Implantering og utvikling av et befruktet egg utenfor livmoren er en akutt, potensielt livstruende tilstand som vanligvis krever sykehusinnleggelse. Ekstrauterine svangerskap kan også representere et betydelig medisinsk problem, da tilstanden kan være første tegn på nedsatt fertilitet (1 – 3).
Utviklingen av ekstrauterine svangerskap ved flere norske sykehus er tidligere omhandlet i Tidsskriftet (4 – 6) og internasjonalt (7, 8), og funnene samsvarer med det som er rapportert fra andre nordiske land (9, 10) og vestlige land for øvrig (11, 12). Fra midten av 1970-årene til midten av 1980-årene økte forekomsten av ekstrauterine svangerskap betydelig (11, 13, 14). De siste norske rapportene omfatter perioden 1976 – 93 for Hordaland (8) og 1970 – 93 for Sør-Trøndelag (7). Disse studiene viste økning i insidensen av ekstrauterine svangerskap frem til begynnelsen av 1990-årene. Det siste tiåret har det vært meldt om nedgang i antall tilfeller i Finland (10) og Sverige (15).
I denne studien undersøkes trender for ekstrauterine svangerskap i Sør-Trøndelag frem til 2002, med spesiell vekt på ekstrauterint svangerskap som et mål på nedsatt fertilitet.
Materiale og metode
Studien er basert på journaldata fra Regionsykehuset i Trondheim/St. Olavs Hospital og Orkdal sykehus i perioden 1.1. 1970 til og med 30.6. 2002. Pasienter med utskrivningsdiagnose ekstrauterint svangerskap ble identifisert etter ICD-8-kode 631 (1970 – 77), ICD-9-kode 633 (1978 – 98) og ICD-10-kode O00 (1999 – 2002). Datainnsamlingen startet i 1983, og ble oppdatert med 3 – 5 års mellomrom, siste gang sensommeren 2002. Journalopplysninger som fødselsår, tidligere svangerskap, tidligere utredning/behandling av infertilitet ved sykehus, operasjonsprosedyrer, ultralydfunn og resultat av histologisk undersøkelse ble overført til et standardisert registreringsskjema.
Inkludert er kvinner i alderen 15 – 44 år med trygdeadresse Sør-Trøndelag på tidspunktet for diagnosen. Histologisk bekreftede diagnoser ble inkludert. I situasjoner der vevsmateriale ikke ble innsendt til histologisk undersøkelse, er pasienter som hadde relevant prosedyrekode, makroskopiske funn og/eller ultralydfunn fra livmor/tube forenlig med svangerskap utenfor livmoren inkludert. Undersøkelsen omfattet 1 522 kvinner med 1 765 ekstrauterine svangerskap.
Insidensen av ekstrauterine svangerskap er beregnet i femårsperioder fra 1970 – 74. Den siste perioden (2000 – 30. juni 2002) omfatter to og et halvt år. Alder er kategorisert i gruppene 15 – 24 år, 25 – 34 år og 35 – 44 år. Aldersjustert insidensrate ble beregnet med 1990-befolkningen av kvinner i alderen 15 – 44 år i Norge som referansepopulasjon (direkte metode). Befolkningstall for kvinner i fertil alder (15 – 44 år) i Sør-Trøndelag ble hentet fra Statistisk sentralbyrås årlige tabeller (16).
For å kunne studere ekstrauterint svangerskap som fertilitetsparameter opererer vi med tre insidensmål. Rate A (total rate) er insidens av alle ekstrauterine svangerskap, rate B er insidens av første ekstrauterine svangerskap og rate C er insidens av første ekstrauterine svangerskap for kvinner uten tidligere utredning og/eller behandling for infertilitet. Kumulativ insidens etter alder er beregnet for første ekstrauterine svangerskap for fødselskohortene 1950 – 54, 1955 – 59, 1960 – 64 og 1965 – 69.
Ekstrauterinratio er definert som antall svangerskap utenfor livmoren per 1 000 fødsler etter alder og år, og er aldersjustert ved direkte metode med fødsler blant kvinner i alderen 15 – 44 år i Norge i 1990 som referanse. Fødselstall etter alder og paritet ble tilrettelagt av Medisinsk fødselsregister, Universitetet i Bergen. Paritetsspesifikk ekstrauterinratio ble aldersstandardisert ved direkte metode. Forskjell i kumulativ insidens ble undersøkt som differansen mellom to proporsjoner. Analysene er gjort ved hjelp av SPSS for Windows (versjon 11.0).
Resultater
Gjennomsnittlig årlig antall pasienter behandlet for svangerskap utenfor livmoren i Sør-Trøndelag steg fra 19 i 1970 – 74 til 85 i 1990 – 94. Senere ble det registrert en nedgang til 56 og 37 tilfeller årlig i henholdsvis 1995 – 99 og 2000 – 02. Aldersjustert insidensrate gikk ned med 57 % fra 1990 – 94 til 2000 – 02 (tab 1). Nedgangen var mest markert i de yngste aldersgruppene (15 – 24 år: 62 %, 25 – 34 år: 65 %), den var noe mindre i den eldste aldersgruppen (35 – 44 år: 36 %).
|
Tabell 1 Aldersjustert insidens av ekstrauterint svangerskap i Sør-Trøndelag, 1970 – 2001
|
|
1970 – 74
|
1975 – 79
|
1980 – 84
|
1985 – 89
|
1990 – 94
|
1995 – 99
|
2000 – juli 2002
|
|
Diagnoser (n)
|
97
|
167
|
247
|
376
|
424
|
280
|
92
|
|
Kvinneår (n)
|
226 703
|
236 396
|
263 370
|
275 997
|
275 236
|
270 884
|
135 117
|
|
|
Alder (år)
|
Insidens per 10 000 kvinneår
|
|
15 – 24
|
2,6
|
4,8
|
5,8
|
6,1
|
5,4
|
2,9
|
2,3
|
|
25 – 34
|
7,7
|
11,5
|
16,5
|
28,2
|
28,5
|
18,3
|
9,9
|
|
35 – 44
|
2,4
|
3,7
|
5,8
|
6,8
|
11,4
|
8,4
|
7,3
|
|
15 – 44 (ujustert)
|
4,3
|
7,0
|
9,5
|
13,7
|
15,3
|
10,3
|
6,8
|
|
15 – 44 (aldersjustert)
|
4,2
|
6,7
|
9,4
|
13,7
|
15,1
|
9,9
|
6,5
|
Samtidig med økende total insidensrate (A) gjennom 1970-årene, økte andelen kvinner med flere ekstrauterine svangerskap (tab 2). Da total insidensrate var høyest i 1990 – 94, utgjorde repetert ekstrauterint svangerskap 21 % av alle tilfellene, mot 7 % i årene 1970 – 74. Med fallende total insidensrate sank også andelen kvinner med repetert ekstrauterint svangerskap til 12 % i 2000 – 02. Kvinner med tidligere ekstrauterint svangerskap og/eller utredning/behandling stod for vel 23 % av alle tilfellene i 1970 – 74. Andelen økte til henholdvis 41 % og 33 % i 1985 – 89 og 1990 – 94, da total insidensrate var høyest. I 2000 – 02 utgjorde disse kvinnene 24 % av alle tilfellene.
