Immigrasjon anses som en risikofaktor for utvikling av psykiske lidelser (1). Den samlede forekomsten av de alvorligste psykiske lidelsene synes likevel å være lik i de fleste befolkninger. Det kan tenkes flere forklaringer på en økt forekomst ved immigrasjon: ulik demografisk sammensetning av innvandrerpopulasjonen, økt psykososialt stress, miljøfaktorer, og usikkerhet knyttet til diagnostisering med bakgrunn i kulturforskjeller (2). Dette vil gjelde både flyktninger, studenter, fjernadopterte og andre som mer eller mindre frivillig forlater sin vante kultur (3). Særlig vil personer som har vært utsatt for tortur, kunne oppleve vanskelige ettervirkninger (4). Men selv det å komme fra trygge, aksepterende og frie forhold, slik mange studenter gjør, synes ikke å virke beskyttende mot utviklingen av funksjonsnedsettende lidelser ved immigrasjon (3).
Selten og medarbeidere fant i en populasjonsstudie i Nederland at den relative risikoen for schizofrene lidelser var fire ganger høyere hos innvandrere fra Marokko og Surinam (5). Forfatterne antok at rask omstilling til Vestens livsstil var årsaken hos personer som hadde en genetisk risiko. På den annen side har Veen og medarbeidere vist fra Nederland at det ikke er noen overhyppighet av rusmiddelmisbruk blant personer i innvandrergruppen (6).
Rabinowitz og medarbeidere fant at førstegangs innlagte innvandrere var eldre enn ikke-innvandrere innlagt med schizofreni, mens denne forskjell ikke var til stede hos annengenerasjonsinnvandrere (7).
Opplevelser som foreldre har hatt i forbindelse med store katastrofer, konsentrasjonsleiropphold (holocaust, Jugoslavia), er vist å kunne føre til alvorlige lidelser også hos barna ved ubevisst overføring av lidelser mellom generasjonene (8). Når immigranter tilpasser seg en ny kultur på en ikke-konfliktfylt måte, vil deres nye identitet verken være en total overgivelse til den nye kulturen eller summen av de to kulturene (9). Den nye identiteten de etablerer, representerer de selektive identifikasjonene med den nye kulturen som de klarer å integrere i den de kom fra. Slik sett gjennomgår de en tredje individuasjon (prosess frem mot utvikling av egne individuelle karakteristika). Vi møter dem dessverre ofte med en forventing om ferdig tilpasning til og full forståelse av vår kultur.
Stressresponsen til pårørende til de akutt innlagte pasientene får ofte ikke nok oppmerksomhet fra helsevesenet (10).
Annengenerasjonsinnvandrere er i ferd med å bli voksne, og noen innvandrergrupper får allerede tilbud om annen mat og andre skikker ved innleggelser og sykehusopphold (11).
På bakgrunn av litteraturstudier og egne opplevelser i en aktiv akuttavdeling ville vi, som vist i andre land (7, 12, 13), ha forventet en økt andel med psykiatriske lidelser i innvandrergruppen. Andre hevder tvertimot at akuttpsykiatrien ikke mottar sin andel av innvandrere svarende til befolkningsgrunnlaget, gitt at andelene skulle være like eller større for personer i innvandrergruppen (14). Det kan tenkes at bruken av tvang, som er utbredt i Norge (15, 16), vil gjenspeiles i andelen fra innvandrergruppen med et dårligere utgangspunkt for å tale egen sak.
Følgelig fant vi grunnlag for å se på en årskohort av innleggelser i en akuttpsykiatrisk avdeling med et stort innslag av innvandrere for å belyse dette.
Materiale og metoder
Akuttavdelingen dekker bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka Sofienberg og St. Hanshaugen Ullevål i Oslo, hvorav de to første ligger i sentrale Oslo øst med en høy andel innvandrere. Opplysninger om alle innlagte pasienter i akuttavdelingen i året 2002 ble samlet retrospektivt med henblikk på bakgrunnsdata og det formelle grunnlaget for innleggelsen ved vedtaksansvarlig overlege. Opplysninger om rusmiddelbruk, symptomer på suicidalitet og psykose ble også registrert.
