Bakgrunn
Endokarditt gir ofte uspesifikke symptomer og et svært varierende sykdomsbilde. For eksempel kan subakutt endokarditt med lavvirulente mikrober ha et forløp over måneder med sykdomsfølelse, subfebrilitet, myalgier og trettbarhet. Til sammenlikning kan en stafylokokkendokarditt klinisk debutere som et stort hjerneslag eller som en raskt progredierende hjertesvikt. Det rapporteres at 20 – 50 % av pasienter med endokarditt i native klaffer har uendret eller ikke hørbar bilyd ved innleggelsen (1, 2). Erkjennbar septisk embolisering forekommer heller ikke alltid. Følgelig er dette en infeksjon som lett kan overses.
Metode og materiale
Lovisenberg Diakonale Sykehus er lokalsykehus for indremedisinske tilstander for ca. 100 000 innbyggere fra indre Oslo og fra Nittedal kommune. Vi har søkt etter relevante diagnosekoder fra ICD-9 og ICD-10 i datajournaler fra januar 1994 til desember 2001 og har funnet 25 pasienter utskrevet med diagnosen endokarditt. Vi har foretatt litteratursøk i PubMed med søkeord «endokarditt» og relevante funn, for eksempel «spondylodiskitt».
Diagnostiske kriterier
Durack og medarbeidere utarbeidet i 1994 et nytt sett diagnosekriterier, de såkalte Dukes kriterier som har vist seg å ha større sensitivitet enn tidligere kriterier (3). Duke-klassifikasjonen tillegger ekkokardiografiske funn og ev. stoffmisbruk større vekt. Kriteriene er gjengitt i en ledsagende artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (4).
Resultater
Ved gjennomgang av vårt pasientmateriale har vi festet oss ved variasjonen i symptomer ved innleggelse og vi har valgt fem kasuistikker for å illustrere dette.
Cerebrale/nevrologiske manifestasjoner
Pasient 1. En 59 år gammel mann med koronarsykdom, tablettbehandlet diabetes mellitus og et kronisk sår på en tå ble innlagt etter en ukes sykehistorie med feber, frostanfall, produktiv hoste og kvalme. Det var spørsmål om hjerneslag på grunn av talevansker innleggelsesdagen.
Pasienten var høyfebril med takykardi, hypoksi og takypné. Han hadde partiell ekspressiv afasi og høyresidige motoriske utfall. Over hjertet hørtes en systolisk bilyd. CT caput ved innkomst var normal men viste senere infarktforandringer i a. cerebri media-området på venstre side. CRP var 291 mg/l, hvite blodceller 10,7 · 10⁹/l, Hb 13 g/100 ml. Transtorakal ekkokardiografi gav mistanke om vegetasjon på aortaklaffen og transøsofageal ekkokardiografi viste en bikuspid aortaklaff med uttalte vegetasjoner. Det forelå en aortainsuffisiens grad II-III, og det var mistanke om abscessdanning. Det vokste betahemolytiske streptokokker i blodkultur, og i sårsekret fra høyre tå. Røntgen av foten viste osteomyelittforandringer. Pasienten fikk antibiotikabehandling, og etter amputasjon av tåen ble han operert med implantasjon av mekanisk aortaventil.
Nevrologiske komplikasjoner til endokarditt er de nest vanligste etter de kardiale, og oppstår hos 25 – 35 % av pasientene, oftere hos dem over 55 år (1). Emboliske hendelser er de vanligste (5), og over 90 % av emboliene ender i a. cerebri media (5).
I en finsk studie sammenliknet man endokardittpasienter med og uten nevrologiske symptomer (5). Nevrologiske manifestasjoner var assosiert med affeksjon av mitral- og aortaklaffen, og med infeksjon med Staphylococcus aureus. Det ble funnet overhyppighet av perifere embolier hos pasienter med nevrologiske manifestasjoner, og denne gruppen hadde også en høyere mortalitet. 29 % hadde embolisk iskemisk hjerneslag og 18 % hadde transitorisk iskemisk anfall (TIA).
Leddhevelse
Pasient 2. En 91 år gammel kvinne med kjent hypertensjon ble innlagt etter to dager med feber og ett døgn med immobiliserende smerter i venstre kne uten forutgående traume. Ved innleggelsen var hun våken og orientert, men tungpustet. Det var ingen bilyder over hjertet og ikke utslett. Kroppstemperaturen var 40 ºC. Venstre kne var hovent, varmt og væskefylt. Leddvæsken var blakket med massiv granulocytose og enkelte grampositive kokker. Kneet ble gjennomskyllet ved artroskopi og det vokste betahemolytiske streptokokker gruppe G i leddvæsken, og i to av tre blodkultursett vokste det Staphylococcus hominis. I urinprøver ble det påvist betahemolytiske streptokokker gruppe G. Transtorakal ekkokardiografi avslørte vegetasjoner på mitral- og aortaklaffen forenlig med endokarditt. Etter i alt to måneders antibiotikabehandling ble pasienten utskrevet til hjemmet.
Ca. 25 – 42 % av pasienter med endokarditt har symptomer fra muskel- og skjelettsystemet og ca. 13 % har perifer artritt (6). En infeksiøs artritt kan forveksles med en akutt revmatisk lidelse fordi titeret av revmatoid faktor kan øke. Akutt septisk artritt kan ære det første funnet ved en endokarditt. Man må være spesielt oppmerksom hvis flere ledd er affisert, og dersom det kommer oppvekst i leddvæsken av mikrober som ofte kan assosieres med endokarditt.
Ryggsmerter
Pasient 3. En tidligere frisk 38 år gammel mann våknet ca. en uke før innleggelsen med sterke ryggsmerter. Han ble behandlet for en antatt lumbago med smertestillende midler, bl.a. morfin. Til tross for dette progredierte smertene og han ble innlagt i sykehus. Ved innkomsten var han fullstendig immobilisert pga. smerter. Temperaturen var 37,7 ºC, CRP 246 mg/l, SR 79 mm og Hb 13,4 g/100 ml. Lasègues test var positiv ved 35 ºC. Alfahemolytiske streptokokker (Streptococcus oralis) ble påvist i blodkulturen. CT av LS-columna viste et stort venstresidig prolaps i nivå L5/S uten tegn til spondylodiskitt. Imidlertid viste MR en spondylodiskitt i samme nivå (fig 1). Transøsofageal ekkokardiografi viste en bikuspid aorta med store vegetasjoner (fig 2). Det ble startet behandling med gentamicin og penicillin. Seks dager etter påbegynt behandling måtte han overflyttes til regionsykehus fordi han utviklet symptomgivende aortainsuffisiens. Transtorakal ekkokardiografi viste en fistel til høyre ventrikkel like under trikuspidalklaffen, samt en stor aortainsuffisiens. Han fikk innsatt en mekanisk aortaklaffprotese, men utviklet postoperativ pneumoni og nyresvikt og måtte respiratorbehandles. Dyrking av klaffen gav ingen oppvekst. Han utviklet totalt AV-blokk og fikk implantert permanent pacemaker. Han er nå tilbake i arbeid.
Figur 1 MR av lumbalcolumna hos pasient 3. Bildet viser spondylodiskitt i L5/S1 med høyt signal i skiven og abscesser bak corpus av S1
Figur 2 Transøsofageal ekkokardiografi av pasient 3. Bildet viser en bikuspid aortaklaff med vegetasjoner
I vårt materiale har vi to pasienter med ryggsmerter som innleggelsesårsak. I en retrospektiv studie av 100 endokardittpasienter hadde 19 pasienter ryggsmerter, hvorav to pasienter hadde spondylodiskitt (6).
Ved spondylodiskitt destrueres den intervertebrale skiven og ofte nærliggende vertebra. CT-undersøkelse kan avsløre beindestruksjon og paravertebral bløtdelshevelse, men MR er en mer følsom undersøkelsesmetode. Hyperintensitet av skiven ved T2-vektet MR har en sensitivitet på 93 % for spondylodiskitt (7).