|
Tabell 2 Aldersjustert insidens av ekstrauterine svangerskap per 10 000 kvinner i alderen 15 – 44 år, Sør-Trøndelag
|
|
1970 – 74
|
1975 – 79
|
1980 – 84
|
1985 – 89
|
1990 – 94
|
1995 – 99
|
2000 – juli 2002
|
|
A¹
|
4,2
|
6,7
|
9,4
|
13,7
|
15,1
|
9,9
|
6,5
|
|
B²
|
3,9
|
6,4
|
8,4
|
10,9
|
12,7
|
8,3
|
5,7
|
|
C³
|
3,3
|
5,3
|
6,3
|
8,2
|
10,2
|
6,9
|
4,9
|
|
Repeterende (%)⁴
|
7
|
4
|
11
|
21
|
16
|
15
|
12
|
|
Repeterende og/eller tidligere utredet og/eller behandlet for infertilitet (%)⁵
|
23
|
20
|
32
|
41
|
33
|
30
|
24
|
|
[i]
|
For kohortene født etter 1950 økte den kumulative insidensen etter alder for hver femårs fødselskohort frem til kohorten født 1965 – 69 (tab 3). Kvinner født 1965 – 69 hadde signifikant lavere kumulativ insidens (–28 %) ved 30 års alder enn kohorten født 1960 – 64 (p < 0,01).
|
Tabell 3 Kumulativ insidens av ekstrauterine svangerskap etter alder og fødselskohort per 100 kvinner, Sør-Trøndelag, 1970 – juli 2002
|
|
|
Alder (år)
|
|
Fødselskohort
|
Antall
|
< 25
|
< 30
|
< 35
|
< 40
|
< 45
|
|
1950 – 54
|
8 733
|
0,3
|
0,9
|
1,6
|
2,4
|
2,4
|
|
1955 – 59
|
9 092
|
0,6
|
1,6
|
2,7
|
3,4
|
–
|
|
1960 – 64
|
9 351
|
0,6
|
1,8
|
3,2
|
–
|
–
|
|
1965 – 69
|
10 336
|
0,5
|
1,3
|
–
|
–
|
–
|
|
1970 – 74
|
10 047
|
0,4
|
–
|
–
|
–
|
–
|
Ekstrauterine svangerskap relatert til antall fødsler (ekstrauterinratio) økte med økende alder uavhengig av tidsperiode (tab 4). Aldersspesifikk og aldersjustert ekstrauterinratio var økende frem til 1985 – 89, stabil til 1990 – 94 og har senere vært nedadgående. Nedgangen var størst for aldersgruppen 25 – 34 år (– 65 %), noe mindre for de eldste kvinnene (35 – 44 år, – 51 %) og minst for de yngste kvinnene (15 – 24 år, – 31 %).
|
Tabell 4 Aldersjustert ekstrauterinratio (ekstrauterine svangerskap per 1 000 fødsler) i Sør-Trøndelag, 1970 – 2001, etter alder
|
|
1970 – 74
|
1975 – 79
|
1980 – 84
|
1985 – 89
|
1990 – 94
|
1995 – 99
|
2000 – juli 2002
|
|
Diagnoser (n)
|
97
|
167
|
247
|
376
|
424
|
280
|
92
|
|
Fødsler (n)
|
20 821
|
16 631
|
15 545
|
16 704
|
18 655
|
17 782
|
8 618
|
|
|
Alder (år)
|
Ekstrauterinratio
|
|
15 – 24
|
2,3
|
5,6
|
8,7
|
10,3
|
9,8
|
7,0
|
6,7
|
|
25 – 34
|
6,5
|
12,8
|
18,1
|
26,6
|
23,4
|
15,0
|
8,2
|
|
35 – 44
|
10,8
|
25,2
|
43,0
|
48,7
|
52,9
|
32,0
|
26,1
|
|
15 – 44 (ujustert)
|
4,7
|
10,0
|
15,9
|
22,5
|
22,7
|
15,7
|
10,7
|
|
15 – 44 (aldersjustert)
|
5,9
|
12,2
|
18,3
|
24,7
|
23,0
|
14,7
|
9,7
|
Fra 1970 – 74 til midten av 1980-årene ble aldersjustert ekstrauterinratio mer enn fordoblet for kvinner som var barnløse på tidspunktet for diagnosen, og firedoblet for kvinner som hadde født ett eller flere barn (tab 5). Ratio for ekstrauterine svangerskap har gått betydelig ned i alle tre paritetsgrupper etter 1990 – 94, men mest for kvinner med to eller flere barn.
|
Tabell 5 Aldersjustert ekstrauterinratio (ekstrauterine svangerskap per 1 000 fødsler) blant kvinner i alderen 15 – 44 år, Sør-Trøndelag, etter paritet
|
|
Paritet
|
1970 – 74
|
1975 – 79
|
1980 – 84
|
1985 – 89
|
1990 – 94
|
1995 – 99
|
2000 – juli 2002
|
|
0
|
7,8
|
8,4
|
14,8
|
18,1
|
18,1
|
10,2
|
6,9
|
|
1
|
5,5
|
11,4
|
19,2
|
18,4
|
20,5
|
12,8
|
10,8
|
|
2 +
|
6,2
|
16,7
|
25,9
|
26,7
|
27,1
|
19,4
|
9,0
|
Diskusjon
Fra tidlig i 1970-årene og til tidlig i 1990-årene ble insidensen av svangerskap utenfor livmoren nesten firedoblet. Deretter fulgte en markert nedgang. Dette mønsteret er i samsvar med rapporterte endringer i Finland (10) og Sverige (15) og tilsvarer den nedgangen som er rapportert fra alle Norges fylker etter 1990 (17).
Studien er basert på gjennomgang av alle journaler for kvinner med diagnosen ekstrauterint svangerskap i Sør-Trøndelag i perioden 1970 – 74 til 2000 – 02 og inkluderer kun kvinner med sikker diagnose. Studien har flere utfallsmål og gir grunnlag for en bredere diskusjon om epidemiologiske forhold enn tidligere studier, der man bare rapporterer endringer i insidens (9, 10, 12, 17, 18).
Økningen i insidens utover i 1970-årene og begynnelsen av 1980-årene har vært forklart med bedret diagnostikk, spesielt siden mer sensitive svangerskapstester kunne bidra til diagnostisering av tilfeller som ellers ville resultert i spontan tubar abort. Den jevne stigningen i insidens av ekstrauterint svangerskap helt frem til 1990 – 94 og den sterke nedgangen deretter taler imot at endringene kun skyldes forskjell i diagnostiske metoder (7).
Ved økende primærinsidens økte risikopopulasjonen som kunne få diagnosen flere ganger. Andelen kvinner med gjentatt ekstrauterint svangerskap var størst i perioden med høyest total insidensrate (1985 – 94). Etter 1990 – 94 sank andelen parallelt med nedgangen i primærinsidens. I løpet av 1980- og 1990-årene økte bruken av tubeekstirpasjon, mens tubereseksjon ble stadig mindre brukt (data ikke vist). Høyere kvalitet på primærbehandlingen, inkludert vellykket overgang til laparoskopisk behandling, i 1990-årene kan ha bidratt til at færre kvinner fikk ekstrauterint svangerskap flere ganger.
Kvinner med tidligere ekstrauterint svangerskap og/eller tidligere utredning/behandling for infertilitet utgjorde 23 % av dem som fikk diagnosen i 1970 – 74 og 41 % av dem som fikk diagnosen i 1985 – 89. Metoder og indikasjoner for infertilitetsbehandling har endret seg drastisk over tidsperioden for studien. Fra midten av 1970-årene utviklet fagområdet infertilitet seg på både det kirurgiske og det reproduksjonsbiologiske området. Metoder med mikroskopisk tubeplastikk ble innført, og flere gjennomgikk infertilitetsutredning og -behandling. Økt volum med tubeplastikk resulterte i flere graviditeter, også graviditeter utenfor livmoren. Fra slutten av 1980-årene har andelen tubeopererte gått ned og assistert befruktning har overtatt som primærbehandling for kvinner med tubar infertilitet. Dette har resultert i en klar nedgang i andelen kvinner med tidligere utredning/behandling for infertilitet etter 1990 – 94.
