Legenes arbeidssituasjon etter ett år med fastlegeordningen

Tilfredshet og arbeidsbelastning

Tidligere fastlønnsleger er blitt mer tilfredse som allmennlege etter innføringen av fastlegereformen. En forklaring kan være at det nye avlønningssystemet har gitt økte inntekter. Tidligere allmennleger med kommunal avtale opplever i mindre grad økt tilfredshet etter fastlegereformen. Disse legene har kanskje ikke opplevd at inntektsøkningen har stått i forhold til det utvidede og forpliktende ansvaret for pasientene som ligger i fastlegeordningen.

Resultatene viser at det samlet sett ikke er for mange fastleger i Norge. 20 % av fastlegene mangler pasienter, men dette oppveies av at en tilsvarende prosentandel av legene ønsker færre pasienter. Dette er i samsvar med resultatet fra en studie basert på intervjuer av 81 fastleger i Oslo og Hordaland (11). I denne studien rapporterte 67 % av fastlegene at deres liste var passe lang. 16 % rapporterte at listen var for kort, og 16 % mente listen var for lang. Resultatene i tabell 3 må imidlertid ikke tolkes som at arbeidsmarkedet nødvendigvis er i balanse. For eksempel står i dag ca. 80 000 innbyggere på lister uten lege (12). Samtidig er ikke nødvendigvis de fastlegene som mangler pasienter, lokalisert i samme kommune som de som ønsker flere pasienter. Om så er tilfellet, blir det vanskelig å få til en omfordeling av pasienter.

To momenter er relevante for å forstå legenes vurdering av arbeidsbelastningen. For det første skjer det sannsynligvis en omfordeling av pasienter mellom fastleger over tid. For det andre kan noen leger som ved innføringen av reformen hadde fått for mange/få pasienter, etter en tid likevel være tilfredse med arbeidsbelastningen selv om antall listepasienter er uendret. Våre resultater gir støtte til begge forklaringene. Blant legene som høsten 2002 var tilfredse med pasientmengden, men som hadde fått flere/færre pasienter enn listetaket da fastlegeordningen ble etablert, oppgir 78 % at den opprinnelige listelengden er endret. For 22 % av legene er listestørrelsen uendret, dvs. at legene er tilfredse høsten 2002, selv om listelengden ikke tilsvarte listetaket de satte da fastlegereformen ble innført.

Forholdet mellom listetak og listelengde har vært benyttet for å beskrive arbeidsmarkedet for fastlegene og deres atferd. Iversen & Lurås har beregnet differansen mellom faktisk listelengde og det maksimale antallet listepasienter (listetak) på bakgrunn av data fra Rikstrygdeverkets administrative fastlegedatabase, og finner at 75 % av fastlegene opplever mangel på pasienter (3). De hevder at en forventet legemangel før fastlegereformen ble innført er blitt til et legeoverskudd i allmennlegetjenesten. Det er problematisk å bruke data som primært er innsamlet til administrative formål på en slik måte. Det er ikke opplagt at forskjellen mellom faktisk listelengde og listetak uttrykker fastlegenes reelle pasientmangel. Dette skyldes blant annet at Rikstrygdeverkets data ikke fanger opp legenes subjektive vurdering av differensen mellom listetaket og det faktiske antallet pasienter legen har fått. 55 % av fastlegene i vår undersøkelse hadde færre pasienter enn listetaket, men bare 21 % oppgir at de ønsker seg flere pasienter. Fastlegene vurderer altså antallet listepasienter som vesentlig gunstigere enn hva differansen mellom det innrapporterte listetaket og den faktiske listelengden skulle tilsi.

En årsak til dette ligger i problemer knyttet til tolking av listetaksvariabelen. Ideelt sett er det ønskelig at variabelen skal være et uttrykk for legenes egentlige ønske om antallet listepasienter. Våre data viser at dette nødvendigvis ikke er tilfellet. Det er flere grunner til dette.

Én er at det ved etableringen av reformen kan ha vært vanskelig å vite eksakt hva som var riktig listelengde for den enkelte lege. Usikkerhet rundt dette kan ha ført til at listetaket ble satt for lavt eller for høyt. I ettertid kan det imidlertid ha vist seg at arbeidsmengden ble passe, selv om det faktiske antallet pasienter ble lavere enn listetaket. Fastlegene ble i vår undersøkelse spurt om betydningen av å få færre listepasienter enn listetaket ved etableringen av fastlegeordningen. Over 60 % av legene som hadde fått for få listepasienter i forhold til listetaket, rapporterte at det ikke hadde hatt noen betydning fordi arbeidsmengden var stor nok.

Våre data gir støtte til at fastlegene foretok strategiske valg ved fastsettelsen av listetak (13). På spørsmål om hvorvidt fastlegene satte listetaket høyere eller lavere enn det antallet pasienter de egentlig ønsket seg, svarte 18 % at de satte listetaket høyere, mens 12 % svarte at de satte listetaket lavere. 70 % av fastlegene svarte at de innrapporterte et listetak som samsvarte med deres egentlige ønske.

Listelengde, kvalitet og akutt behandling

Flere studier peker på at listelengde er viktig for kvaliteten i allmennpraksis (14). Våre resultater viser at listelengden ikke påvirker fastlegenes egne vurderinger av tiden de bruker på hver enkelt pasient. Ved tolkingen må det imidlertid tas høyde for at dette er basert på fastlegenes egne vurderinger og ikke nødvendigvis gjenspeiler den enkelte pasients oppfatninger.

Listelengde synes ikke å ha særlig betydning for det å innpasse akuttpasienter i praksisen. En forklaring kan være at leger med lange lister jobber lengre dager og hel uke, noe som gir muligheter til å finne time for akuttpasienter. Fastleger med korte lister jobber trolig mer deltid i praksisen, og har derfor mindre muligheter til å innpasse akutthjelp innenfor den tiden de er i praksisen.

Et annet viktig moment er selve praksisorganiseringen. Leger med lange lister har trolig en praksisform som muliggjør at de også har tid til å se akuttpasienter. For eksempel kan de ha mer hjelpepersonell og en effektiv logistikk som gjør at pasientgjennomstrømningen går raskt. Men det kan også ha å gjøre med hvor mye tid fastlegene i gjennomsnitt har til rådighet per pasient. Om lag 50 % av fastlegene opplever at de har passe tid til hver pasient. I perioder med stor pågang av akuttpasienter kan det være mulig å redusere noe tid per konsultasjon for de mer rutinepregede pasientkontaktene og dermed gi plass til pasienter som trenger akutthjelp. Dette er imidlertid ikke så lett om fastlegen opplever mangel på tid i de ordinære konsultasjonene.

Et tydelig mønster er at legene mener at fastlegeordningen har hatt liten betydning for å bedre kvaliteten og effektiviteten i allmennlegetjenesten dersom legene etter reformen fikk mange av sine gamle pasienter som listepasienter. Gevinsten av ordningen er derfor knyttet til at flere innbyggere med stort behov for helsetjenester har fått en fast lege å forholde seg til. Dersom disse pasientene hadde god tilgjengelighet til allmennlegen før reformen, forventes ikke særlig endring. Her blir det interessant å foreta evalueringer med pasientdata. Våre resultater tyder imidlertid på små endringer for pasienter med stort behov som hadde fast lege før reformen ble innført.