Normalt blodplatetall i svangerskapet er 250 – 290 · 10⁹/l (1) og blodplatetall under 150 · 10⁹/l kan defineres som trombocytopeni (2). Trombocytopeni i svangerskapet er ofte uten klinisk betydning, men kan være et viktig funn ved utvikling av alvorlige svangerskapsrelaterte tilstander, et bifunn ved tilstander som ikke er relatert til svangerskapet eller et ledsagerfenomen ved autoimmun sykdom (tab 1, 2).
|
Tabell 1 Årsaker til trombocytopeni hos gravide
|
|
Benign svangerskapstrombocytopeni
|
|
|
Immun trombocytopeni
|
|
|
Svangerskapsrelaterte tilstander
|
|
Preeklampsi, HELLP-syndrom
|
|
Disseminert intravaskulær koagulasjon
|
|
Trombotisk trombocytopenisk purpura
|
|
Hemolytisk uremisk syndrom
|
|
Akutt fettlever
|
|
|
Ikke-svangerskapsrelaterte tilstander
|
|
Infeksjoner
|
|
Folatmangel
|
|
Leukemi
|
|
Medfødt (von Willebrands sykdom, May-Hegglins anomali)
|
|
Medikamentindusert (cytostatika, heparin)
|
|
|
Samtidig autoimmun sykdom
|
|
Systemisk lupus erythematosus
|
|
Antifosfolipid syndrom
|
|
Sjögrens syndrom
|
|
|
Pseudotrombocytopeni (generelt artefakt)
|
|
EDTA som antikoagulant
|
|
Tabell 2 Aktuelle trombocyttgrenser hos gravide
|
|
Tilstand i svangerskap
|
Blodplatetall (10⁹/l)
|
|
Trombocytopeni
|
< 150
|
|
Benign trombocytopeni
|
70 – 150
|
|
HELLP
|
|
|
Klasse I
|
< 50
|
|
Klasse II
|
50 – 100
|
|
Klasse III
|
100 – 150
|
Benign svangerskapstrombocytopeni
Det er vanlig at blodplatetallet synker i løpet av svangerskapet. Benign svangerskapstrombocytopeni kan defineres som blodplatetall på 70 – 150 · 10⁹/l uten klinisk sykdom. Tilstanden forekommer nesten bare i tredje trimester og da hos 5 – 12 % av alle gravide (1, 3 – 7). Benign svangerskapstrombocytopeni skyldes trolig fysiologisk hemodilusjon hos gravide og/eller forbruk av blodplater (2, 4, 8). Fibrinavleiring i placenta hos friske gravide og forbruk av blodplater kan være uttrykk for lavgradig, fysiologisk, intravaskulær koagulasjon i den uteroplacentære sirkulasjon (9 – 11). I tre store studier ble det funnet at trombocytopeni forekom hos 6,6 – 11,6 % av alle gravide i siste del av svangerskapet (36 – 37 uker) (3, 12, 13). I den ene studien var det angitt at 81 % av disse hadde benign svangerskapstrombocytopeni, 16 % hadde preeklampsi, og 3 % hadde immun trombocytopeni. Blodplatetallet var normalt hos 90 % av alle tre dager etter fødselen (13).
Ved benign svangerskapstrombocytopeni er andre laboratorieprøver normale. Beinmargen er også normal (6). En frisk kvinne med blodplatetall > 70 · 10⁹/l vil sannsynligvis ikke trenge annen utredning enn klinisk undersøkelse med blodtrykksmåling, urinundersøkelse, leverfunksjonsprøver og blodutstryk.
Immun trombocytopeni
Immun trombocytopeni (ITP), også kalt autoimmun trombocytopeni eller idiopatisk trombocytopeni, forekommer i akutt og kronisk form. Akutt type oppstår helst hos barn. Kronisk type oppstår oftest hos voksne kvinner (11). Hos 90 % av pasientene kan det påvises autoantistoffer av IgG-klasse på overflaten av blodplatene (6, 7). Dette kan føre til nedbrytning av blodplater i det retikuloendoteliale system. Autoantistoffer kan krysse placentabarrieren og skade blodplatene hos fosteret slik at sekundær føtal alloimmun trombocytopeni kan oppstå (14).