Innvandrergruppen er i denne undersøkelsen definert som personer fra etniske grupper utenom vestlige land, samt personer adoptert fra de samme etniske områder. Personer fra vestlige land er ikke regnet som innvandrere. Adopterte fra ikke-vestlige land er regnet som innvandrere (n = 4). Personer med norsk statsborgerskap er ikke utelukket. Hver person teller med kun én innleggelse, selv om personen kan ha hatt flere i løpet av året 2002 (tab 1). For pasienter med flere innleggelser ble den alvorligste paragrafen benyttet, altså tvungent vern, § 3-3 og § 3-1 i lov om tvungent psykisk helsevern. Deretter følger paragrafer for tvungen observasjon, § 3-6 og § 3-1, og til slutt frivillig innleggelse, § 2-1.
|
Tabell 1 Antall opphold for innvandrergruppen og blant de øvrige pasientene i 2002 for dem som hadde flere innleggelser (N = 415)
|
|
Antall innleggelser
|
Innvandrergruppen (n = 80)
|
Øvrige innlagte (n = 335)
|
|
|
Andel (%)
|
Andel (%)
|
|
|
2
|
12 (15,0)
|
50 (14,9)
|
|
|
3
|
4 (5,0)
|
14 (4,2)
|
|
|
4
|
1 (1,3)
|
5 (1,5)
|
|
|
5
|
1 (1,3)
|
2 (0,6)
|
|
|
6
|
0
|
4 (1,2)
|
|
|
9
|
0
|
1 (0,3)
|
|
|
Totalt
|
18
|
76
|
|
I de tre bydelene var det per 1.1. 2002 i alt 81 217 innbyggere, hvorav 16 175 ikke-vestlige innvandrere (tab 2 (17)). 47 (11,3 %) pasienter kom fra andre bydeler, kommuner eller land. Disse er ikke skilt ut i analysene. Utenlandske pasienter er tatt med i den aktuelle gruppen. I løpet av året hadde avdelingen 579 innleggelser inklusive reinnleggelser.
|
Tabell 2 Totalbefolkningen i de tre bydelene og fordelingen av vestlige og ikke-vestlige innvandrere per 1.1. 2002 (17)
|
|
Bydel
|
3
|
5
|
6
|
|
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
|
|
Befolkning
|
28 678
|
26 857
|
25 682
|
|
|
Ikke-vestlige land
|
1 993 (6,9)
|
6 144 (22,9)
|
8 038 (31,3)
|
|
|
Vestlige land
|
1 854 (6,5)
|
1 442 (5,4)
|
1 196 (4,7)
|
|
Forskjeller mellom grupper er undersøkt med khikvadrattest, t-test og logistisk regresjon.
Resultater
I løpet av året ble 80 personer fra innvandrergruppen og 335 ikke-innvandrere samt innvandrere fra vestlige land innlagt. Andelen innlagte av befolkningsgrunnlaget i bydelene var henholdsvis 0,0049 og 0,0052 (X² = 0,1; p = 0,74). Logistisk regresjon med gruppetilhørighet som avhengig variabel gav heller ikke noen signifikant forskjell mellom bydelene.
Andelen menn var høyere i innvandrergruppen, henholdsvis 68,8 % mot 43,3 % (X² = 16,8; p < 0,001). Gjennomsnittsalderen var 34,5 år (SD = 9,5) og 39,5 år (SD = 12,9) for henholdsvis innvandrergruppen og de øvrige ( t = 3,25; p = 0,01). Variasjonen var henholdsvis 19 – 57 år og 18 – 84 år.
Det var 20 (25,0 %) frivillige og 60 (75,0 %) tvangsinnlagte i innvandrergruppen, og tilsvarende 161 (48,1 %) og 174 (51,9 %) blant de øvrige pasientene. Forskjellen mellom frivillig innleggelse og tvangsinnleggelse var signifikant ved at personer i innvandrergruppen ble hyppigere tvangsinnlagt, (X² = 14,0; p < 0,001).
Det var også en overhyppighet av psykosediagnoser i innvandrergruppen ved vedtaksansvarlig overleges vurdering av formalia etter innleggelsen, 62,5 % mot 48,1 % (X² = 6,6; p = 0,01).
Opplysninger om suicidale handlinger eller tanker var like hyppige i begge grupper, henholdsvis 21,3 % mot 27,8 %, (X² = 1,2; p = 0,28). Personer med rusmisbruk som bidiagnose var sjeldnere i innvandrergruppen, 25,0 % mot 38,8 %, (X² = 4,5; p = 0,03).
Diskusjon
Vi fant ingen signifikant forskjell i innleggelsesrater mellom innvandrergruppen og de øvrige pasienter i akuttpsykiatrisk avdeling. Dette var et overraskende funn. En grunn til den manglende påvisning av en overhyppighet av innleggelser, kan være at innvandrergruppen ikke søker hjelp eller når frem til innleggelse ved kontakt med allmennlegene.
En ny engelsk studie synes å bekrefte dette ved å vise at det er store variasjoner i veien frem mot innleggelse og i bruken av tvang etter etniske skillelinjer (18). Heterogenitet i innvandrergruppen er likevel trolig den viktigste årsaken til ulike funn fra land til land og mellom studier. Den påviste overhyppighet av psykosediagnoser i innvandrergruppen forklarer nok noe av den lavere andel frivillige innleggelser. Tallene i tabell 1 kan tyde på at mange reinnleggelser forekommer noe sjeldnere i innvandrergruppen, mens en og to reinnleggelser er like vanlig i begge grupper. Terskelen for innleggelse kan ha vært høyere enn for de øvrige pasientene.
Språk
Både pasientenes evne til å formidle seg språklig og førstelinjens møte med ulike kulturelle særpreg ved psykiatrisk sykdom kan her bidra til en forklaring. I en studie av bruk av tospråklige terapeuter fra Tyskland understrekes betydningen av å kunne ytre seg på eget språk ved formidling av sin psykose (19). Samtidig kan hallusinasjoner og vrangforestillinger ha et annet innhold i andre kulturer, og tolkes derfor ikke som uttrykk for en psykotisk lidelse (20). Bisarre tankeprosesser kan også ha sitt kulturelle bakteppe, noe som kommer frem om man lar prester fra pasientenes religion gi omsorg i avdelingen.
Vi har ikke sett på hvor raskt observasjonsvedtak ble opphevet i denne undersøkelsen, og om det skulle ha noen relasjon til innvandrerstatus, selv om dette kunne være interessant ut ifra et kulturkonfliktperspektiv.
Yagdiran og medarbeidere viste at psykotiske pasienter som får behandling på et sekundærspråk, skiller affekt og innhold i det som sies (19). Pasientene kan da virke affektflate, også når belastende hendelser beskrives. Dette kan i behandlingsmiljøet oppleves som manglende sykdomsinnsikt og erkjennelse.
Vi har i utredningen av pasientene brukt tolker i utstrakt grad, og også gjennomført urinanalyser ved mistanke om underliggende rusmiddelbruk. Journalopplysningene anses således som rimelig sikre både med henblikk på sykdomstegn og rusbelastning. Det kan likevel ikke utelukkes at formaliavurderingen av pasientene påvirkes av deres språklige evner. Bruken av tolk, særlig for språk som ligger fjernt fra norsk, byr på spesielle problemer. Vi har inntrykk av at tolken noen ganger går over i rollen som aktiv deltaker med egne meninger, og ikke kun formidler det som sies. A priori vet vi ikke hvilken vei dette påvirker vår vurdering av symptomer på psykisk sykdom. På den annen side var de fleste pasientene i denne retrospektive undersøkelsen velkjente for forfatterne fra arbeidet i avdelingen.
