Frafall fra behandling og tilbakefall etter utskrivning er relativt vanlig når det gjelder heroinavhengige. Opioidantagonister «blokkerer» reseptorene slik at tilførsel av en agonist som heroin vil være uten effekt. Dette kan styrke en beslutning om å avstå fra bruk og gjøre at eventuelle tilbakefall får færre konsekvenser. Revia tabletter med 50 mg naltrekson er nå registrert i Norge.
Naltrekson er en opioidantagonist som ble beskrevet allerede i 1988 (1). En ajourført oversikt er nylig utarbeidet (2). Det er først og fremst for ressurssterke og motiverte individer at midlet har dokumentert nytteverdi. Naltrekson er utilstrekkelig utforsket som hjelpemiddel i aktiv psykososial terapi i og utenfor institusjon.
I 1997 ble det startet et prosjekt som tok sikte på å belyse om man kan bruke naltrekson til å øke behandlingseffekten innen et behandlingstiltak for yngre stoffmisbrukere, Tyrilihaugen. Dersom naltrekson kan øke effekten av slike tilbud, vil dette ha betydning for å styrke alternativene til legemiddelassistert rehabilitering, som vanligvis er en livslang agonistbehandling (3).
Materiale og metode
Tyrilihaugen er en del av Tyrilistiftelsen (4), og spesielt opprettet for elever med stadige tilbakefall. Voksengruppe og elevgruppe deler hushold, og det er fellesaktiviteter og intensive og tilbakevendende gruppediskusjoner.
Prosjektet ble lagt opp som en åpen klinisk studie med inntil 20 elever. Rekrutteringen til studien ble gjort etter informasjon i åpen gruppe, med frivillig deltakelse og undertegning av protokoll.
Metodisk ble det valgt å belyse utviklingen i kollektivet med modifiserte fokusgrupper (5) ved oppstart, midtveis og ved avslutningen av prosjektet. Behandlere og elever ble samlet til fellesmøter, som hver gang begynte med en orientering, første gang om medikamentet, andre gang om status for utviklingen og siste gang om situasjonen ved prosjektavslutningen. Det ble lagt vekt på at alle skulle komme frem med meninger, forhåpninger og reaksjoner. Gruppeleder kom med en oppsummering, som så igjen ble diskutert, med avklaring av enighet og uenighet.
Data om rusmiddelbruk og demografiske forhold ble registrert i intervju. Deltakernes psykiske og fysiske helse ble vurdert ved klinisk undersøkelse og laboratorieprøver. Psykiske vansker ble bedømt med SCL 25 (6). Bivirkninger ble registrert daglig første uke, deretter ukentlig. Psykiske bivirkninger ble målt ved en «humør-og-trivsels-skala» tilpasset for prosjektet. Respondentene krysset av på en skala fra 1 (ikke noe) til 7 (svært mye) i forhold til ulike følelser. Fire spørsmål målte grad av ruslengsel, lyst til å avbryte, lengsel etter rusmiljøer og rusfantasier på samme type skala. Disse skalaene ble utfylt ukentlig. Ved behandlingsavbrudd skulle årsaken oppgis. Ved avsluttet behandling skulle elev og behandler uavhengig av hverandre bedømme grad av nytte på en skala med trinnene negativ virkning, ingen virkning, noe, mye eller avgjørende positiv virkning. Det ble gjort en enkel etterundersøkelse basert på behandlernes kontakt med elevene per mai 2002. Dette gir en oppfølgingstid på nesten fire år.
Naltrekson (50 mg) var en gave fra Meda A/S. For øvrig ble prosjektet gjennomført uten noen form for finansiell støtte.
Resultater
16 elever påbegynte behandlingen tidsnok til å bli inkludert i studien. Tabell 1 gir en oversikt. Vi ser at elevene er såkalt tunge misbrukere som har startet misbruket i lav alder og deretter har fått en skjev sosial utvikling uten innpass på arbeidsmarkedet. Alle var ved inntaket inne i omfattende rusbruk og opioidavhengighet. Gruppen hadde betydelige psykiske vansker. SCL 25 viste en gjennomsnittskåre på 1,77, et nivå som tilsvarer gjennomsnittet i en psykiatrisk poliklinikk (7).
