Kliniske retningslinjer kan defineres som «systematisk utviklede anbefalinger for å hjelpe helsearbeider og pasient til å velge adekvat behandling for en definert klinisk problemstilling» (1 ). Retningslinjer utvikles av mange aktører, ofte for de samme lidelsene. Mange er ikke utviklet på en systematisk måte og bygger ikke nødvendigvis på god dokumentasjon, og anbefalingene som gis, kan være motstridende (2 – 4 ).
Den store interessen for utvikling av kliniske retningslinjer bygger på tre antakelser (1 ):
Retningslinjer kan gi støtte til å treffe gode kliniske beslutninger
Retningslinjer kan redusere uheldig variasjon i klinisk praksis
Retningslinjer kan sikre kostnadseffektiv klinisk praksis
De færreste retningslinjer fyller disse kravene (5 – 7 ). Etter 15 år med retningslinjer om blodtrykksbehandling i Norge fant Hetlevik og medarbeidere store avvik mellom etablert praksis og intensjonene som er nedfelt i retningslinjene (7 ). Utvikling og distribuering av retningslinjer fører ikke i seg selv til endret praksis. Aktive tiltak for å øke bruken av retningslinjene kan føre til forbedring av klinisk praksis, men effekten av slike tiltak er som regel relativt beskjeden (8 , 9 ).
Vi har gjennomført to spørreskjemaundersøkelser som beskriver hvor mye tid henholdsvis leger og deres medarbeidere bruker på ulike aktiviteter for videre- og etterutdanning og kvalitetsforbedring (10 , 11 ). I denne artikkelen beskriver vi resultatene fra den delen av undersøkelsene som omhandet kjennskap til og bruk av noen kliniske retningslinjer som er relevante for allmennpraksis.
Materiale og metode
Utviklingen og utsendingen av spørreskjemaene er beskrevet i andre artikler (10 , 11 ).
Fastlegene og medarbeiderne ble spurt om kjennskap til et utvalg retningslinjer publisert av Tidsskrift for Den norske lægeforening , Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM), Nasjonalt ryggnettverk, Senter for medisinsk metodevurdering (SMM), Statens helsetilsyn og Statens legemiddelverk. Vi valgte retningslinjer som nylig er publisert og som omhandlet vanlige problemer i allmennpraksis (tab 1, tab 2). Allmennlegene ble spurt om 19 forskjellige retningslinjer, medarbeiderne om 14. Vi stilte spørsmålet: «Hvilke av retningslinjene … har du kjennskap til?» Svaralternativene ble krysset av for hver enkelt retningslinje på en fempunktsskala fra 1 (kjenner ikke) via 3 (har tittet på) til 5 (bruker i praksis). Vi beregnet prosentandelen for hvert av de fem poengene på skalaen. I tillegg beregnet vi gjennomsnittlig skåre for de retningslinjene som var distribuert på den samme måten (f.eks. via Tidsskriftet).
Tabell 1 Fastlegers kjennskap til, og bruk av, 19 publiserte retningslinjer i forhold til hvordan retningslinjene var distribuert
Bruker i praksis
Har lest
Har tittet på
Har hørt om
Kjenner ikke
Ikke angitt
Retningslinjer
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Tidsskrift for Den norske lægeforening
Forebyggende livsstilsråd mot hjerte- og karsykdommer i primærhelsetjenesten (22/2000)
15
22
25
19
17
2
Medikamentell forebygging av hjerte- og karsykdommer i allmennpraksis (22/2000)
16
26
23
16
17
2
Diagnostikk og behandling av sår hals (15/2000)
14
21
18
15
30
2
Diagnostikk og behandling av akutte vannlatingsplager hos kvinner (15/2000)
11
19
20
17
31
2
Medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer – hvem bør behandles? (23/2002)
16
28
23
14
16
2
Hvilke blodtrykkssenkende legemidler bør brukes for primær forebygging av hjerte- og karsykdommer (23/2002)
18
32
22
12
15
2
Ulike faglige organisasjoner
NSAMs handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis
52
24
15
4
3
1
Screening for prostatakreft. Fra Senter for medisinsk metode vurdering
20
39
20
10
10
2
Akutte korsryggssmerter. Tverrfaglige, kliniske retningslinjer fra Nasjonalt ryggnettverk
22
31
22
14
9
1
