Appendisitt og appendektomi i Norge 1990 – 2001

Materiale og metode

Alle innleggelser og polikliniske konsultasjoner ved norske sykehus blir registrert i Norsk Pasientregister. I registeret finnes informasjon om institusjon, avdeling, hoveddiagnose, bidiagnose(r) og operasjonsprosedyre(r).

Alle registreringer over pasienter innlagt ved norske sykehus i perioden 1990 – 2001 med prosedyrekoder for appendektomi og/eller diagnosekoder for appendisitt ble selektert fra Norsk Pasientregister (e-tab 1). Søket resulterte i 74 695 opphold. Databasen kunne inneholde flere opphold for hver pasient, avhengig av overflytning(er) mellom avdelinger og reinnleggelser. For å oppnå et datasett med pasienten som observasjonsenhet var det nødvendig å indeksere de selekterte oppholdene. Indeksopphold ble definert som første opphold med relevant prosedyrekode. Ved beregning av antall liggedager etter operasjon ble det tatt hensyn til eventuell(e) overflytning(er) mellom avdelinger ved at antallet liggedager ble summert for den sammenhengende perioden. Totalt ble det registrert 67 211 pasienter med 60 754 appendektomier. I analysene er kun hoveddiagnosene benyttet, siden antallet appendektomerte med appendisitt som bidiagnose var lavt (454 pasienter, 0,7 %).

Reinnleggelser for appendektomerte med diagnosen appendisitt ble selektert fra Norsk Pasientregister etter institusjons- og pasientnummer (2000 – 01). Reinnleggelse ble definert som innleggelse innen fire uker etter utskrivning med diagnosene: komplikasjon til tidligere inngrep (T81), peritonitt (K65), smerte i buk og bekken (R10). Søk etter reinnleggelser med lungeemboli (I26), hjerteinfarkt (I21) og hjerneslag (I63, I64), resulterte i bare tre treff og ble derfor utelatt.

Ved søk i databaser over polikliniske konsultasjoner/dagkirurgi for årene 1999 – 2001 fant vi 799 «opphold» med diagnosen appendisitt og åtte dagkirurgiske appendektomier. Disse ble ekskludert fra videre analyser.

Diagnostisk presisjon er definert som prosentvis andel pasienter med appendisitt blant appendektomerte. Perforasjonsratio var andel pasienter med peritonitt eller peritoneal abscess blant appendektomerte med appendisitt. «Laparoskopi» og «laparotomi» ble definert etter gjeldende prosedyrekoder (e-tab 1). Hvis laparotomi- og laparoskopikode var anført på samme dato, ble behandlingen definert som «konvertering». I definisjon av konvertering ble også koden for eksplorativ laparoskopi benyttet (4042 i ICD-9, JAH01 i ICD-10).

Data er analysert for periodene 1991 – 93, 1994 – 96, 1997 – 99 og 2000 – 01, med 1990 som referanseår. Alders- og kjønnsspesifikk insidensrate (per 100 000) av appendektomi og appendisitt er antallet registrerte tilfeller i et kalenderår dividert med antall individer etter alder. Befolkningstall etter fylke og alder er hentet fra Statistisk sentralbyrås årlige tabeller (8). De generelle lands- og fylkesvise insidensrater for appendektomi og appendisitt er aldersjustert ved hjelp av den direkte metode med befolkningen av kvinner og menn bosatt i Norge per 31.12. 1990 som referanse. Livstidsrisiko for appendektomi ble estimert som kumulativ insidens 0 – 69 år for hele tiårsperioden 1992 – 2001. Forskjeller i liggetid ved laparoskopi og laparotomi ble testet ved hjelp av Mann-Whitneys U-test.

For utfallene appendisitt/ikke-appendisitt, appendisitt med perforasjon/appendisitt uten perforasjon, og laparoskopi/laparotomi, ble oddsratio som funksjon av tidsperiode, alder og sykehuskategori estimert ved logistisk regresjon. Modeller som inkluderte hele materialet, gav sterke interaksjoner mellom alder og kjønn, følgelig ble disse analysene gjennomført separat for hvert kjønn.

Alle analyser er gjort ved hjelp av SPSS for Windows (versjon 11.0).

Resultater

Grunndata

60 754 appendektomier ble registrert i perioden, 30 789 hos menn (50,7 %) og 29 967 (49,3 %) hos kvinner. Median alder var 27 år, og 50 % av pasientene var i alderen 10 – 29 år.

Gjennomsnittlig aldersjustert insidensrate for appendektomi var 117 per 100 000 for menn og 116 per 100 000 for kvinner. Aldersspesifikke insidensrater for appendektomi (tab 2) og appendisitt (tab 3) var gjennomgående høyere for menn enn for kvinner. Insidensratene både for appendektomi og appendisitt var høyest for barn og unge voksne 10 – 29 år. Aldersjusterte insidensrater for appendektomi og appendisitt fremgår av figur 1.