|
Tabell 1 Oversikt over sentrale karakteristika ved forsøksgruppen, fordelt på kvinner og menn. N = 16
|
|
Menn (n = 5)
|
Kvinner (n = 11)
|
|
Gjennomsnittsalder (år)
|
26 (22 – 30)
|
28 (22 – 35)
|
|
Gjennomsnittsalder ved første arrestasjon (år)
|
16 (14 – 20)
|
17 (14 – 22)
|
|
Gjennomsnittsalder ved første dom (år)
|
17 (15 – 20)
|
18 (16 – 23)
|
|
Antall som har vært i ansettelsesforhold (arbeid) noen gang
|
0
|
3
|
|
Antall som har hatt tilfeldige småjobber noen gang
|
2
|
5
|
|
Antall som har prostituert seg noen gang
|
1
|
6
|
|
Antall som hadde hovedinntekt fra prostitusjon eller kriminalitet ved inntak
|
3
|
7
|
|
Antall som har brukt heroin regelmessig i mer enn 7 år
|
3
|
5
|
Bivirkningene var få, lite betydningsfulle og i hovedsak bemerket fra dag 2 til dag 5. Det mest fremtredende var muskelubehag, med behov for å strekke ut. Moderat hodepine og noe kvalme var også nokså vanlig. To ble dårlige, med generell sykdomsfølelse. Den ene viste seg å ha et pågående misbruk av Paralgin Forte. Den andre fikk antakelig en infeksjonssykdom. En ble dårlig i tredje uke. Vedkommende fikk en forverring av anorexia nervosa. Det er lite trolig at dette hadde noen sammenheng med naltreksonbehandlingen. Legeundersøkelsene gav ingen holdepunkter for alvorlige bivirkninger. Det var ingen stigning av levertransaminaser. Stemningsleie, følelser og ruslengsel var uendret eller svakt bedret, bedømt med selvrapporteringskala. Gjennomsnittsskåring før behandlingen, etter en uke og etter to uker pekte i retning av mer positive følelseskvaliteter og uendret eller minsket rustrang.
Gjennomføring og behandlingseffekt
Bare fire elever gjennomførte behandlingen i seks måneder som planlagt. Gjennomsnittstiden i behandling var på vel tre måneder, noe lengre for kvinner og noe kortere for menn, med variasjon fra vel en uke til seks måneder. Tre ruset seg med alkohol, avbrøt oppholdet og begynte deretter med heroin igjen. To avbrøt med henvisning til virkningene av naltrekson. To avbrøt oppholdet av andre grunner og sluttet med naltrekson ved utskrivningn. Tre følte seg sterke nok til å klare seg uten. Eleven med spiseforstyrrelser avbrøt på grunn av psykiske vansker.
De subjektive oppfatningene av nytteverdi blant elever og behandlere gikk klart i positiv retning, men ingen mente at medikamentet hadde avgjørende effekt. En elev gav uttrykk for en negativ vurdering. 11 elever bedømte medikamentbruken som fra noe til mye nyttig. Behandlerne hadde samme vurdering for ti elever. Flere av elevene nevnte spontant at de hadde fått mindre lyst på og derfor redusert bruken av både alkohol og nikotin.
Virkningene i kollektivet
Gruppesamtalene peker mot en interessant utvikling i kollektivet. På det første møtet var det usikkerhet i behandlergruppen og sterk forventning blant elevene. Noen var sterkt imot av prinsipielle grunner. Det andre møtet viste differensiering. Voksengruppen var blitt klart positiv. Det ble pekt på at elevene hadde hatt lange edru perioder og hadde gjennomført permisjoner uten sprekk. Elevgruppen var delt. De fleste verdsatte støtte til å gjennomføre egne mål og mer stabil holdning til rus. Omtrent en tredel beskrev medikamentbruken som en ytre kontroll som hindret vekst av egne krefter. Det var en viss grad av konflikt blant elevene. De negative ble beskyldt for å ønske seg mulighet til fortsatt rusing. De positive ble anklaget for å være for svake til å stå på egne bein. Det var likevel enighet om at noen av elevene hadde hatt nytte av naltreksonbruken og at den ikke forstyrret det psykososiale miljøet.
Det tredje møtet viste en nøktern positiv innstilling. Voksengruppen mente at medikamentet gav bedret mulighet til avklaring av holdninger, til å gjennomføre permisjoner utenfor kollektivet uten sprekk og til å oppleve mestring. Det kunne dessuten avsløre skjult motstand og understøtte psykososialt samspill.
Elevene hadde liknende meninger, men påpekte dessuten at bruk i et relativt beskyttet intitusjonsmiljø ikke var så viktig som bruk etter en hjemreise. Reaksjonene og meningene er nærmere beskrevet i en tidligere artikkel (8).
Status etter fire år
I mai 2002 hadde voksengruppen ved Tyrili fortsatt regelmessig kontakt med fire av de 16 elevene. Det var sporadisk kontakt med ni, nesten ingen kontakt med tre. Behandlerne hadde likevel god nok kjennskap til å bedømme situasjonen for alle uten én. Tabell 2 gir en oversikt. Det fremgår av tabellen at noe under halvdelen hadde en fullt ut tilfredsstillende situasjon. Tyrilistiftelsen hadde da etablert et eget metadonprosjekt. Fire av elevene var med i dette. Av disse var det tre som ikke brukte rusmidler og som var vellykket rehabilitert. Den siste var i mellomgruppen.