Statens legemiddelverk (terapianbefalinger)
Behandling av osteoporose
20
30
31
12
6
1
Behandling av type 2-diabetes
27
33
24
8
7
2
Andre terapianbefalinger fra SLV
7
13
18
8
16
38
Statens helsetilsyn («veiledere»)
Stemningslidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling
4
14
29
21
29
3
Antibiotika i allmennpraksis
18
27
29
15
9
2
Eventuelt andre veiledere fra Helsetilsynet
3
6
9
7
20
54
Andre
Retningslinjer publisert i internasjonalt medisinsk tidsskrift
5
12
23
19
34
8
Regionale retningslinjer (f.eks. for fylket eller et sykehusområde)
10
12
20
14
36
8
NOKLUS-perm
17
11
31
22
15
4
Retningslinjer utviklet i egen praksis
31
10
12
6
31
10
Tabell 2 Medarbeideres kjennskap til, og bruk av, 14 publiserte retningslinjer i forhold til hvordan retningslinjene var distribuert
Bruker i praksis
Har lest
Har tittet på
Har hørt om
Kjenner ikke
Ikke angitt
Retningslinjer
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Tidsskrift for Den norske lægeforening
Forebyggende livsstilsråd mot hjerte- og karsykdommer i primærhelsetjenesten (22/2000)
11
11
18
24
33
4
Diagnostikk og behandling av sår hals (15/2000)
9
10
12
19
46
4
Diagnostikk og behandling av akutte vannlatingsplager hos kvinner (15/2000)
12
13
15
19
37
4
Ulike faglige organisasjoner
NSAMs handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis
9
11
11
20
44
6
Akutte korsryggssmerter. Tverrfaglige, kliniske retningslinjer fra Nasjonalt ryggnettverk
3
6
8
19
59
5
Screening for prostatakreft. Fra Senter for medisinsk metode vurdering
1
4
8
23
59
5
Statens legemiddelverk (terapianbefalinger)
Behandling av osteoporose
5
16
16
29
30
4
Behandling av type 2-diabetes
15
23
16
22
21
4
Andre terapianbefalinger fra SLV
1
2
5
12
63
17
Statens helsetilsyn («veiledere»)
Antibiotika i allmennpraksis
7
12
14
22
39
5
Eventuelt andre veiledere fra Helsetilsynet
1
4
6
11
52
25
Andre
Regionale retningslinjer (f.eks. for fylket eller et sykehusområde)
9
9
10
13
48
10
Retningslinjer utviklet i egen praksis
38
14
7
8
25
8
NOKLUS-perm
77
8
6
2
3
3
Resultater
Generelt
Vi fikk svar på 58 % (861/1 497) av spørreskjemaene som ble sendt til legene. Svarprosenten blant medarbeiderne var 74 (948/1 282). Karakteristika for legene og medarbeiderne som svarte, er beskrevet i andre artikler (10 , 11 ).
Kjennskap til og bruk av kliniske retningslinjer
Det var stor variasjon i forhold til i hvilken grad de ulike retningslinjene var kjent og ble brukt (tab 1, tab 2, fig 1). Blant dem som kjente til retningslinjene, var det både blant leger og medarbeidere i de fleste tilfellene flere som hadde lest en retningslinje enn som brukte den i praksis. Det var unntak: 52 % av legene rapporterte at de brukte NSAMs handlingsprogram for diabetes, mens 24 % rapporterte at de hadde lest dette handlingsprogrammet, og hele 77 % av medarbeiderne svarte at de brukte permene fra Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS), mens 11 % svarte at de hadde lest dem.
Fastlegers og deres medarbeideres kjennskap til og bruk av retningslinjer i forhold til hvordan de var distribuert. Gjennomsnittlig andel i hver svarkategori
Når det gjaldt retningslinjer utviklet i egen praksis, var det også flere som svarte at de brukte disse enn det var som svarte at de hadde lest dem (for legene 31 % versus 10 % og for medarbeidere 38 % versus 14 %). Det var imidlertid relativt mange som ikke kjente til retningslinjer utviklet i egen praksis (31 % av legene og 25 % av medarbeiderne). Det var også mange som var ukjent med regionale retningslinjer (f.eks. for fylket eller for et sykehusområde) – 34 % av legene og 48 % av medarbeiderne kjente ikke til slike. Retningslinjer publisert i internasjonal medisinsk litteratur er i liten grad kjent og benyttet av norske allmennleger: 5 % angav at de brukte slike retningslinjer, 12 % hadde lest internasjonale retningslinjer, mens 34 % ikke kjente til slike.