Aldersjusterte insidensrater for appendektomi og appendisitt 1990 – 2001

Tabell 2  Aldersspesifikke og aldersjusterte insidensrater, appendektomi 1990 – 2001
	Kvinner						Menn
Alder (år)	1990	1991 – 93	1994 – 96	1997 – 99	2000 – 01		1990	1991 – 93	1994 – 96	1997 – 99	2000 – 01
0 – 9	64	53	48	53	45		64	57	52	54	54
10 – 19	280	262	242	224	232		259	249	242	232	238
20 – 29	202	181	171	171	172		198	185	173	182	185
30 – 39	120	108	107	118	122		114	117	118	127	133
40 – 49	102	89	90	93	85		79	77	81	86	85
50 – 59	72	69	81	88	99		61	65	70	74	78
60 – 69	53	58	61	71	80		67	69	69	72	66
70+	51	50	55	53	55		72	71	69	69	74
Alle aldersgrupper¹	127	116	113	115	117		122	118	116	116	119
[i]

[i] ¹  Aldersjusterte rater (1990-populasjonen som referansebefolkning)

Tabell 3  Aldersspesifikke og aldersjusterte insidensrater, appendisitt 1990 – 2001
	Kvinner						Menn
Alder (år)	1990	1991 – 93	1994 – 96	1997 – 99	2000 – 01		1990	1991 – 93	1994 – 96	1997 – 99	2000 – 01
0 – 9	45	38	37	43	36		49	41	41	41	46
10 – 19	205	196	191	185	195		225	221	220	212	221
20 – 29	129	119	120	131	133		173	162	156	167	175
30 – 39	54	63	71	83	90		96	102	107	114	120
40 – 49	44	43	47	53	53		68	67	71	74	75
50 – 59	36	41	51	59	63		45	52	58	60	60
60 – 69	29	34	40	41	51		49	45	45	47	44
70+	24	26	28	25	27		34	39	39	41	36
Alle aldersgrupper¹	77	75	74	83	86		100	98	99	101	105
[i]

[i] ¹  Aldersjusterte rater (1990-populasjonen referansebefolkning)

Livstidsrisiko (0 – 69 år) for appendektomi ble estimert til 10 % for menn og 8 % for kvinner.

Diskusjon

Vår studie av appendektomi for appendisitt i 12-årsperioden 1990 – 2001 viser en bedring i diagnostisk presisjon samtidig som insidensen av perforasjon har økt. Åpen tilgang er fortsatt dominerende og benyttes ved minst fem av seks appendektomier. Imidlertid er relativ andel av laparoskopisk tilgang nesten blitt fordoblet siden 1998.

Insidens for appendektomi i denne studien (1990 – 2001) er noe lavere enn i eldre registerbaserte studier fra USA (1979 – 84) (9), Sverige (1989 – 93) (2), og Norge (1977 – 78) (10). Vi fant noe høyere insidens for appendektomi enn i en prospektiv undersøkelse basert på journaldata fra Rogaland (108 per 100 000) for perioden 1989 – 1999 (3).

Estimert livstidsrisiko i USA (1979 – 84) for appendektomi var i samsvar med våre resultater for menn (10 %), mens estimatet for kvinner var mye høyere i USA (23 %) (9). Denne forskjellen kan tilskrives lavere terskel for bruk av appendektomi blant kvinner i USA.

Vi har ikke skilt mellom akutt og kronisk appendisitt, noe som har liten betydning siden kronisk appendisitt utgjorde bare 4 % av diagnosene blant appendektomerte pasienter med appendisitt. Kronisk appendisitt var jevnt fordelt mellom kvinner og menn og over studieperioden.

Norsk Pasientregister har ikke informasjon som kan verifisere diagnosen appendisitt. Sammenlikning av kirurgens og patologens histologiske diagnose har vist en overestimering på 6 % (11). Likevel er diagnostisk presisjon i god overensstemmelse med Rogalands-studien (3) og svenske data (2).

Perforasjonsratio økte fra 10 % i 1990 til nesten 20 % i 2000 – 01. Studier hvor histologiske data foreligger, har vist appendisitt med perforasjon hos 12 – 20 % av pasientene (1, 3). Registerdata fra Sverige viste en perforasjonsratio på 20 % i 1987 – 96 (7). Siden Pasientregisteret ikke inneholder opplysninger som kan validere diagnosen, må man være varsom med tolkingen av disse resultatene. Perforasjonsratio økte påfallende for både kvinner og menn fra 1998 til 1999 (data ikke vist). ICD-9-kodeverket ble erstattet med ICD-10 i 1999, og endret praksis for koding kan forklare noe av stigningen i dette kalenderåret.

Vi fant at andel laparoskopisk kirurgi økte fra 7 % til 12 % fra 1998 til 2001. To spørreundersøkelser til norske kirurgiske avdelinger (12) viste liknende økning i laparoskopiske appendektomier fra 7,5 % i 1992 til omtrent 10 % i 1999. I Sverige ble bare 1,2 % av appendektomiene utført laparoskopisk i 1989 – 93 (2), med økning til 7,6 % i 1996 (7).

Andelen laparoskopiske operasjoner var lavere ved regionsykehus enn ved sentralsykehusene, i samsvar med spørreundersøkelsen (5). Data fra Sentralsykehuset i Akershus og Sentralsykehuset i Buskerud var utslagsgivende for at andelen laparoskopi var høyere ved sentralsykehus enn ved regionsykehus. Analyser uten data fra sentralsykehusene i Akershus og Buskerud viste samme andel laparoskopi ved sentralsykehus som ved regionsykehus (ikke vist). Sentralsykehuset i Akershus deltok i 1991 – 95 i en multisenterstudie med bruk av laparoskopi ved appendisitt (13), og fylket hadde i 2000 – 01 vesentlig høyere andel laparoskopisk appendektomi enn øvrige fylker.

Skandinaviske studier har vist at laparoskopisk appendektomi gir lengre operasjonstid, samme liggetid, men kortere rekonvalesens enn ved åpen tilgang (14, 15). En metaanalyse over minst 4 000 pasienter viste raskere rehabilitering, og færre sårinfeksjoner, men flere intraabdominale abscesser ved laparoskopisk tilgang sammenliknet med åpen kirurgi (16).

I denne registerbaserte studien var liggetiden kortere etter laparoskopi enn etter laparotomi, og det var ingen forskjell i andel reinnleggelser. Til tross for dette er laparoskopisk appendektomi i liten grad innført ved norske sykehus.