Utplassering av hjartestartarar – nyttar det?

Materiale og metode

Me søkte i utgangspunktet i Medline på søkeomgrepa «cardiac arrest», «out-of-hospital cardiac arrest», «automated external defibrillator», «sudden cardiac death» og «Utstein style». Me identifiserte først artiklar som presenterte overlevingsdata frå heile land, dernest studiar om utplasseringar av hjartestartarar på offentleg stad og studiar frå byar eller andre geografisk avgrensa område innanfor land. Me forsøkte i tillegg å finne studiar med data for overlevingsresultat, første registrerte rytme, responstider og omfang av vitneoppstarting av hjarte-lunge-redning, presentert slik at meiningsfull samanlikning var mogeleg. For nøyare gransking av hjartestansepidemiologi for ulike populasjonar valde me studiar der dette vart eksplisitt diskutert, mellom anna aust-asiatiske studiar med data som kan samanliknast med data frå vestlege studiar. Til slutt identifiserte me studiar som belyste variasjon i insidens av hjartestans og ventrikkelflimmer over tid. «Overleving» er definert som pasient utskriven frå sjukehus i live.

Resultat

Tabell 1 viser overlevingsresultat ved behandling av hjartestans gruppert etter geografisk kontekst (7 – 25). «Offentleg stad» tilsvarar det som i engelsk litteratur har fått nemninga «Public Access Defibrillation» (seks studiar). I spelekasino i Nevada og Windsor i Canada og interkontinentale flyreiser har kasinofunksjonærar og kabinpersonell vorte lært opp i hjartestartarbruk (7, 9, 10, 12). I undersøkinga frå Chicago-flyplassar vart både flyplasspersonell og passerande publikum oppmoda om å bruka utplasserte hjartestartarar ved tilfelle av hjartestans (8).

I ei undersøking frå Helsinki (11) fekk arbeidstakarar ved passasjerskipterminalar, jernbanestasjonen, to handlesenter og eit passasjerskip opplæring i bruk av hjarte-lunge-redning og hjartestartar.

For heile land sett under eitt er totaloverlevinga ved hjartestans i nærleiken av 5 %. For Skottland vart total overleving i det andre året av «Heartstart Scotland»-prosjektet (1990 – 91) oppgjeve til 10 %, medan materialet etter ti år har ei totaloverleving på 5 %. For mange land er det heller grove anslag som er gjort. Sverige har eit 70 % populasjonsdekkande hjartestansregister, og Skottland har ein heilt populasjonsdekkande registrering.

For konteksten «offentleg stad» har fem undersøkingar svært gode resultat, med totaloverleving opp til 65 %, medan Helsinki-undersøkinga har 0 % overleving. For «byar» fann me ein variasjon i behandlingsresultat frå 17 % totaloverleving i Helsinki til 1,4 % i New York. Grunnlaget for seleksjonen av studiar har vore å illustrere den store variasjonen i behandlingsresultat.

Tabell 2 viser faktisk overleving i ulike studiar (7, 8, 11, 12, 14, 16, 17, 19, 20, 22 – 32), samanstilt med resultata for dei sentrale overlevingsprediktorane, vitneoppstarta hjarte-lunge-redning og tidsforseinking til defibrillering. For land og byar er alle identifiserte studiar med samanliknbare data med i tabellen (16 studiar).

Frå konteksten «offentleg stad» er dei fire studiane som har rapportert responstider, tekne med. Studiar med svært korte responstider (mindre enn åtte minutt kollaps-defibrillerings-tid) har klart høgare overleving enn studiar med lengre responstider.

For studiar med lengre responstid kan ein ikkje sjå nokon klar samanheng mellom prosentdel vitne-hjarte-lunge-redning, responstid og overleving.

E-tabell 3 viser nokre hjartestansvariablar ved alle dei seks identifiserte asiatiske studiane stilt saman med tilsvarande funn frå utvalde representative vestlege studiar (14, 16 – 19, 21, 24, 31, 33 – 35). Tabellen viser at andelen av dei forsøkt resusciterte som vart vurdert å ha hjarteårsak for sin hjartestans, var mykje høgare i dei vestlege undersøkingane enn i dei asiatiske. Andelen av dei som hadde ventrikkelflimmer som første rytme, var òg mykje høgare i dei vestlege studiane enn i dei asiatiske.

Me fann tre studiar som rapporterte tidstrender for ventrikkelflimmer som første registrerte rytme ved hjartestans. Det var ein synkande frekvens av ventrikkelflimmer over observasjonsperiodane, som dekker tidsromma 1980 – 2000 (36), 1981 – 97 (37) og 1994 – 99 (38). Frekvensane sank frå 61 % til 41 %, frå 39 % til 32 % og frå 65 % til 48 % i dei tre studiane.

