Insidens av residivbrokk har tradisjonelt vært hovedendepunkt for evaluering av behandlingsresultat etter lyskebrokkirurgi. Brokkirurgi med syntetiske nett gir 30 – 50 % færre residiv enn konvensjonelle bløtdelsplastikker (1 ) og anbefales nå som rutinemetode. Smerter etter lyskebrokkirurgi (2 – 4 ) er et uløst og muligens større problem enn brokkresidiv (2 ) og forekommer hos opptil 54 % av de opererte (3 ). Likeledes er det fortsatt sparsomt vitenskapelig grunnlag for rekonvalesensanbefalinger og sykmeldingsbehov (5 ).
I dag er oftest åpne teknikker med polypropylennett førstevalg ved primære ensidige lyskebrokk. Individuelt tilklippet og suturfestet flatt nett er en hyppig benyttet metode (Lichtenstein), eventuelt med nettplugg i tillegg (6 ). Alternativt brukes ferdigfremstilte nett og plugger (2 ).
I 2001 utførte vi en prospektiv randomisert studie av smerter og funksjonelle resultater etter lyskebrokkirurgi med konvensjonell plastikk (McVays operasjon) eller nettbasert metode. Vår hypotese var at rehabiliteringsforløp og smerter ikke var avhengig av metoden.
Materiale og metoder
Regional etisk komité godkjente studieprotokollen. Etter muntlig og skriftlig informert samtykke ble 40 menn med symptomgivende, ensidige førstegangs lyskebrokk inkludert. Eksklusjonskriterier var uegnethet for dagkirurgi grunnet alvorlige sykdommer (ASA-klasse IV), ikke seponert antikoagulasjonsbehandling, kommunikasjonsproblemer eller manglende tilsyn av voksen person i hjemmet første postoperative døgn. Operasjonsmetode, konvensjonell bløtdelsplastikk (McVays operasjon) eller åpen teknikk med polypropylennett (PHS, Ethicon), ble bestemt ved skjult, aldersbasert (<= 50 år versus > 50 år) blokkrandomisering, med fire pasienter per blokk.
Analgesi/anestesi, operasjonsteknikk og postoperativ smertebehandling var standardisert (tab 1). Inngrepet ble utført på intuberte pasienter i narkose. Brokkene ble diagnostisert som laterale, mediale eller kombinerte, og inndelt i seks undergrupper ved modifisert Gilberts klassifisering (7 ).
Tabell 1 Analgesi, anestesi og operasjonsteknikk
Analgesi (perioperativt)
Paracet 1 g < 60 kg/1,5 g > 60 kg og ketorolac 30 mg intravenøst eller betamethason 2 ml intramuskulært ved kontraindikasjoner mot antiflogistika
Analgesi (postoperativt)
Fentanyl intravenøst, doser av 0,05 mg ved behov
Analgesi (etter utreise)
Kodeinfosfat 30 mg/paracetamol 500 mg, 1 tablett x 4 (inntil 5 dager) og rofecoxib tabletter à 12,5 mg x 1 operasjonsdagen og to påfølgende dager
Anestesi (generell)
Propofol og remifentanil intravenøst BIS¹ Aspect-monitorering
Anestesi (lokal)
Ropivakain 2 mg/ml, i alt 45 ml: 15 ml til infiltrasjon av n. ileohypogastricus, tilsvarende i hud/subcutis og under eksternusfascien
Kirurgi
Identisk tilgang og lukking, 5 cm langt horisontalt snitt, fortløpende resorberbar 3 – 0 sutur i eksternusfascien, intrakutan 4 – 0 sutur
McVay
Brokksekk fridissikeres, kun lateral brokksekk avsettes, fascia transversalis spaltes, plastikk består av seks suturer, med 1’er uresorberbar polyfilamenttråd, de tre mediale med periostalt tak
PHSE
Brokksekken fridissikeres og inverteres. Det preperitoneale rom fridissikeres før introduksjon av indre blad av nettet. Indre blad av nettet er forbundet med et ytre blad via en nettsylinder som dekker brokkporten. Ytre blad legges mellom eksternusfascien og muskelaponevrosen til transversale og indre skrå bukmuskel og dekker 2 – 3 cm av symfysen. Funikkelen legges i sliss i ytre blad, som festes med 3 – 4 suturer, polypropylen 2 – 0
[i]
Pasientene ble anbefalt å følge retningslinjene for smertestillende behandling, især de første 2 – 3 dagene etter operasjonen (tab 1). De fikk ingen aktivitetsbegrensninger, men ble bedt om gradvis å øke aktivitetsnivået til smertegrensen. Lett fysisk arbeid foranlediget sykmelding i fem dager, tungt fysisk arbeid utløste 15 dagers sykmelding. Ved behov for forlenget sykmelding ble pasientene henvist til primærlegen.