Immun trombocytopeni er den vanligste årsaken til trombocytopeni hos gravide i første og andre trimester. Tidligere litteratur angav at tilstanden oppstod i 1 – 2 av 10 000 svangerskap (6), mens nå rapporteres en forekomst på 1 – 2 av 1 000 gravide. Dette utgjør om lag 5 % av alle trombocytopenier i svangerskapet (7, 15). Immun trombocytopeni oppdages ofte tilfeldig hos en ellers frisk gravid. Ved mistanke må andre tilstander utelukkes først (tab 1) (16).
Som regel er medisinering unødvendig. Behandling med kortikosteroider, intravenøs gammaglobulin og anti-D gammaglobulin kan være aktuelt (15). Stigning i blodplatetall pga. kortikosteroidbehandling skjer i løpet av 3 – 7 dager, men slik behandling kan forverre svangerskapsdiabetes, hypertensjon og tap av beinmasse (7, 15). De fleste hevder at det er indikasjon for behandling først når blodplatetallet hos den gravide er under 30 ·10⁹/l (4, 6, 7) da det er ønskelig at blodplatetallet hos mor holdes over 30 · 10⁹/l gjennom svangerskapet (over 50 · 10⁹/l nær termin) for å redusere risikoen for alvorlig blødning (15). Splenektomi er sjelden nødvendig i svangerskapet (2, 15). Kun ved klinisk blødning er blodplatetransfusjon aktuelt.
Pasientene bør unngå preparater som acetylsalisylsyre og ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter (NSAID) (2). Invasive diagnostiske prosedyrer for å kartlegge fosterets status medfører alltid risiko for fosterdød. Da immun trombocytopeni innebærer liten fare for blødning hos mor og foster, er det derfor svært sjelden grunn til å utføre slike prosedyrer (2, 11, 15, 17).
Det er ikke dokumentert hjerneblødning hos foster ved vaginal forløsning hos gravide med slik trombocytopeni og det er ikke vist at keisersnitt reduserer slik risiko (2, 15). Keisersnitt bør derfor bare utføres på rene obstetriske indikasjoner (18 – 20). Regionalanestesi (spinal, epidural) bør ikke brukes ved blodplatetall under 80 – 100 · 10⁹/l pga. fare for intraspinalt eller epiduralt hematom (8).
Sekundær føtal alloimmun trombocytopeni
Normalt er blodplatetallet hos fosteret > 150 · 10⁹/l i andre trimester av svangerskapet. Av 15 932 nyfødte fra 15 471 mødre hadde 19 barn (0,12 %) alvorlig trombocytopeni (< 50 · 10⁹/l) (12). Den viktigste årsaken er alloimmun trombocytopeni sekundært til immun trombocytopeni hos mor (21). Det er angitt at om lag 10 % av nyfødte av mødre med immun trombocytopeni har blodplatetall < 50 · 10⁹/l og 4 % har blodplatetall < 20 · 10⁹/l. Risiko for intrakranial blødning er under 1 % (15).
Etter fødselen bør det tas navlesnorsprøve for å bestemme barnets blodplatetall dersom mor har immun trombocytopeni. En eventuell neonatal trombocytopeni kan ofte forverres de første 2 – 5 dager (16). Dersom blodplatetallet er under 20 · 10⁹/l – 30 · 10⁹/l eller det oppstår tegn til blødning, bør barnet behandles med immunglobuliner, kortikosteroider og eventuelt blodplatetransfusjoner (2, 15, 16).