Intravenøst stoffmisbruk
Pasient 4. En 21 år gammel heroininjiserende kvinne ble innlagt etter å ha vært høyfebril og slapp i noen dager. Ved innkomsten var hun sløv, men orientert. Hun var afebril og hadde ingen bilyd over hjertet. EKG viste T-inversjon i V1-V4. CRP var 96 mg/l og leukocytter 19,5 · 10⁹/l. Røntgen thorax og ultralyd abdomen gav negativt resultat. Alfahemolytiske streptokokker og hvite stafylokokker (Staphylococcus cohnii) ble påvist i tre sett blodkulturer. Transtorakal ekkokardiografi var normal, men transøsofageal ekkokardiografi viste en fortykket trikuspidalklaff med redusert bevegelse, samt en liten vegetasjon. Pasienten fikk behandling med ekvacillin og tobramycin etter resistensmønster i totalt fire uker.
Insidensen av endokarditt hos intravenøse stoffmisbrukere er på 1,5 – 20 tilfeller per 1 000 per år (8). Ved et stort lokalsykehus i Ohio foretok man en retrospektiv studie av 210 endokardittilfeller. Blant intravenøse stoffmisbrukere var trikuspidalklaffen affisert hos 54 % mot 5 % i de øvrige tilfellene (2). Ettersom høyre side av hjertet oftere er affisert, kan symptomene være annerledes enn ved venstresidige endokarditter. Det kliniske bildet kan preges av pleurittiske smerter, feber, frysninger og hoste (2, 9). Pulmonale septiske embolier er den hyppigste komplikasjonen (10). Årsaken til at stoffmisbrukere oftere får høyresidig endokarditt, er ikke fullstendig klarlagt. I normalbefolkningen er venstre side av hjertet mest disponert for kolonisering, ettersom flest medfødte hjertefeil forekommer på denne siden. Høyere trykk, turbulens og bedre oksygenering kan bidra til økt bakterievekst (8). Ved intravenøst stoffmisbruk forårsaker direkte venøs injeksjon av bakterier sjelden endokarditt, men gjentatte injeksjoner av fremmedlegeme kan gi endotelskade med fibrin-/trombocyttavleiring og immunologisk valvulitt med sekundært bakterienedslag (8).
Ved ukomplisert høyresidig endokarditt kan to ukers antibiotikakur være tilstrekkelig (10), men andre anbefaler behandling etter vanlig regime i henhold til resistens (9).
Den vanskelige diagnosen
Pasient 5. En tidligere frisk 42 år gammel kvinne ble innlagt etter tre dager med hevelse i begge beina og forbigående hevelser rundt øynene og i hendene. Det siste døgnet hadde hun hatt tung pust ved anstrengelse. Hun hadde trukket en jeksel pga. tannrotsbetennelse fire uker tidligere og fikk da en tredagers penicillinkur. To uker før innleggelse hadde hun hatt «influensa».
Ved innkomst var hun våken og afebril, men virket slapp. Hun var palpasjonsøm i leggene med lette hevelser opp til knærne. Det var ingen bilyd over hjertet, verken ved innleggelsen eller senere. CRP var 10 mg/l, SR 6 mm og Hb 10,9 g/100 ml. Spiral-CT av thorax viste pleuravæske og en fortetning i pleuranært lungevev, best forenlig med pneumoni. Transtorakal og transøsofageal ekkokardiografi viste mitralinsuffisiens grad II-III, trikuspidalinsuffisiens grad II samt et åpentstående foramen ovale. Det var vegetasjoner på klaffene. Sju blodkulturer var alle negative. Hun ble antibiotikabehandlet i fem uker. Hennes klaffeinsuffisiens bedret seg betraktelig og vegetasjonene forsvant.
Pasient 5 tilfredsstilte ikke Dukes kriterier for sikker endokarditt. Hun oppfylte ett hovedkriterium (ekkokardiografiske funn) og to tilleggskriterier (åpentstående foramen ovale som predisponerende faktor og embolisk pneumoni). Pasientens tilstand klassifiseres dermed i gruppen mulig infeksiøs endokarditt. Forutgående tannrotsbetennelse ble regnet som sannsynlig bakteriell inngangsport, og tilbakegang av ekkokardiografiske funn og symptomer under behandling styrket diagnosen. Forutgående penicillinbehandling kan være årsak til negative blodkulturer.
Diskusjon
Insidens og epidemiologi
Insidensen av infeksiøs endokarditt er 10 – 20 tilfeller per million personår (2). De høyeste tallene stammer fra studier med en høy andel av intravenøse stoffmisbrukere. I de fleste materialer er gjennomsnittsalderen over 50 år, men pasienter som misbruker stoff intravenøst trekker aldersprofilen ned.
Agens
Blant våre fem kasuistikker er det to pasienter med oppvekst av to bakterier i blodkultur. Pasient 4 var en intravenøs stoffmisbruker, og det er hos denne pasientgruppen polymikrobiell endokarditt forekommer hyppigst (11). Alfahemolytiske streptokokker finnes i munnhulen og forekommer ved endokarditt. S cohnii er del av hudfloraen og pasienten hadde flere kutane barrierebrudd.
Pasient 2 hadde oppvekst av S hominis i blodkulturer, denne bakterien er en del av den normale hud- og slimhinnefloraen. Det ble også påvist betahemolytiske streptokokker gruppe G i blod og urin. Infeksiøs endokarditt forårsaket av gruppe G-streptokokker er sjeldent, men forekommer spesielt hos eldre med flere andre sykdommer. Huden er inngangsporten i over halvparten av tilfellene (12). Hos vår pasient kan en bakteriemi fra et barrierebrudd i hud ha gitt kolonisering av klaffer, med sekundær embolisering til urinveier og ledd.
Etter Dukes kriterier defineres følgende mikrober som typiske ved endokarditt: viridansstreptokokker, Streptococcus bovis, Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae. Streptokokker og stafylokokker kan til sammen isoleres hos ca. 80 % av tilfellene (13). Høyvirulente organismer som stafylokokker kan kolonisere klaffer som i utgangspunktet er normale (14). Manglende vekst i blodkultur kan forekomme (2, 14).
Predisponerende faktorer
55 – 65 % av pasientene med endokarditt i native klaffer har en underliggende klaffesykdom (1, 2). Andre risikofaktorer er intravenøst stoffmisbruk, HIV, diabetes, nyresvikt, nylig gjennomgått tannbehandling, infeksjon i muskel- og skjelettsystemet og malignitet (1).
Ekkokardiografisk undersøkelse
Ekkokardiografisk undersøkelse er meget viktig for å stille diagnosen endokarditt. Transtorakal tilgang er rask og enkel, men angis å ha en sensitivitet på under 50 %, mens transøsofageal tilgang gir en sensitivitet på over 90 %. Begge undersøkelser har en spesifisitet på over 95 % (15).
Prognose
Dødeligheten ved endokarditt er på 15 – 40 % (9), men ikke alle studier inkluderer tilfeller som diagnostiseres først ved obduksjon. Infeksjon med gule stafylokokker gir ofte noe høyere dødelighet (14). Hjertesvikt er en hyppig dødsårsak. Netzer og medarbeidere fant at nevrologiske symptomer ved innleggelse, artralgi og vekttap var uavhengige risikofaktorer for dårlig prognose (1).
Konklusjon
Det kan være vanskelig å stille diagnosen endokarditt. Klassiske tegn som bilyd over hjertet, feber og oppvekst i blodkultur er ikke alltid til stede. Generelle symptomer som redusert allmenntilstand, slapphet, nedsatt appetitt, dyspné og hoste kan være dominerende og forsinke diagnosen.