Komplikasjonsregistrering, registrering av smerter, rehabiliteringsforløp og sykmelding ble gjort ved polikliniske kontroller fire uker og median 21 måneder (spredning 9 – 24 måneder) etter operasjonen. Operasjonsmetoden var ukjent for pasientene og kontrollerende leger (TC, OM, EJ) inntil siste kontroll.
Smerter ble registrert ved en verbal skala (3 ) – ingen smerter = 0, lette smerter = 1, moderate smerter = 2 og sterke smerter = 3. Dagsaktuell smerteskåre (0 – 3 poeng) for fire situasjoner – «i hvile», «ved mobilisering», «ved aktivitet» og «ved hoste» – ble summert til total smerteskåre for hele første postoperative uke (maksimumsskåre = 3 · 4 · 7 = 84). Ved polikliniske kontroller ble dagsaktuelle skåre (maksimumsskåre = 12) registrert. Pasientene leverte skjemaer over egenregistrert smerte og analgetikabruk for de første sju dager postoperativt samt egenvurdering av dagkirurgi og brokkoperasjon.
Vi antok at klinisk interessant gruppevis forskjell i gjennomsnittlig total smerteskåre første uke var 7, og at smerteskåren var tilnærmet normalfordelt, med standardavvik = 6. Forutsatt type 1-feil (alfa) = 0,05 og type 2-feil (beta) = 0,05 viste styrkeberegning at vi måtte kontrollere minimum 15 pasienter i hver gruppe. 40 menn i alderen 20 – 87 år, median 51 år, ble inkludert. Statistisk analyse av gruppevise data ble utført ved toveis Wilcoxons test.
Resultater
Median postoperativ tid i Dagkirurgisk senter var 2,5 timer, spredning 1 – 5 timer. 37 av 40 inkluderte pasienter fullførte begge oppfølgingsundersøkelser (tab 2).
Tabell 2 Brokktyper, operasjonsmetoder, aldersrelasjon, operasjonstider, forbruk av smertestillende medikamenter og postoperativ smerteskåre median og (spredning) hos pasienter operert for lyskebrokk
Gilberts type¹
McVays operasjon (n = 9)
Åpen teknikk med polypropylennett (n = 21)
Laterale brokk
I
0
1
II
11
7
III
1
1
Mediale brokk
IV
4
8
V
2
2
Kombinert brokk
VI
1
2
Alder (år)
<= 50
n = 8
n = 12
> 50 år
n = 11
n = 9
Operasjonstid (min)
45 (33 – 64)
45 (30 – 109)
Analgetika tabletter dag 1 – 7
11,0 (0 – 44)
9,0 (0 – 30)
Antiflogistika tabletter dag 1 – 3
2,0 (0 – 3)
2,0 (0 – 3)
Total smerteskåre dag 1 – 7 (alle pasienter)
37 (11 – 63)
30 (6 – 66)
Total smerteskåre dag 1 – 7 <= 50 år
55 (28 – 63)
31 (6 – 58)
Total smerteskåre dag 1 – 7 > 50 år
29 (11 – 59)
21 (9 – 66)
Andel pasienter med smerter etter 4 uker
5/19
11/21
Andel pasienter med smerter etter 21 måneder
3/19
5/21
[i]
Postoperative smerter
Før utreise fikk i alt 17 pasienter smertestillende behandling med fentanyl, median dose 0,05 mg intravenøst. Én pasient fikk en tablett kodeinfosfat 30 mg/paracetamol 500 mg.
Forbruket av smertestillende medikamenter var størst de første tre dagene og var uavhengig av operasjonsteknikk (tab 2). Seks pasienter, begge teknikker representert, rapporterte inntak av inntil fire enkeltdoser av andre smertestillende enn foreskrevet (kodeinfosfat 30 mg/paracetamol 400 mg og ibuprofen 200 mg samt enkeltdose diazepam 5 mg).
Pasientene hadde mest smerter første dag postoperativt. Det var betydelig reduksjon i smerter utover i første postoperative uke. Ytterligere reduksjon forelå etter fire uker, da kun to pasienter fortsatt angav moderate smerter (fig 1). De over 50 år hadde mindre smerter første postoperative uke enn de yngre (p = 0,02), og pasienter operert med nett hadde mindre smerter enn dem som ble operert med McVays metode (p = 0,05) (fig 1, tab 2). Forskjellene var uavhengig av brokktype (lateral versus medial, p = 0,98). Smertefrihet, uansett aktivitetsnivå, ble rapportert av 80 % av pasientene ved senkontroll, median postoperativ tid 21 måneder (spredning 9 – 24 måneder). Resten hadde smerteskåre 1 (n = 5), smerteskåre 2 (n = 2) og smerteskåre 3 (n = 1).
Diagrammet viser medianverdier for smerteskåre fra dag 0 (postoperativt) og de første sju dager samt etter fire uker. Ved senkontroll (median 21 måneder) var median smerteskåre 0 i begge grupper
Rehabilitering og sykmelding
Pasientene angav at funksjonsnivået ble gradvis bedre de første fire ukene etter operasjonen (fig 2). Selv om kun 53 % av pasientene anså seg som fullt restituert fire uker etter inngrepet, mente 87 % at funksjonsnivået var bedre eller uendret sammenliknet med tilstanden før operasjonen. For 27 pasienter forelå opplysninger om sykmeldingstid, resterende var enten pensjonister (n = 10) eller opplysninger manglet (n = 3). Sykmelding fra Dagkirurgisk senter var tilstrekkelig for 20 pasienter, mens sju fikk supplerende sykmelding fra egen lege. Median sykmeldingstid var ti dager, spredning 0 – 40 dager. Det var ingen forskjeller relatert til operasjonsteknikk.
Rehabilitering etter brokkirurgi. Kurvene viser endring i fysisk funksjonsnivå (i stand til å «gå ut» hjemmefra) og reduksjon i andel sykmeldte pasienter med tiden etter operasjon
Komplikasjoner
Alle komplikasjoner ble behandlet poliklinisk. En pasient som var operert med nett fikk en postoperativ infeksjon med ikke-penicillinasedannende Staphylococcus aureus. Det ble utført revisjon, drenasje og igangsatt antibiotikabehandling fem dager postoperativt, og pasienten var infeksjonsfri ved senere kontroller.
Fire pasienter, alle operert med nett, hadde påvisbart hematom ved kontroll etter fire uker og ble behandlet konservativt.
To pasienter (5 %) fikk residivbrokk, begge selvpåvist, innen seks måneder etter operasjonen. En var 75 år og hadde residiv etter McVay-plastikk for lateralt brokk. En 24-årig pasient fikk residiv etter nettplastikk for medfødt medialt brokk med lite utviklet ligamentum inguinale.
Pasientvurderinger
Ved kontroll median 21 måneder etter operasjonen angav henholdsvis 38 (95 %) og to (5 %) av pasientene bedre eller uendret funksjonsnivå sammenliknet med før operasjonen. Nesten alle (n = 39, 98 %) var tilfreds eller meget tilfreds med operasjonsresultatet og med dagkirurgi som behandlingstilbud.