Diskusjon
Vi mener at svarene er rimelig representative både for fastleger og for medarbeidere i allmennpraksis (10 , 11 ). Undersøkelsen er basert på selvrapportering – den forteller hva legene og medarbeiderne sier om sin kjennskap til og sin bruk av retningslinjer og ikke nødvendigvis hva de faktisk kjenner til og gjør i praksis. Ved slik selvrapportering kan man få skjeve svar, kanskje mest sannsynlig i retning av overvurdering av bruk av retningslinjer (12 ). Vi kan også anta at spørreundersøkelser kan ha noe lav reliabilitet, de samme svarerne ville kunne gi litt ulike avkrysninger hvis de samme spørsmålene ble stilt til ulik tid og i forskjellige sammenhenger. Vi har ikke forsøkt å teste validiteten og reliabiliteten i spørreskjemaet.
Avkrysning på en skala innebærer bruk av subjektivt skjønn, svarerne har nok ulik vurdering av hva det vil si å bruke eller å ha lest en retningslinje. Noen kan kanskje ha vært i tvil om hvordan de skulle svare dersom retningslinjer bekreftet en praksis som allerede var etablert før man ble gjort kjent med dem.
I en spørreskjemaundersøkelse som ble gjennomført i forbindelse med evaluering av Nasjonalt ryggnettverk, fant man at 17 % av allmennlegene ikke hadde hørt om publikasjonen Akutte korsryggssmerter. Tverrfaglige kliniske retningslinjer (13 ). Denne undersøkelsen ble gjennomført i november 2002. I vår undersøkelse, som ble gjennomført i samme periode, var det kun 9 % som sa de ikke hadde hørt om disse retningslinjene. Spredningen på svarene i denne undersøkelsen viser at det er stor variasjon med tanke på i hvilken grad leger og medarbeidere kjenner til forskjellige retningslinjer.
Det kan være vanskelig å finne frem til retningslinjer i situasjoner hvor de kunne vært nyttige (14 ). En elektronisk kilde med retningslinjer kunne gjøre det lettere å bruke dem som et praktisk verktøy i hverdagen (se f.eks. http://www.ebm-guidelines.com/
De tre unntakene i denne undersøkelsen kan kanskje gi en pekepinn om hva som må til for at legene tar retningslinjer i bruk. NSAMs handlingsprogram for diabetes er et velkjent og godt markedsført produkt som er utviklet og oppdatert av anerkjente fagfolk i norsk allmennpraksis (se http://www.diabetes.no/index.asp?id=23054 15 ). Det har ikke vært ressurser til å trykke et nytt. Retningslinjene som er utviklet av hypertensjonsgruppen i NSAM er derfor publisert som artikler i Tidsskriftet. Disse er i mindre grad kjent og brukt enn handlingsprogrammet for diabetes, ifølge vår undersøkelse, selv om NSAM står bak i begge tilfeller.
NOKLUS-permene er i stor grad rettet mot allmennlegens medarbeidere, og de blir brukt av hele 77 % av dem. Disse retningslinjene implementeres aktivt, blant annet gjennom tilbakemeldinger om egen praksis og besøk på legekontorene. Både tilbakemelding på egen praksis («audit» og «feedback») og oppsøkende virksomhet rettet mot legekontorer er vist å kunne ha effekt på praksis (16 , 17 ). Retningslinjer utviklet i egen praksis ble brukt relativt ofte både av allmennleger (31 %) og medarbeidere (38 %), men det er vanskelig å si om retningslinjer utviklet lokalt blir mer brukt enn andre retningslinjer (9 ). Dessuten er det å utvikle gode retningslinjer en ressurskrevende oppgave. Viktige faglige retningslinjer bør utvikles på nasjonalt nivå, aller helst bør de være resultat av internasjonalt samarbeid. Tilpasningen av slike anbefalinger til lokale forhold bør imidlertid skje i en aktiv prosess på lokalt plan.
Retningslinjer bør baseres på den beste tilgjengelige kunnskap, men dette er ikke i seg selv nok for å sørge for at de tas i bruk. Det er også viktig med effektive tiltak for implementering. Det finnes flere systematiske oversikter om effekten av ulike tiltak for å påvirke praksis. Kort oppsummert kan man si at passive metoder, som spredning av trykt materiell og kurs med tradisjonelle forelesninger, har liten eller ingen effekt. Mer aktive metoder, som interaktive kurs eller kollegabesøk i praksis, er mer effektive for å få leger til å praktisere i tråd med gode faglige retningslinjer (8 ). Disse metodene brukes lite i norsk allmennpraksis i dag i forhold til de tradisjonelle metodene, som vi altså ikke kan forvente noen vesentlig effekt av hvis målet er å forbedre praksis.