Tvang
Tvang ble brukt i tre firedeler av innleggelsene i innvandrergruppen, mot omtrent halvparten blant de øvrige pasientene. Hvorvidt tvangsbruken ved vårt sykehus avviker fra andres praksis, vet vi ikke. Det er kjent at tvang brukes ulikt fra sykehus til sykehus, og det er påvist at ulik pasientsammensetning målt ved kjønn, alder, tidligere innleggelser og diagnose påvirker tvangsbruken, men dessverre var etnisitet ikke berørt i artikkelen (21). Mens Ineichen og medarbeidere fant at innvandrere til England ikke hadde høyere innleggelsesrater, så fant de mer bruk av tvang (14).
Kvinner
Den lave kvinneandelen i innvandrergruppen, 43 % mot 69 %, var overraskende, men er funnet også i et tysk materiale (20). Vårt inntrykk er at de kvinnene som ble innlagt, var preget av alvorlig fungeringssvikt, uten at vi i denne studien har sett nærmere på det. Det lave antallet kvinner ved institusjonsinnleggelse tilsvarer det man har sett i rusmiddelfeltet i mange år, som uttrykk for annerledes atferd hos menn og kvinner (22). Men vårt funn kan også tyde på at innvandrerkvinner i mindre grad enn menn når frem i helsevesenet med sine psykiske problemer. Språkferdighetene til kvinner i noen innvandrergrupper, særlig de som kom hit i voksen alder, står nok noe tilbake å ønske. Mange av de innlagte kvinnene hadde nytte av kontakt med prest fra egen menighet under oppholdet.
Rus
Innvandrergruppen innlagt i vår avdeling var ifølge journalopplysningene i mindre grad enn de øvrige, 25 % mot 39 %, misbrukere av rusmidler. Fra Nederland er det vist at innvandrere der hadde samme rate av rusmisbruk ved førstegangspsykose (6).
Våre funn gjelder dog innvandrere fra andre land. Det synes likevel som om innvandring per se ikke er en risikofaktor for utvikling av rusmisbruk. Hvis våre funn kan bekreftes av andre, vil det være av interesse å finne ut av hvorfor de akuttinnlagte som ikke er innvandrere, har større rusproblemer. Derimot er det vist tidligere at helsetilstanden målt som langtidssykmeldinger og bruk av sosialhjelp er dårligere hos personer i innvandrergruppen (23).
Antall adopterte fra ikke-vestlige land er ikke registrert som sådanne i den kommunale statistikk, men var så lavt at vi valgte å ta dem med i gruppen av innvandrere. I en nylig svensk undersøkelse fant man dessuten at disse hadde en forhøyet risiko for psykiske problemer (24).
Alder
Gjennomsnittsalderen for innvandrergruppen var lavere enn for de øvrige. Dette er nok en funksjon av aldersspredningen i denne gruppen i forhold til befolkningen som helhet. For øvrig kan flere faktorer virke inn på alder ved førstegangsinnleggelse for psykoser, som alder ved immigrasjon, sykelighet fra hjemlandet og familiegruppens evne til å takle psykiske lidelser (7).
Begrensninger ved studien
Formålet med denne studien har ikke vært en detaljert sammenlikning av diagnosesetting i de to gruppene, slik at det må tas forbehold om at diagnosevalget kan ha blitt endret i løpet av oppholdet i akuttavdelingen. Mange av pasientene er kort tid i avdelingen, og der det ikke finnes tidligere utredninger av dem, kan avdelingens foreløpige diagnoser ikke danne grunnlag for en mer detaljert differensiering av f.eks. psykoser.
De 47 pasientene som var hjemmehørende utenfor de tre bydelene avdelingen har ansvar for, skiller seg ikke ut fra de øvrige annet enn ved sin administrative tilknytning. De er derfor tatt med på linje med pasientene fra avdelingens sektor.
Vurdering av suicidalitet er vanskelig, og mange kulturelle ytringer kan prege utformingen. Andelen som ble vurdert som suicidale i forbindelse med innleggelsen, er dermed å betrakte som en førstehåndsvurdering, og ingen endelig oppfatning av foreliggende suicidalitet i gruppene.
Andre avdelinger oppfordres til å presentere tilsvarende materialer fra sine opptaksområder, da våre funn muligens kan være påvirket av særtrekk ved våre bydeler, som vi ikke er klar over.
