Pasienter med ryggsmerter oppsøker mange ulike yrkesutøvere (1 ), men bare leger, fysioterapeuter og kiropraktorer har offentlig godkjenning for å utrede og behandle ryggplager (2 ). Mens leger og fysioterapeuter har lang tradisjon for samarbeid om flere pasientkategorier, er det først de senere årene vi kan registrere en økende gjensidig forståelse og samarbeid mellom leger og kiropraktorer. Både Norsk forening for ryggforskning og Nasjonalt ryggnettverk har stimulert slikt samarbeid (3 ), og pasientene ønsker det.
I fravær av vitenskapelig dokumenterbar patoanatomisk diagnostikk for inntil 85 % av pasienter med akutte ryggsmerter (4 ), er det naturlig å ha et bredt perspektiv på den enkelte ryggpasient. Samtidig er det viktig at aktørene er samstemte i sin kommunikasjon med ryggpasienten. Ulike tolkinger og formuleringer mellom profesjonene bidrar til økt usikkerhet og frustrasjon blant pasientene (5 , 6 ). Et viktig formål med utarbeidingen av tverrfaglige retningslinjer (4 ) har nettopp vært å etablere en felles terminologi og forståelse for ryggsmerter blant aktørene. Moderne ryggbehandling vektlegger trygghetsskapende kommunikasjon (7 ), og effekten av denne øker om den gjentas av flere behandlere (8 ).
Ihlebæk & Eriksen har vist at leger og fysioterapeuter for en stor del har holdninger til ryggplager som harmonerer med budskapet i retningslinjene (9 ). Formålet med denne studien er å sammenlikne legers, fysioterapeuters og kiropraktorers kunnskap, praksis og holdninger ved ryggplager.
Materiale og metode
Vi sendte i februar 2002 et spørreskjema til samtlige 414 leger, 663 fysioterapeuter og 28 kiropraktorer i primærhelsetjenesten i Vestfold, Telemark og Aust-Agder. Skjemaene ble returnert ubesvart av 119 fysioterapeuter og ti leger som mente deres yrkesutøvelse ikke gav grunnlag for å svare (praksis rettet mot spesielle pasientgrupper, ren administrativ stilling etc.). Av de resterende 974 helseaktørene, var det 193 leger (48 %), 255 fysioterapeuter (47 %) og 21 kiropraktorer (75 %) som besvarte skjemaet.
Skjemaet inneholdt foruten bakgrunnsopplysninger om den enkelte yrkesutøver, tre deler som omfattet spørsmål om kunnskaper, holdninger og tiltak man ville anbefale ved ulike typer ryggplager.
For kunnskapsspørsmålene ble det gitt 11 symptomer og tegn som respondentene ble bedt om å bedømme som uspesifikk korsryggssmerte, nerverotaffeksjon eller rødt flagg, som er den diagnostiske inndeling som benyttes i de tverrfaglige retningslinjene (4 ). Tiltaksspørsmålene ble inndelt etter akutte og kroniske korsryggssmerter samt akutt og kronisk isjias med varighet mindre eller mer enn tre måneder som tidsaspekt for inndelingen. Svaralternativene var alltid, ofte, noen ganger og nesten aldri. Respondentene ble bedt om å forholde seg til i alt 22 ulike tiltak. Holdningsspørsmålene bestod av i alt 15 ulike utsagn, hvor man ble bedt om å krysse av grad av enighet med utsagnet. Svaralternativene var helt uenig/aldri, uenig/sjelden, både og/noen ganger, enig/ofte og helt enig/alltid. I denne artikkelen er svaralternativene slått sammen, slik at tabellene og figuren kun viser andelen av svarene ofte eller alltid for hvert spørsmål/utsagn.
Skjemaene ble databearbeidet ved Forskningsenheten, Nasjonalt ryggnettverk, Universitetet i Bergen, og for statistiske analyser er det benyttet SPSS 11.5 for Windows.
