Henvisningspraksis og klinisk vurdering av bilyder hos barn

Materiale

Alle nye henvisninger (n = 220) for hjertebilyd hos barn i perioden 1.1.– 31.12. 2001 ble prospektivt vurdert. Henvisningene kom fra allmennlege (n = 157), barnelege eller utdanningskandidat ved Barneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus (n = 51) og fra privatpraktiserende pediater (n = 12).

Metode

Et todelt skjema ble utarbeidet. Den første delen omhandlet anamnese og klinisk undersøkelse. Vi registrerte også om det var tatt stilling til om bilyden var fysiologisk eller patologisk. «Fullstendig klinisk undersøkelse» innebærer at bilyden var beskrevet i styrke og utbredelse, at det var palpert og beskrevet pulser i a. radialis og a. femoralis og at man hadde gitt opplysninger om leverstørrelse. Vi ønsket å vurdere gjeldende praksis, og henvisende leger var derfor ikke informert om undersøkelsen på forhånd. Den andre delen av skjemaet skulle kartlegge barnekardiologenes kliniske diagnostiske treffsikkerhet i forhold til om bilyden var fysiologisk eller patologisk. For å bedømme dette hadde vi henvisningen tilgjengelig, tok opp anamnese og gjorde en fullstendig klinisk kardiologisk undersøkelse. Det ble ikke tatt EKG eller røntgen thorax. Etter at den kliniske vurderingen var ferdig, ble skjemaet fylt ut og vi krysset av på om bilyden var fysiologisk eller organisk. Det ble deretter gjort fullstendig ekkokardiografisk undersøkelse med doppler av samme lege (15).

Ekkokardiografi med doppler

Undersøkelsene ble utført med Acuson XP186 med lydhoder fra 3,5 MHz til 7,0 MHz. I tillegg ble det brukt blinddoppler fra jugulum. Ingen av pasientene fikk sedasjon. Resultatet av den ekkokardiografiske undersøkelsen ble regnet som gullstandard. Alle legene som var med på undersøkelsen (GAR, GG, GN) er erfarne barnekardiologer, og barnekardiologgruppen ble vurdert under ett.

Statistikk

Resultatene er presentert som gjennomsnitt med standardavvik eller som median med spredning. For forskjeller mellom henvisningsgruppene er det brukt Kruskal-Wallis’ test. Nøyaktigheten av den kliniske vurdering i forhold til ekkokardiografi er presentert som sensitivitet og spesifisitet og som positiv og negativ prediktiv verdi. Signifikansnivået ble satt til p < 0,05.

Bedømning av henvisninger

Under 40 % av barna som var henvist fra allmennpraktiker var undersøkt fullstendig, og i færre enn 20 % av tilfellene var det tatt stilling til om det var patologisk eller fysiologisk bilyd som forelå. Dette på tross av at vi ikke fant forskjeller mellom de ulike legegruppene når det gjaldt beskrivelse av bilyd. Stort bedre var ikke resultatene fra Barneklinikkens leger, mens den privatpraktiserende spesialisten hadde undersøkt flere fullstendig og oftere hadde tatt stilling til bilyden. Det var flere pasienter med medfødt hjertefeil i gruppen barn med bilyd som var blitt oppfattet som patologisk av henvisende lege. Forskjellene mellom legegruppene betyr at klinisk vurdering av bilyder kan læres, og at grundig klinisk undersøkelse fører til færre henvisninger.

Henvisningspraksis bygger på tradisjoner om hva som blir henvist og hvordan henvisningene bedømmes, uten nærmere tilbakemelding til henvisende lege. Henvisningspraksis kan også reflektere undervisningen legene har fått i løpet av studiet. Ved Haukeland Universitetssjukehus er bilyder en del av kardiologi- og pediatriundervisningen i studiets fjerde og femte år. Vi har ingen oversikt over hvor mange av legene som har studert i Bergen eller over aldersfordelingen blant de henvisende leger. Blant leger under spesialistutdanning og ferdige spesialister ved Barneklinikken var det også en lav andel «fullstendig undersøkelse», og de hadde ofte ikke tatt stilling til bilyden. Dette kan være uttrykk for at Barneklinikken i flere tiår har hatt god kompetanse i barnekardiologi. Paradoksalt nok kan dette ha ført til at spesialistkandidater og ferdige spesialister som jobber innen andre fagområder ikke har behøvd å vurdere bilyder på samme måte som leger ved mindre barneavdelinger uten spesialkompetanse.