Svangerskapsrelaterte tilstander
Preeklampsi/HELLP-syndrom
Preeklampsi er karakterisert ved hypertensjon (BT >= 140/90 og proteinuri (>= 300 mg/døgn) med eller uten ødem. Ved preeklampsi forekommer endringer i blodplatemembranen som fører til at blodplatenes levetid forkortes (22). Trombocytopeni kan utvikle seg parallelt eller oppstå før andre symptomer og funn ved preeklampsi (23). Opptil 50 % av gravide med preeklampsi kan utvikle trombocytopeni (24). De fleste har mild til moderat form (blodplatetall > 75 · 10⁹/l), som skyldes økt blodplatedestruksjon (25). Blodplatetallet normaliseres vanligvis i løpet av 2 – 3 dager etter fødselen (25, 26).
HELLP-syndromet (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) med hemolyse, forhøyede leverenzymverdier og lavt blodplatetall oppstår særlig som komplikasjon til alvorlig preeklampsi (7). HELLP-syndrom er en viktig årsak til trombocytopeni hos gravide og klassifiseres på grunnlag av blodplatetallet (27, 28). Det kan forverres raskt og kreve rask forløsning med keisersnitt. Da vil tilstanden vanligvis gå tilbake. I sjeldne tilfeller kan HELLP-syndrom oppstå etter forløsning (29).
Disseminert intravaskulær koagulasjon
Preeklampsi, for tidlig løsning av placenta, retensjon av dødt foster eller fostervannsemboli kan gi disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) som i seg selv kan medføre trombocytopeni. Denne går vanligvis tilbake 1 – 2 døgn etter forløsning, men kan vare i opptil sju dager (8).
Trombotisk trombocytopenisk purpura og hemolytisk uremisk syndrom
Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er en alvorlig tilstand som oppstår i mindre enn én av 25 000 svangerskap. Det kan være vanskelig å skille denne tilstanden og preeklampsi (16, 30). 10 – 25 % av alle tilfeller oppstår i svangerskapet eller etter fødsel (31). Tilstanden er karakterisert ved en «pentade»: hemolytisk anemi, trombocytopeni, nyreaffeksjon, nevrologiske symptomer og feber (32, 33). En firedel har hepatosplenomegali (34). Ved trombotisk trombocytopenisk purpura er det også fragmentering av erytrocytter, retikulocytose, høy konsentrasjon av laktat dehydrogenase (LD) og lav konsentrasjon av haptoglobin i serum (35).
Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) er en liknende sjelden tilstand som kan opptre etter gastrointestinale infeksjoner med shigatoksinproduserende bakterier, medikamentbruk eller ved graviditeter (6, 36, 37). Å skille mellom preeklampsi, trombotisk trombocytopenisk purpura og hemolytisk uremisk syndrom kan være vanskelig. Syndromet er en raritet i svangerskapet, men utvikles vanligvis et par døgn etter fødselen (6). Pasientene får trombocytopeni, hemolytisk anemi, og akutt nyreskade pga. mikrotromber. Prognosen er relativt god (6). Plasmatransfusjon kan også brukes ved hemolytisk uremisk syndrom, men slik behandling er ikke alltid vellykket (36).
Fettlever
Akutt fettlever er angitt å oppstå i 5 – 10 av 1 000 svangerskap og oppstår helst i tredje trimester. Tilstanden kan skyldes svikt av enzymer som er involvert i mitokondriell fettsyreoksidasjon hos fosteret (7). Kvinnen kan føle seg uvel med kvalme, smerter i epigastriet og øvre høyre kvadrant av abdomen, samt dyspné. Mental status er påvirket og leverprøver viser kolestasemønster. Disseminert intravaskulær koagulasjon forekommer hos 75 %. Hemolyse og trombocytopeni er vanligvis mindre uttalt enn ved HELLP-syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura og hemolytisk uremisk syndrom. Føtal mortalitet er angitt til ca. 15 % og mødremortalitet til under 5 % ved denne tilstanden (7).
Ikke-svangerskapsrelaterte tilstander
Infeksjoner i svangerskapet kan føre til trombocytopeni via immunologiske mekanismer. Dette gjelder Helicobacter pylori, hepatitt C-, HIV-, Epstein-Barr-virus (EBV)-, og cytomegalovirus (CMV)-infeksjoner (7, 25).