Resultater
Medianverdien for totalt antall pasienter per uke for kiropraktorer var 99 (SD 35), for leger 81 (SD 41) og for fysioterapeuter 45 (SD 24). Medianverdien for ryggrelaterte konsultasjoner per uke var for kiropraktorer 81 (SD 38), for leger 8 (SD 5) og for fysioterapeuter 12 (SD 13). For kiropraktorene utgjør andelen ryggpasienter 82 % av alle behandlinger, for fysioterapeutene 27 % og for legene 10 %.
Graden av interesse for ryggmedisin og ryggpasienter viste samme forhold: 5 % av legene, 17 % av fysioterapeutene og 91 % av kiropraktorene angav betydelig interesse, 27 % av legene, 34 % av fysioterapeutene og 5 % av kiropraktorene hadde dette som et av flere interesseområder, og 62 % av legene, 41 % av fysioterapeutene og 5 % av kiropraktorene var interessert på linje med de fleste andre fagområder.
De tre profesjonsgruppene gir i hovedsak like svar på kunnskapsspørsmålene (tab 1). Betydelige smerter om natten blir av 86 % av kiropraktorene oppfattet som rødt flagg, mens 54 % av fysioterapeutene og 48 % av legene gjør det samme (p = 0,003). Opphevet dyp senerefleks i et nivå blir av 23 % av fysioterapeutene tolket som et mulig rødt flagg, mens bare 14 % av kiropraktorene og 9 % av legene gjør det samme (p = 0,002). Ridebukseanestesi blir av 81 % av kiropraktorene og 77 % av legene oppfattet som rødt flagg, men bare 55 % av fysioterapeutene gjør det samme (p < 0,001).
Tabell 1 Andel i prosent av legers, fysioterapeuters og kiropraktorers vurdering av ulike tegn og symptomer i forhold til mulig diagnose (Flere enn ett svar mulig)
Uspesifikk korsryggssmerte
Nerverotaffeksjon
Rødt flagg
(Prosent, 95 % KI)
(Prosent, 95 % KI)
(Prosent, 95 % KI)
Ridebukseanestesi
Lege
2
0 – 4
54
47 – 61
77
70 – 83
Fysioterapeut
8
5 – 12
59
53 – 65
55
49 – 61
Kiropraktor
0
43
20 – 66
81
63 – 99
Positiv Lasègues test
Lege
3
1 – 6
99
97 – 100
6
2 – 9
Fysioterapeut
7
4 – 11
98
96 – 100
5
3 – 8
Kiropraktor
5
–5 – 15
95
85 – 105
5
0 – 15
Nevrologisk utfall fra flere nivåer
Lege
3
1 – 6
38
31 – 45
83
78 – 89
Fysioterapeut
7
4 – 11
60
54 – 67
79
73 – 84
Kiropraktor
5
–5 – 15
52
29 – 76
76
56 – 96
Positiv Babinskis refleks
Lege
4
1 – 7
24
18 – 31
75
69 – 81
Fysioterapeut
2
1 – 4
30
24 – 36
70
64 – 76
Kiropraktor
0
24
4 – 44
81
63 – 99
Betydelige smerter om natten
Lege
52
44 – 59
35
28 – 42
48
40 – 55
Fysioterapeut
50
43 – 56
31
26 – 37
54
48 – 60
Kiropraktor
38
15 – 61
29
8 – 50
86
69 – 102
Symptomer i begge legger
Lege
35
28 – 42
43
35 – 50
33
26 – 40
Fysioterapeut
25
20 – 31
62
56 – 69
37
31 – 43
Kiropraktor
52
29 – 76
52
29 – 76
57
34 – 80
