For Chlamydia trachomatis er norske mikrobiologiske laboratorier bare pålagt summarisk rapportering til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Data derfra viser at antall positive prøver har økt hvert år fra 1998, til over 16 000 i 2003 (1 ). Siden kunnskap om prøvetakingsmønster mangler, er det er usikkert om økningen skyldes at det blir flere tilfeller av chlamydiainfeksjon i befolkningen.
I denne studien er prøvetakingsatferd, prevalens og insidens av Chlamydia undersøkt blant alle kvinner i Sør-Trøndelag for perioden 1990 – 2003.
Materiale og metoder
Studien omfatter alle chlamydiaprøver for kvinner ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi, St. Olavs Hospital, fra november 1990 til desember 2003. System for dataregistrering og metodikk for undersøkelse av prøvene er beskrevet i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (2 ).
Totalt var det registrert chlamydiaprøver fra 90 309 kvinner. Vi ekskluderte kvinner som var under 15 år da første registrerte prøve ble tatt (n = 1 868, hovedsakelig nyfødte), kvinner som var over 60 år ved første registrerte prøve (n = 1 419) og kvinner bosatt utenfor Sør-Trøndelag (n = 29 026). Gjennom studieperioden ble det gjennomført flere forskningsprosjekter som omfattet hyppig prøvetaking for Chlamydia. Prøver tatt i forbindelse med prosjekter skilte seg fra prøver tatt utenom ved at et prosjektnummer erstattet fødselsnummeret i databasen. Slike data ble ekskludert (1 706 kvinner). Den endelige studiepopulasjonen bestod dermed av 56 220 kvinner.
Aldersspesifikke rater (per 1 000) for førstegangs chlamydiaprøve er antallet førstegangsprøver dividert med antall individer etter alder. Befolkningstall for kvinner i Sør-Trøndelag er hentet fra Statistisk sentralbyrås tabeller. Generelle prøvetakingsrater og andel positive prøver for kvinner i alderen 15 – 59 år er aldersjustert ved hjelp av den direkte metode, med befolkningen av kvinner og menn bosatt i Sør-Trøndelag i 2003 som standard.
Kumulativ insidens av prøvetaking er andelen kvinner i populasjonen som hadde tatt minst én chlamydiatest. Tilsvarende er kumulativ insidens av påvist chlamydiainfeksjon andelen kvinner i populasjonen som hadde fått påvist minst én positiv prøve. Kumulativ insidens kunne beregnes frem til fylte 25 år for kvinner født i årene 1976 – 79.
Data ble analysert etter tidsperiodene 1990 – 93, 1994 – 96, 1997 – 99, 2000 – 02 og 2003. Repetert prøvetaking og insidens av Chlamydia ble analysert med Cox-regresjon, med trinnvis inklusjon av signifikante variabler. Forutsetningen om proporsjonale hasarder, som Cox-regresjonsmodellen bygger på, ble vurdert ved å plotte log-log-Kaplan-Meier-kurver for hver av variablene som inngikk (3 ).
Analysene er utført ved hjelp av SPSS for Windows (versjon 11.0).
Resultater
Grunndata
Det totale årlige antallet chlamydiaprøver for kvinner i alderen 15 – 59 år bosatt i Sør-Trøndelag sank fra nærmere 17 000 i 1990 – 93 til i overkant av 11 000 i 1997 – 99, og har deretter vært stabilt (data ikke vist).
Databasen inneholder ikke informasjon om prøver tatt før 1990. Det ble derfor registrert langt flere førstegangsundersøkte kvinner i begynnelsen av studieperioden enn senere (e-tab 1). Aldersfordelingen var også forskjøvet mot eldre alderskategorier i første del av studieperioden. Gjennom hele perioden var to av tre kvinner som fikk tatt prøve bosatt i Trondheim. Andelen undersøkelser uten gyldig prøveresultat var svært lavt (1 %). I videre analyser ble ugyldig prøveresultat omkodet til negativt svar (569 førstegangsprøver).