Diskusjon

Dei til dels imponerande resultata innanfor konteksten «offentleg stad» er eit godt argument for kor viktig det er å oppnå rask defibrillering. Dette står i kontrast til dei dårlege resultata for heile land. Dei sterkt varierande resultata innanfor konteksten «byar» har inga eintydig forklaring i korresponderande skilnader for prediktorane.

Herlitz og medarbeidarar diskuterer årsaker for skilnaden mellom byar kva gjeld gode og dårlege behandlingsresultat (39). I tillegg til kollaps-defibrillerings-intervallet og frekvensen av vitne-hjarte-lunge-redning vert også personellet sin kompetanse framheva som ein hovudfaktor, sjølv om denne faktoren ikkje har vore målt spesifikt. Lombardi og medarbeidarar fann ikkje grunn til å gå ut frå at deira svært dårlege resultat i New York, samanlikna med Seattle, skulle ha dårlegare kompetanse som årsak (23).

To skilnader mellom vestlege land og Japan, Singapore og Hongkong er slåande: Andelen forsøkt resusciterte med hjartesjukdom som årsak til hjartestansen og andelen forsøkt resusciterte med ventrikkelflimmer som første rytme, er lågare i dei asiatiske populasjonane. I ein av dei japanske studiane vert det referert juridiske problem spesifikke for Japan som medfører forseinka defibrillering. Registrering av den primære rytmen er ikkje underlagt dette problemet. Desse lave andelane gjer at behandlingsresultatet, kva gjeld overleving for alle forsøkt resusciterte, vert svært lavt, uavhengig av problem med kollaps-defibrillerings-intervallet. Det ser altså ut til å vera skilnader mellom populasjonar som vert studert for hjartestans. Dette er tydeleg når ein samanliknar visse vestlege land med visse asiatiske land. Skilnader både i tilgrunnliggande sjukdomsmønster og i helsetenestene kan medverke til å konstituere desse populasjonsskilnadene. Skilnader i behandlingsresultat, spesielt mellom byar, vert i mange studiar gjort til eit spørsmål om effektiviteten i den eine og den andre byen eller regionen sin akuttmedisinske organisasjon. Prediksjonsmodellar gjev eit ytterlegare insentiv til slike samanlikningar mellom ambulansesystem (3). Påvisinga av ikkje-homogene populasjonar burde medføre større varsemd i samanlikningane. Det er sannsynleg at det også innanfor dei vestlege samfunna eksisterer skilnader som gjer at menneske i ulike land, ulike regionar og med ulike demografiske, sosioøkonomiske og medisinske bakgrunnskarakteristika, vil ha ein ulik føresetnad for å kunne bli vellukka resusciterte frå hjartestans.

Lombardi og medarbeidarar samanliknar si undersøking frå New York (23) med Becker og medarbeidarar si undersøking frå Chicago (24). Desse to undersøkingane var til då dei einaste frå byar med mange millionar menneske. Forfattarane fann at tett trafikkerte bygater, og dermed langt kollaps-defibrillerings-intervall, kunne forklare delar av det dårlege resultatet, men at andre årsaker kunne spele inn, slik som høg andel svarte, fattigdom, husløyse og komorbiditet. I ei undersøking frå London er totaloverlevinga 2 % (28), noko som ser ut til å styrke hypotesen om at så store byar har underliggande populasjonskarakteristika som er ulike dei i andre byar. Dette vert også underbygt av at det er stor ulikhet i andelen ventrikkelflimmer som første registrerte rytme hos dei pasientane som fall i hjartestans etter at ambulansemannskapet var komne fram. Denne andelen har variert frå 24 % i New York til 66 % i King County og 77 % i Skottland (40).

Årsaka til ein mogleg tidstrend i retning av at ventrikkelflimmer vert ein mindre dominerande årsak for hjartestans, er ukjent. Herlitz og medarbeidarar meiner deira funn i Göteborg kan forklarast i ein parallell auke i gjennomsnittsalder for hjartestans (37), men alder kan ikkje forklare funnet i Seattle og Helsinki. Det må sannsynlegvis eksistere viktige årsaksmekanismar for hjartestansfenomenet som ikkje er kjent, og som gjev uforklart variabilitet i insidens av hjartestans og ventrikkelflimmer. Til no ukjente årsaker må også ligge bak ein del av skilnadene i behandlingsresultat. Dei aller fleste publiserte studiar rapporterer høgare overlevingsfrekvensar enn det som er dei fleste landsgjennomsnitt på 5 % eller lavare. Dette kan skuldast underrapportering av dårlege behandlingsresultat.