Intense korsryggssmerter
Lege
89
84 – 94
23
17 – 29
21
15 – 27
Fysioterapeut
86
82 – 91
19
14 – 24
39
33 – 45
Kiropraktor
95
85 – 105
29
6 – 50
54
20 – 66
Opphevet dyp senerefleks i et nivå
Lege
3
1 – 6
95
92 – 98
9
5 – 14
Fysioterapeut
2
0 – 4
87
82 – 91
23
17 – 28
Kiropraktor
0
95
85 – 105
14
–2 – 31
Unilateral isjiassmerte nedenfor kneet
Lege
5
2 – 8
93
90 – 97
4
1 – 7
Fysioterapeut
6
3 – 9
86
82 – 90
10
6 – 14
Kiropraktor
10
–4 – 23
95
85 – 105
14
–2 – 31
Alder under 20 eller eldre enn 55 år
Lege
42
35 – 50
11
6 – 15
64
57 – 72
Fysioterapeut
42
35 – 48
12
8 – 16
64
58 – 70
Kiropraktor
52
29 – 76
10
–4 – 23
57
34 – 80
Varierende smerteintensitet, bedre i ro
Lege
92
88 – 96
21
15 – 27
3
0 – 5
Fysioterapeut
92
88 – 95
27
21 – 32
4
1 – 6
Kiropraktor
86
69 – 102
24
4 – 44
5
0 – 15
Spørsmålene vedrørende tiltak overfor ryggpasienter er delt i to grupper. I den ene ser vi på diagnostiske utredninger og oppfølging (tab 2), og i den andre på ulike behandlingstiltak (tab 3). Også her er det overveiende små forskjeller mellom profesjonene. De største ulikhetene fremkommer ved valg av samarbeidspartner, idet 77 % av fysioterapeutene vil henvise en pasient med akutt isjias til lege, mens bare 24 % av kiropraktorene vil gjøre det samme (p < 0,001). Samtidig vil 65 % av legene og 71 % av fysioterapeutene anbefale å henvise pasienter med kronisk ryggsmerte til fysioterapeut, mens bare 10 % av kiropraktorene er enig i dette (p < 0,001). Det er en tendens at leger og fysioterapeuter ved alle tilstander i liten grad vil anbefale henvisning til kiropraktor. Motsvarende vil kiropraktorer i enda mindre grad henvise til lege og/eller fysioterapeut (p < 0,001). Det er bare leger og fysioterapeuter som overhodet vil anbefale behandling hos annen helseaktør enn de tre med offentlig autorisasjon, fortrinnsvis ved kroniske tilstander.
Tabell 2 Andel i prosent av leger, fysioterapeuter og kiropraktorer som angav alltid eller ofte på spørsmål om hvor ofte følgende tiltak er nødvendig hos ryggpasienter med og uten utstråling i akutt og kronisk fase av rygglidelsen
Leger
Fysioterapeuter
Kiropraktorer
(%)
(KI)
(%)
(KI)
(%)
(KI)
Akutte korsryggssmerter (< 3 md)
Røntgen
22
16 – 28
13
9 – 17
19
1 – 37
CT
18
12 – 23
13
8 – 17
10
0 – 23
MR
5
2 – 8
9
5 – 13
5
0 – 15
Laboratorieprøver
30
23 – 36
9
5 – 13
0
Kontrolltime
69
62 – 75
64
58 – 70
76
56 – 96
Henvisning til lege
13
5 – 21
51
44 – 58
5
0 – 15
Henvisning til fysioterapeut
40
33 – 47
52
45 – 59
0
Henvisning til kiropraktor
17
12 – 23
19
13 – 24
56
15 – 96
Henvisning til annen
5
0 – 9
14
7 – 20
0
Kroniske korsryggssmerter
Røntgen
70
63 – 76
39
33 – 46
57
34 – 80
CT
43
36 – 51
31
25 – 37
5
0 – 15
MR
20
15 – 26
27
21 – 33
0
Laboratorieprøver
66
59 – 72
24
16 – 27
6
0 – 17
Kontrolltime
79
73 – 84
59
52 – 66
65
42 – 88
Henvisning til lege
32
21 – 42
55
48 – 62
10
0 – 24
Henvisning til fysioterapeut
65
58 – 72
71
65 – 77
10
0 – 23
Henvisning til kiropraktor
20
14 – 27
23
17 – 29
56
15 – 96
Henvisning til annen
19
11 – 27
19
12 – 26
0
Akutt isjias (< 3 md)
Røntgen
44
37 – 51
32
26 – 39
45
21 – 69
CT
65
58 – 72
50
43 – 56
52
29 – 76
MR
26
20 – 32
39
33 – 46
15
0 – 32
Laboratorieprøver
31
24 – 38
14
9 – 19
0
Kontrolltime
92
88 – 96
78
73 – 84
80
61 – 99
Henvisning til lege
24
15 – 33
77
71 – 83
24
4 – 44
Henvisning til fysioterapeut
40
33 – 48
55
48 – 62
0
Henvisning til kiropraktor
10
5 – 15
14
9 – 19
44
4 – 85
Henvisning til annen
9
3 – 15
16
9 – 23
0
Kronisk isjias
Røntgen
48
41 – 55
42
35 – 48
52
29 – 76
CT
61
53 – 68
48
41 – 54
71
50 – 92
MR
33
26 – 40
49
42 – 55
30
8 – 52
Laboratorieprøver
47
40 – 54
24
18 – 30
6
0 – 17
Kontrolltime
73
66 – 79
62
56 – 69
89
73 – 105
Henvisning til lege
51
40 – 61
69
62 – 75
10
0 – 24
Henvisning til fysioterapeut
55
48 – 63
63
56 – 70
5
5 – 15
Henvisning til kiropraktor
12
7 – 17
18
12 – 24
56
15 – 96
Henvisning til annen
17
9 – 25
14
8 – 21
0
Tabell 3 Andel i prosent av leger, fysioterapeuter og kiropraktorer som alltid eller ofte gav følgende råd og forskrivninger – eventuelt henviste til annen behandler som kunne gi den aktuelle behandling – til ryggpasienter med og uten utstråling i akutt og kronisk fase av rygglidelsen
Leger
Fysioterapeuter
Kiropraktorer
(%)
KI)
(%)
(KI)
%)
(KI)
Akutte korsryggssmerter (< 3 md)
Øvelser
79
73 – 85
79
73 – 84
65
42 – 88
Fysioterapi
46
39 – 53
67
61 – 74
0
Sengeleie < 2 dg
23
17 – 29
27
22 – 33
0
Sengeleie > 2 dg
2
0 – 3
6
2 – 9
0
Injeksjoner
2
0 – 3
1
0 – 3
0
Traksjon
4
1 – 7
21
15 – 26
10
0 – 23
Manipulasjon
11
7 – 16
19
14 – 24
100
Korsett
0
5
2 – 7
14
0 – 31
Innleggelse
1
0 – 2
0
0
Ikke-steroide antiinflamma toriske midler
92
88 – 96
50
43 – 57
50
26 – 74
Perorale steroider
4
1 – 7
0
0
Muskelrelakserende midler
18
12 – 23
28
22 – 35
16
0 – 34
Paracetamol
88
83 – 93
48
40 – 55
35
12 – 58
Kroniske korsryggssmerter
Øvelser
91
86 – 95
98
96 – 100
86
69 – 102
Fysioterapi
72
65 – 78
84
79 – 89
5
0 – 15
Sengeleie < 2 dg
2
0 – 4
6
3 – 9
0
Sengeleie > 2 dg
1
0 – 3
0
0
Injeksjoner
3
0 – 5
4
1 – 6
0
Traksjon
4
1 – 6
20
15 – 25
24
4 – 44
Manipulasjon
10
6 – 15
17
12 – 22
100
Korsett
3
0 – 5
3
1 – 6
0
Innleggelse
2
0 – 3
1
0 – 2
0
Ikke-steroide antiinflamma toriske midler