Tabell 1 Beskrivelse av studiepopulasjonen: Kvinner undersøkt for Chlamydia i Sør-Trøndelag i perioden 1990 – 2003, etter alder, bosted og gyldighet av chlamydiatest (%)
1990 – 93
1994 – 96
1997 – 99
2000 – 02
2003
N = 30 333
N = 10 263
N = 6 846
N = 6 483
N = 2 295
Årlig gjennomsnitt
n = 10 111
n = 3 421
n = 2 282
n = 2 161
n = 2 295
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Prosent
Alder (år)
15 – 19
11,2
20,2
26,7
32,8
30,4
20 – 24
22,8
21,7
27,7
30,6
32,6
25 – 29
21,2
14,4
13,8
13,8
15,0
30 – 39
28,9
23,1
15,9
12,2
13,5
40 – 59
16,0
20,7
16,0
10,6
8,5
Bosted
Utenfor Trondheim
38,0
36,0
36,1
36,5
35,0
Trondheim
62,0
64,0
63,9
63,5
65,0
Prøvesvar
Gyldig
98,7
99,7
98,6
99,4
100
Ugyldig
1,3
0,3
1,4
0,6
0
Insidensrater for førstegangs chlamydiaprøve var relativt konstant for tenåringsjentene gjennom hele perioden og svakt økende for kvinner i aldersgruppen 20 – 24 år (tab 2). Kumulativ insidens av første chlamydiaprøve kunne beregnes for kohorten født 1976 – 79 (tab 3). Innen fylte 20 år og 25 år var henholdsvis 40 % og 84 % av kvinnene blitt undersøkt for Chlamydia minst én gang.
Tabell 2 Aldersspesifikke insidensrater av førstegangs prøvetaking for Chlamydia per 1 000 kvinner per år (Sør-Trøndelag, perioden 1990 – 2003)
1990 – 93
1994 – 96
1997 – 99
2000 – 02
2003
N = 30 333
N = 10 263
N = 6 846
N = 6 483
N = 2 295
Alder (år)
15 – 19
92
88
81
95
90
20 – 24
166
77
72
82
92
25 – 29
160
48
31
31
37
30 – 39
118
43
19
13
15
40 – 59
42
24
11
7
6
15 – 59
99
45
29
27
29
Alle aldersgrupper¹
92
43
28
27
29
[i]
Tabell 3 Kumulativ insidens (%) av første prøve ved fylte 20 år og 25 år, etter fødselskohort. Kvinner, Sør-Trøndelag, perioden 1990 – 2003
Alder (år)
Fødselskohort
Antall
< 20
< 25
1976
1 705
43,2
78,5
1977
1 582
42,5
79,5
1978
1 490
44,8
91,5
1979
1 514
44,1
89,0
1976 – 79
6 291
43,6
84,4
Gjentatt prøvetaking
I første del av perioden og når det gjelder de eldste i studien er populasjonen en blanding av kvinner som var undersøkt før studien startet og kvinner som er undersøkt for første gang. Gjentatt prøvetaking er derfor analysert kun for årene 1994 – 2002 og for kvinner under 40 år (n = 19 694) (fig 1). Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 22 måneder (SD 12 md.). Det var ingen forskjell i oppfølgingstid etter periode (data ikke vist). Det ble registrert mer enn én prøve for 47 % (9 246/19 694) av kvinnene innenfor tidsperiodene.
Førstegangsregistrerte kvinner (40 år og yngre) i Sør-Trøndelag ble fulgt opp frem til 31. desember året etter inklusjonsperioden for analyse av repetert prøvetaking
Cox-regresjon med variablene «resultat av første prøve», «alder», «periode» og «bosted» viste at positiv førstegangsprøve og lav alder ved første prøve var forbundet med større tendens til gjentatt prøvetaking (e-tab 4). Overlevelseskurver estimert med Cox-regresjon basert på modellen beskrevet i e-tabell 4 viste at omtrent 20 % av kvinnene med negativ første prøve og 34 % av kvinnene med positiv første prøve hadde avlagt ny prøve i løpet av et år (data ikke vist).
Tabell 4 Relativ risiko for gjentatt chlamydiatest modellert med Cox-regresjon
Variabel
Antall
Repeterende (%)
Ujustert RR
Justert RR
Resultat av første prøve
Negativ
18 512
46
Referanse
Referanse
Positiv
1 182
67
2,1
1,9 (1,7 – 2,0)
Alder (år)
15 – 19
6 032
58
Referanse
Referanse
20 – 24
6 107
48
0,7
0,7 (0,7 – 0,8)
25 – 29
3 309
43
0,6
0,6 (0,6 – 0,7)
30 – 39
4 246
33
0,4
0,4 (0,4 – 0,5)
Tidsperiode
1994 – 96
8 143
47
Referanse
Referanse
1997 – 99
5 752
46
1,0
0,9 (0,9 – 1,0)
2000 – 02
5 799
47
1,1
0,9 (0,9 – 1,0)
Bosted
Sør-Trøndelag
6 933
45
Referanse
Referanse
Trondheim
12 761
48
1,1
1,2 (1,1 – 1,2)
Prevalens ved første registrerte prøve
I hele perioden var prevalensen høyest i de yngste aldersgruppene. Andelen positive prøver økte utover i studieperioden, og fra 2000 var én av ti prøver fra tenåringsjenter positive (tab 5). Det var liten forskjell mellom prevalensen blant førstegangsregistrerte kvinner og prevalensen i hele prøvematerialet (data ikke vist).
Tabell 5 Andel positive prøver (%) ved første registrerte chlamydiatest. