert medisin og fagenes status. I psykiatrien er metoden eksempelvis brukt for vurdering i akuttmottak (7) og til bestemmelse av voldsrisiko og farlighet i psykiatri og fengselsvesen (8, 9).

Bruken av mange og varierte kartleggingsinstrumenter for hver pasient gjør at vi samlet sett oppfatter vår undersøkelse som et nyttig supplement til den nasjonale pasientregistreringen i 1999 (6). Denne var en spørreundersøkelse uten mulighet for gjensidig drøfting av registreringene.

Som i denne har vi sammenliknet faktisk og ideell plassering for de innlagte pasientene. Styrken i vår metode er det nære, intensive og interaktive elementet. Svakheten er at 179 pasienter i tre avdelinger er et lavt tall å generalisere ut fra.

Ett hovedpunkt i våre funn er akuttpostenes pasientbelegg, der vi har funnet stor forskjell på faktisk og ideelt nivå. I uttalt grad gjaldt dette Lier med 62 % feilplasserte etter denne definisjonen.

Lier opplevde også overbelegg og «svingdørsbehandling» i sine innsnevrede akuttposter med mange pasienter som langtidspostene ikke maktet å ta i mot. Lovisenberg og Vinderen Diakonhjemmet hadde klart bedre forhold på denne måten med «bare» 22 % feilplasserte i akuttpostene.

I den nasjonale pasientregistreringen (6) finner vi en feilplasseringsprosent i akuttposter på 53, altså mye nærmere forholdene ved Lier enn ved de to Oslo-avdelingene. Det er for øvrig verdt å merke seg at Lovisenberg, som dekker sentrale bydeler, har tre ganger så mange akuttpostsenger på samme innbyggertall som Vinderen Diakonhjemmet. Dette har trolig sammenheng med en påvist lavere prevalens av psykiske forstyrrelser i Oslos perifere vestkant enn i sentrale bydeler (13).

Forholdene i intermediærpostene er skissert i tabell 2, og her finner vi en feilplassering på 27 – 29 %. Dette samsvarer med angivelse av en firedel feilplasserte pasienter både i intermediær- og korttidsposter i nasjonal undersøkelse (6).

Verken denne eller vår undersøkelse har altså registrert det behov som eksisterer i samfunnet for innleggelse og behandling i intermediæravdeling. Stortingsmelding nr. 25 (1996 – 97) (14) refererer en spørreundersøkelse til et representativt utvalg av landets primærleger i 1996. Her ble antall pasienter som trengte plass, men som ikke ble søkt innlagt på grunn av forventet avslag, estimert til 200 på landsbasis. Etter vår egen inngående erfaring er det et stort behov for frivillig innleggelse av pasienter i intermediærpost som ikke kan imøtekommes.

En del av disse pasientene blir etter hvert så dårlige at de må innlegges i akuttpost, og da ofte ved tvangsparagraf. På den annen side viser våre funn i tabell 2 at intermediærpostene kan holde for lenge på enkelte pasienter før utskrivning hjem, siden ideelt nivå ble vurdert til å være hjemme for en del pasienter.

I senere år er det internasjonalt lagt stor vekt på tidlig intervensjon og omfattende behandling av unge nysyke psykotiske pasienter (15). Ved Lier var behovet for dette tydelig. Der er det nå opprettet en egen enhet for slik utredning og behandling under ledelse av overlege med forskningsbakgrunn og kompetanse i feltet.

Tabell 3 viser at akuttpasienter etter nøye konsensus ble funnet å ha stort behov for langtidsbehandling og omsorg i fremtiden. Dette leder inn i utenlandsk og norsk diskusjon om samfunnets evne til å etablere tilstrekkelige psykiatriske behandlingstilbud og hvilke behandlingsnivåer som er riktige (1 – 6, 14, 16).

Uenighet om nedbyggingen av døgninstitusjoner er nevnt i disse. Nedbyggingen medfører store utfordringer, der ikke minst presset på akuttposter har vært smertefullt for disse selv og samfunnet for øvrig. Vi ser farer i en eventuell reduksjon i antall akuttsenger fra dagens nivå. Et samfunn som vårt må alltid ha en fleksibel kapasitet for akuttinnleggelse. En viss utvidelse av døgnkapasitet synes i ferd med å komme. Dette er i tråd med den ovennevnte stortingsmeldingen (14) og Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 – 2006 (16).

Innenfor sykehusrammen legges det opp til 160 nye plasser, men det er kun for personer som fra 2002 kan dømmes til psykiatrisk behandling. Den øvrige vekst i døgnplasser, 1 185, skal legges til de distriktspsykiatriske sentre. Det er viktig at de nye enhetene ikke blir et «lettpleienivå» som fortrenger tilstrekkelig bevilgning til døgnplasser for pasienter for alvorlig syke til å være der. Enhetene kan i heldig fall fjerne mye av det behovet for flere intermediær-, langtids- og nysykplasser som vår undersøkelse viser er til stede. Det er ikke sikkert at dette vil skje automatisk. Følgene av opptrappingsplanen (16) må følges nøye og kritisk fremover.