Er barnekardiologenes kliniske bedømming god nok?

Ved en screeningundersøkelse for å oppdage sykdom er det viktig å ha høy spesifisitet og høy negativ prediktiv verdi og unngå å overse alvorlig sykdom. Vi fant en spesifisitet på 98,5 % og en negativ prediktiv verdi på 97,5 %, som er sammenliknbart med resultater fra andre studier utført av andre barnekardiologer (18 – 20). Vi ville ha oversett to pasienter med signifikant atrieseptumdefekt (som senere er blitt behandlet) dersom vi bare hadde foretatt klinisk undersøkelse. Det kan være vanskelig å stille denne diagnosen i tidlig småbarnsalder selv etter ekkokardiografisk undersøkelse, siden en del forbindelser på atrienivå vil lukkes spontant de første par leveår (21). Små atrieseptumdefekter kan gi en ukarakteristisk bilyd som kan være umulig å skille fra fysiologisk bilyd. Ved store atrieseptumdefekter kan det også være lite karakteristisk bilyd, men oftere en konstant spaltet 2. hjertetone. Selv erfarne klinikere kan ha problemer med å stille diagnosen atrieseptumdefekt på fiksert spalting av 2. hjertetone, selv om det kan være typisk i noen tilfeller (22). De aktuelle pasientene i denne studien ble undersøkt i ung alder (seks måneder og vel to år), de hadde moderat store atrieseptumdefekter og ville sannsynligvis ikke fått store problemer om behandlingen var blitt utsatt i mange år. En tredje atrieseptumdefekt er nå kun 4 mm, som er på grensen til å være normalt. Den vil mest sannsynlig lukkes spontant og aldri kreve behandling (21). Pasienten med en liten muskulær vetrikkelseptumdefekt hadde lav hastighet over defekten ved første gangs undersøkelse pga. fortsatt høy lungekarmotstand, og defekten ville med stor sannsynlighet ha blitt oppdaget senere når bilyden ble sterkere. Pasienten skal ha endokardittprofylakse, men ventrikkelseptumdefekten har ingen hemodynamisk betydning. Pasienten med en lett pulmonalstenose har vært fulgt i flere år, og har nå en gradient meget nær normalområdet. Det ville derfor ikke hatt klinisk betydning om den var forblitt uoppdaget. Vi vil derfor påstå at vi ikke overså noen alvorlige medfødte hjertefeil ut fra anamnese og klinisk undersøkelse alene.

Tre pasienter i denne studien fikk falskt positiv diagnose etter klinisk undersøkelse, en av disse hadde en pulmonalgrenstenose som ville vært vanskelig å vurdere som fysiologisk uten ekkokardigrafi. At 1 – 2 % av pasientene får falskt positiv diagnose er et lite problem, siden dette ville blitt avklart etter ekkokardiografisk undersøkelse.

Betydningen av å få diagnosen avklart

I tillegg til diagnoseavklaring og kanalisering til riktig behandling og oppfølging har diagnosen bilyd hos barn viktige psykologiske aspekter. I en tidlig studie av Bergman & Stamm (23) var den fysiske begrensningen større hos barn med uskyldig bilyd enn hos dem som faktisk hadde medfødt hjertefeil. På henvisningstidspunktet er foreldrene bekymret for medisinbruk, restriksjoner i fysisk aktivitet, hjertekirurgi, risiko for hjertesykdom hos søsken og plutselig død (24). Nyere studier har vist at engstelsen blir betydelig mindre etter avklaring hos barnekardiolog, og mest hos dem der barnet ikke har medfødt hjertefeil (25). Likevel var 7 – 17 % av foreldrene fortsatt bekymret ett til fem år etter undersøkelse hos barnekardiolog, selv om de var blitt informert om at barnet var hjertefriskt (26, 27). Foreldrenes engstelse er omvent proporsjonal med deres kunnskap om diagnosen (27). Det er derfor viktig å bruke god tid til informasjon på henvisningstidspunktet, undersøke grundig hos barnekardiolog og bruke god tid på informasjon både muntlig og skriftlig etter konsultasjonen. Klinisk undersøkelse og god informasjon vil muligens være like viktig som å gjøre ekkokardiografisk undersøkelse hos alle pasienter henvist med nyoppdaget bilyd.