64
57 – 70
15
9 – 20
5
0 – 15
Perorale steroider
0
2
0 – 5
0
Muskelrelakserende midler
11
6 – 15
10
6 – 15
6
0 – 17
Paracetamol
72
66 – 78
23
17 – 29
6
0 – 17
Akutt isjias (< 3 md)
Øvelser
57
50 – 64
61
55 – 67
33
11 – 55
Fysioterapi
39
32 – 46
63
56 – 69
0
Sengeleie < 2 dg
28
21 – 34
35
29 – 41
10
0 – 23
Sengeleie > 2 dg
4
1 – 7
9
5 – 13
10
0 – 23
Injeksjoner
2
0 – 3
2
0 – 5
0
Traksjon
9
5 – 13
24
18 – 30
19
1 – 37
Manipulasjon
5
2 – 9
4
2 – 7
57
34 – 80
Korsett
2
0 – 4
6
3 – 9
24
4 – 44
Innleggelse
1
0 – 3
2
0 – 4
0
Ikke-steroide antiinflamma toriske midler
92
88 – 96
41
34 – 49
60
36 – 84
Perorale steroider
1
0 – 2
6
2 – 10
5
0 – 16
Muskelrelakserende midler
22
16 – 28
29
22 – 35
25
4 – 46
Paracetamol
88
83 – 93
51
44 – 58
35
12 – 58
Kronisk isjias
Øvelser
84
78 – 89
93
89 – 96
81
63 – 99
Fysioterapi
70
63 – 76
79
74 – 84
10
0 – 23
Sengeleie < 2 dg
4
1 – 7
5
2 – 7
0
Sengeleie > 2 dg
1
0 – 3
0
0
Injeksjoner
1
0 – 3
1
0 – 3
0
Traksjon
5
2 – 9
24
18 – 30
38
15 – 61
Manipulasjon
6
2 – 9
8
5 – 12
95
85 – 105
Korsett
1
0 – 2
1
0 – 3
0
Innleggelse
4
1 – 7
3
0 – 5
0
Ikke-steroide antiinflamma toriske midler
65
58 – 72
16
11 – 22
10
0 – 24
Perorale steroider
1
0 – 2
4
1 – 7
0
Muskelrelakserende midler
12
7 – 17
11
6 – 16
5
0 – 15
Paracetamol
76
70 – 82
25
19 – 32
5
0 – 15
Ved akutte korsryggssmerter vil 22 % av legene, 19 % av kiropraktorene og 13 % av fysioterapeutene henvise ofte eller alltid til skjelettrøntgen. Ved akutt isjias øker andelene til henholdsvis 44 %, 45 % og 32 %. Også ved de kroniske lidelsene vil halvparten av aktørene henvise til skjelettrøntgen. Bruk av CT og MR øker ytterligere ved isjias.
Svært få av helseaktørene oppfatter at ryggsmerter oftest er uforenlig med yrkesaktivitet (fig 1). Det er klart flest fysioterapeuter som mener at ryggpasienter bør lytte til kroppen og unngå alt som provoserer frem ryggsmerter (41 %) (p < 0,001), og flest kiropraktorer (38 %) som mener at det som oftest er mulig å finne en sikker årsak til ryggplagene hos den enkelte ryggpasient (p = 0,003).
Andel i prosent av leger, fysioterapeuter og kiropraktorer som er enig eller helt enig i følgende fire utsagn
Diskusjon
Denne studien viser små forskjeller mellom de tre yrkesgruppene leger, fysioterapeuter og kiropraktorer i forhold til vurderingen av ulike tegn og symptomer hos ryggpasienter og anbefalingene om hvordan disse skal behandles. Våre resultater gir ikke grunnlag for å fremheve en yrkesgruppe fremfor noen av de andre når det gjelder det generelle kunnskapsnivået og sikkerheten for pasientbehandlingen.