De fleste ekstrauterine svangerskap (96 %) er lokalisert til tubene (17), og alle faktorer som kan påvirke passasjen av det befruktede egget gjennom tubene, er derfor mulige risikofaktorer. Underlivsinfeksjoner, spesielt forårsaket av gonokokker og Chlamydia, er blitt knyttet til senere risiko for ekstrauterint svangerskap. I midten av 1970-årene hadde under 5 % av kvinner innlagt for salpingitt ved Aker sykehus gonoré (19), og fra begynnelsen av 1980-årene har sykdommen nærmest vært utryddet i Norge.
Omfattende testing for Chlamydia startet i 1983 – 84. Kohortene født etter 1965 har derfor hatt full nytte av opportunistisk prøvetaking for Chlamydia, samtidig som de ikke har vært eksponert for gonoré. Kvinner født i 1965 – 69 hadde lavere kumulativ insidens av første ekstrauterine svangerskap ved fylte 30 år enn kvinner født i 1960 – 64, og noe av nedgangen kan trolig tilskrives tidlig diagnostisering og behandling av chlamydiainfeksjoner. Forskjellen som ble observert i kumulativ insidens av ekstrauterine svangerskap ved 30 års alder for fødselskohortene 1960 – 64 og 1965 – 69 kan allikevel bare forklare en beskjeden del (< 15 %) av den totale nedgangen etter 1995. Endringer i insidens av ekstrauterine svangerskap er blitt forklart ved sammenlikning med trender for Chlamydia (15) og salpingitt (9, 18), men våre nyanserte analyser viser at vektlegging av monokausalitet forblir spekulativet.
Gjennomsnittlig alder for førstegangsfødende og gjennomsnittsfødende i Norge har økt for kvinner født etter 1950 (Medisinsk fødselsregister). Med økt fødealder øker risikoen for spontanabort og svangerskap utenfor livmoren (20). Det er vanskelig å vite i hvilken grad økende alder for fødende kvinner har bidratt til økningen i insidens av ekstrauterine svangerskap frem til slutten av 1980-årene. Fødealderen har økt videre utover 1990-årene, i samme periode som det ble registrert en nedgang i antall ekstrauterine svangerskap. Uttrykt som ekstrauterinratio var nedgangen høyest blant de eldste kvinnene og lavere for kvinner i aldersgruppene 25 – 34 år og 15 – 24 år.
Insidensen av ekstrauterine svangerskap etter 1970 har utviklet seg annerledes enn utviklingen i fødselstallene. Insidensen økte i 1970-årene, da fødselstallene var fallende, og økte ytterligere i en tid med lave fødselstall tidlig i 1980-årene. Da fødselstallene igjen begynte å øke fra 1985 og utover, var insidensen av ekstrauterine svangerskap relativt stabil. Mens fødselstallene har vært ganske stabile etter 1990, er insidensen av ekstrauterine svangerskap halvert.
Ekstrauterine svangerskap har mindre betydning for det totale fertilitetsmønsteret hvis tilstanden i første rekke rammer kvinner som allerede har barn. Våre paritetsspesifikke betraktninger viser at ekstrauterinratioen blant kvinner som ikke tidligere har født, er noe lavere enn blant kvinner med barn (tab 5). Nedgangen i ekstrauterinratio etter 1990 – 94 var signifikant i alle tre paritetsgruppene og kan tolkes som nedgang i både primær og sekundær infertilitet, i den grad ekstrauterint svangerskap måler nedsatt fertilitet.
Konklusjon
Nedgangen i insidensrate for ekstrauterint svangerskap i alle aldersgrupper, nedgang i andel kvinner med gjentatte ekstrauterine svangerskap, nedgang i andel kvinner med tidligere utredning og/eller behandling for infertilitet og nedgang i ekstrauterinratio i alle alders- og paritetsgrupper peker entydig mot økt kvinnelig fertilitet i 1990-årene.