Folatmangel hos gravide er relativt vanlig og kan føre til makrocytær anemi (MCV > 95 – 102 fl) og trombocytopeni (38). Uttalt folatmangel med hemolytisk anemi og koagulasjonsforstyrrelser kan gi et sykdomsbilde som til forveksling likner HELLP-syndrom (39).
Trombocytopeni kan være et tidlig funn ved begynnende leukemi. Medfødte tilstander som von Willebrands sykdom og May-Hegglins syndrom kan medføre trombocytopeni. Medikamentrelatert trombocytopeni kan forekomme ved bruk av cytostatika, mitomycin, ciklosporin og heparin. Lavmolekylært heparin gir ikke trombocytopeni. (36).
Samtidig autoimmun sykdom
Systemisk lupus erythematosus (SLE) er karakterisert ved vaskulitt og serositt som kan affisere mange organer. 14 – 26 % av gravide med denne sykdommen utvikler trombocytopeni (6), og sykdommen er også assosiert med trombose og fosterdød (25, 34). Gravide med systemisk lupus erythematosus kan behandles med heparin og eventuelt kortikosteroider (37).
Forekomst av trombose eller komplikasjoner (spontanaborter, premature fødsler eller fosterdød) i tidligere svangerskap og/eller tilstedeværelse av ett eller begge de to antifosfolipidantistoffene antikardiolipin eller lupus antikoagulant er grunnlag for diagnosen antifosfolipidsyndrom (40). Trombocytopeni er ikke nødvendig for å tilfredsstille de diagnostiske kriterier. Antinukleære antistoffer kan også forekomme ved antifosfolipidsyndrom og grensen mot systemisk lupus erythematosus kan være vanskelig å trekke. Gravide med antifosfolipidsyndrom kan behandles med heparin, lavdose acetylsalisylsyre og kortikosteroider. Profylakse med heparin og acetylsalisylsyre synes gunstigere enn acetylsalisylsyre alene, mens en kombinasjon av acetylsalisylsyre og kortikosteroider ikke synes å gi gevinst (22, 41, 42). Gravide med lave titer av antikardiolipin har ikke større risiko for komplikasjoner enn friske gravide og synes ikke å ha nytte av profylaktisk behandling (43).
Sjögrens syndrom kan en sjelden gang innebære trombocytopeni og medfører risiko for lungeemboli hos mor og kongenitt hjerteblokk hos barnet (21, 44, 45).
Pseudotrombocytopeni
For lavt blodplatetall kan skyldes EDTA-indusert blodplateaggregasjon i en blodprøve dersom prøven er tatt med EDTA som antikoagulant. Dette er et artefakt og betegnes pseudotrombocytopeni.
Konklusjon
Hos gravide med trombocytopeni bør det legges vekt på tidligere sykehistorie (immunsykdom, tidligere trombocytopeni hos mor og barn, blødningsforstyrrelser, medikamentbruk, infeksjoner) og klinisk undersøkelse (hypertensjon, icterus, hepatosplenomegali). Det er sjelden grunn til å måle blodplatetallet hos en gravid med mindre målingen har en klar klinisk indikasjon.
Ved trombocytopeni som utvikles raskt, er det behov for et tett samarbeid mellom obstetriker, hematolog, immunolog, anestesiolog og pediater om behandling, valg av forløsningsmetode og tidspunkt for forløsning.
Fakta
Benign trombocytopeni opptrer hos 5 – 12 % i siste trimester
Immun trombocytopeni er vanligste årsak til trombocytopeni i første del av svangerskapet
Preeklampsi og HELLP-syndrom er viktige årsaker til trombocytopeni
Vaginal forløsning anses trygt ved blodplatetall > 50 · 10⁹/l. Regionalanestesi (spinal, epidural) kan brukes ved keisersnitt