|
Tabell 2 Situasjonen etter fire år bedømt ved behandlernes kjennskap til og kontakt med elevene. N = 16
|
|
Status
|
Rusbruk
|
Rehabiliteringsgrad
|
|
God
|
6¹
|
6³
|
|
Bedret
|
2²
|
3⁴
|
|
Dårlig
|
7
|
6
|
|
Ukjent
|
1
|
1
|
|
[i]
|
Diskusjon
Studien tar sikte på å belyse om naltrekson kan være et hjelpemiddel innen aktiv psykososial behandling, og spesielt om dette øker muligheten til å behandle dem som ikke klarer å holde seg borte fra opioider til tross for gjentatte behandlingsforsøk. Gruppedrøftingen viser at behandlergruppen gikk fra skepsis til positiv holdning, mens elevgruppen gikk fra overdrevne forventninger til en positiv, men nøktern holdning. Legemidler som naltrekson kan åpenbart integreres i institusjoner uten medisinsk forankring. Gruppedrøftingene peker også mot at naltrekson oppleves som et reelt, men ikke avgjørende virkemiddel.
Bivirkningene er moderate og tidsbegrensede, slik det er vanlig å finne (2, 3). Det ble ikke observert noen økning av psykiske vansker, på tross av at vurderingen med SCL 25 angav symptombelastning som i en psykiatrisk poliklinikk. Selvrapporteringen antydet tvert imot at majoriteten fikk en bedre følelsesmessig situasjon, bedømt ved virkningen de første to ukene. Ingen fikk betydningsfulle somatiske eller psykiske komplikasjoner. Det er altså få motforestillinger mot å bruke naltrekson innen tiltak preget av psykososialt dominert tenkning.
Spørsmålet om nytteverdi er vanskeligere å besvare. Elevene var ved inntaket en gruppe som hadde klart seg dårligere enn andre Tyrili-elever. Ifølge en større etterundersøkelse var bare tre av ti i en situasjon med rusbruk, kriminalitet og/eller prostitusjon fem år etter behandling ved Tyrili (9). Behandlingsgruppen var ved oppstart de som hadde klart seg dårligst til tross for flere inntak. Ved etterundersøkelsen var resultatene som gjennomsnittet blant Tyrili-elevene (9).
Muligheten til å trekke konklusjoner er likevel begrenset, siden det dreier seg om en åpen klinisk studie. Inntrykket er at naltrekson gjør det lettere å oppnå avgrensede målsettinger på kort sikt. Elever som aldri har mestret dette før, kan f.eks. gjennomføre permisjoner uten rusing og kortere og lengre perioder i behandling uten tilbakefall. Behandlerne mener at de har fått et virkemiddel som kan avsløre skjult misbruk og gi bevisstgjøring av motiver. Behandlere og elever bedømmer dette som verdifullt, men ingen ser det som avgjørende. Disse virkningene ville være viktigst i tiden etter institusjonsbehandling og i poliklinisk langtidsbehandling. Andre studier har vist at slik bruksform gir tendens til selvseponering.
Nytteverdien av naltrekson for prognosen på lengre sikt er uklar. Elevgruppen har i gjennomsnitt endret seg fra å være en negativ seleksjon med stadige tilbakefall til å bli en gjennomsnittlig gruppe i forhold til utvikling. En del av årsaken til dette er imidlertid at behandlerne har tatt i bruk agonistbehandling (metadon), men det er også grunn til å mene at noen av elevene har fått en svært viktig hjelp av antagonisten. En av elevene skrev et brev som er uttrykksfullt:
«Før jeg begynte på «naltrekson, var jeg veldig fortvila. Hadde sprekker ofte, på heroin og alkohol, og det gikk aldri mer enn to måneder mellom hver gang. Begynte med Naltrex like før jul i 1997, og etter det har jeg faktisk ikke rust meg på heroin. Naltrex er nok ikke et vidundermiddel, men for meg var det et gjennombrudd. Det hjalp meg til å tenke gjennom ting, og til å utvikle en sterkere positiv vilje. Naltrex tar for mitt vedkommende piffen fra alkoholrusen, men at jeg har vært edru i over et halvt år, er det andre grunner til.»
Konklusjon
Naltrekson er et virkemiddel som kan være nyttig for å understøtte annen behandling av opioidavhengige. Bruken øker muligheten for å gjennomføre avgrensede målsettinger og oppnå ny læring. Farene og vanskene ved bruken er lite betydningsfulle. Langtidsnytten er uklar, men erfaringene peker i retning av at tiltak for opioidavhengige rusbrukere bør utvikle kompetanse for bruk av både agonister og antagonister i behandlingen.
Fakta
Naltrekson er en opioidantagonist som forhindrer effekt av heroinbruk. Midlet har få og lite betydningsfulle bivirkninger
Legemidlet kan brukes for å styrke behandlingen i kollektiver og andre psykososiale tiltak for unge stoffmisbrukere
Den kortsiktige nytteverdien er udiskutabel – moderat langsiktig nytte er sannsynlig
Et fullverdig behandlingstilbud til opioidavhengige bør omfatte både agonister og antagonister