Studien bekrefter i stor grad innarbeidede, tradisjonelle samarbeidsrelasjoner mellom helseprofesjonene, hvor særlig leger og fysioterapeuter synes å ha en utstrakt gjensidig henvisningspraksis. Det er kanskje overraskende at kiropraktorene synes å være den gruppen som i minst grad velger å samarbeide med andre aktører. Troen på egen behandlingsform synes å være overveldende (tab 3), og det er bare i forhold til akutt isjias det vises noen grad av reservasjon. Retningslinjene angir ingen presis anbefaling i forhold til manipulasjonsbehandling ved uspesifikke korsryggssmerter (4 ), men sier at slik behandling «…kan vurderes for pasienter som trenger ekstra hjelp og som etter en tid ikke har kommet tilbake i vanlige aktiviteter», og at «det er moderat grunnlag for å anbefale manipulasjon tidlig i forløpet, kanskje etter 1 – 2 uker». Anbefalingene er mer presise når det gjelder nerverotaffeksjon, hvor det heter at «manipulasjon skal ikke benyttes for pasienter med alvorlige eller progredierende nevrologiske utfall». Isjias er imidlertid i dagligtale ikke ensbetydende med nerverotaffeksjon, men oftere en beskrivelse på en generell utstrålende smerte (10 ), og kiropraktorenes anbefalinger i denne studien er derfor ikke nødvendigvis i konflikt med retningslinjene.
Det er påfallende at så mange av aktørene fortsatt anbefaler bruk av skjelettrøntgen ved akutte tilstander. Dette er ikke i tråd med retningslinjene (4 ), men i overensstemmelse med tidligere funn fra Aust-Agder, hvor 81 % av all bildediagnostikk var skjelettrøntgen og ble rekvirert hos 40 % av alle ryggpasienter hos primærlegen (11 ). En endring av legenes rekvireringsmønster vil kunne ha betydning både for helseforetakenes ressurser og pasientenes stråledoser (12 ). Espeland og Bærheim viser i en studie at leger kan føle seg presset av andre faggrupper til å rekvirere et røntgenbilde, til tross for usikker eller tvilsom indikasjon. Pasientene forteller at fysioterapeuten ikke vil starte behandling før et bilde er tatt (13 ). Vår studie bekrefter at dette i noen grad kan være tilfellet, ved at profesjonene har nokså sammenfallende anbefalinger om henvisning til skjelettrøntgen.
Alle gruppene anbefaler kontrolltime ganske liberalt. Dette vil trolig både av aktørene og pasientene oppfattes som omsorgsfullt og ansvarsfullt. Flere forskere har imidlertid tatt til orde for at dette kan være med på en medikalisering og sykeliggjøring av en tilstand som man ønsker i større grad å oppfatte som et normalfenomen (14 , 15 ). Både de høye insidens- og prevalenstallene for ryggplager og den gode prognosen for spontantilheling (16 , 17 ), er tatt til inntekt for et syn om at behandlergruppenes intervensjon i seg selv er vedlikeholdende for plagene. Man forsøker å oppmuntre ryggplagede til større grad av egenomsorg, men dette blir til dels motarbeidet av helseprofesjonenes tradisjon for kontrolltimer. Sannsynligvis er det forskjell på pasientenes grad av evne til egenomsorg, men økt oppmerksomhet blant aktørene om disse avveiningene vil kunne differensiere tilbudet til de ulike pasientene i større grad.
I den pågående debatt om de somatiske årsaksforhold ved rygglidelser er det interessant å merke seg at klinikerne i denne studien overveiende ikke støtter utsagnet «som oftest er det mulig å finne en sikker årsak til ryggplagene hos den enkelte ryggpasient». Kiropraktorene er den gruppen som i størst grad gir sin støtte til utsagnet, men også blant disse er det bare litt over en tredel som gjør det. I en annen studie basert på det samme materialet, fremkommer det imidlertid at kiropraktorene er den gruppen som har minst tiltro til rygglidelsenes gode spontanprognose, mens legenes holdning stort sett er at ryggplager tilheler uavhengig av hvilken behandling som gis (18 ).