Diskusjon
Resultatene fra en tidligere studie (8 ) førte til revisjon av lyskebrokkirurgien ved vår avdeling. Vår studie viste at brokkpasientene fortsatt hadde betydelige smerter første postoperative uke, og at pasienter operert med konvensjonell plastikk hadde mer smerter enn nettopererte (fig 1). Ved senere kontroller kunne vi ikke påvise metoderelaterte forskjeller (tab 2), men det var da for få pasienter som hadde smerter til at vi kunne gjennomføre statistisk analyse. Vi mener likevel at vi neppe hadde funnet effekt av operasjonsmetoden på sensmerter selv om vi hadde inkludert langt flere pasienter. Dette er i samsvar med flere tidligere studier, inkludert en nasjonal dansk studie der man ikke fant slik sammenheng (4 , 9 ). De eldre pasientene i vår studie hadde minst smerter, det samme som Callesen og medarbeidere også påviste (4 ).
Rehabiliteringsforløpet var uten klinisk relevante forskjeller mellom gruppene (fig 2). De fleste var tilbake i arbeid og daglige aktiviteter innen fire uker, selv om mange ikke hadde oppnådd full fysisk rehabilitering. Dette er forenlig med det faktum at muskulær rehabilitering etter åpen kirurgi for lyskebrokk tar omtrent seks uker (10 ). Sykmeldingstidene var likevel betydelig kortere enn i forrige studie fra samme enhet (8 ). Informasjon, vektlegging av pasientstyrt aktivitetsøkning og entydig sykmeldingspraksis har sannsynligvis vært avgjørende.
Det eksisterer få sammenliknende studier av polypropylennett, som er i vanlig bruk i brokkirurgien (2 ). Vi valgte PHS-nettet ut fra teoretiske betraktninger, og lærte teknikken av kirurger med erfaring med metoden. Nettet skal forebygge brokkresidiv ved å dekke hele den ovale myopektineale åpning i fremre abdominalvegg, der lyske- og lårbrokk oppstår. Idet nettets indre blad brettes ut og plasseres preperitonealt og sylinderen dekker brokkåpningen, oppnås i teorien en forsegling av brokkdefekten ved økt buktrykk. Det er likevel naturlig å anta at stor brokkdefekt og liten bløtdelsstøtte var disponerende faktorer for residivbrokk hos en av våre pasienter.
Metoden innebærer stump preperitoneal disseksjon, som kan være smertefullt i lokalanestesi og vanskelig ved smale laterale brokkporter. Den er en potensiell årsak til blødning og kan forklare den relativt høye andelen pasienter (n = 4) med påvisbart hematom etter operasjon med PHS-nett.
Laparoskopisk reoperasjon for residivbrokk etter PHS-nettplastikk har vist at det indre nettet ikke alltid har vært foldet ut slik metoden krever (muntlig meddelelse, Erik Trondsen). Vi har erfart at omfanget av den preperitoneale disseksjonen må individualiseres og gjøres mindre omfattende ved små laterale brokkdefekter (Gilberts type I-II). Det indre nettet bør da klippes tilsvarende, eller man benytter en ny variant av nettet som ivaretar samme prinsipp.
Etter vår mening er det ikke medisinsk grunnlag for å henvise voksne menn med asymptomatiske lyskebrokk til kirurg, og kirurger bør ikke operere slike brokk. Basert på egne erfaringer og internasjonal litteratur (1 ) har vi de siste årene benyttet åpen nettplastikk som metode ved førstegangs operasjon for symptomatisk lyskebrokk. I forsøk på å forbedre pasientbehandlingen bruker vi nå lokalanestetika støttet av propofol og remifentanil i sedasjonsdoser. Antiflogistika brukes i større grad som smertestillende, idet rofecoxibdosen er økt til 37,5 – 50 mg daglig de første tre dager.
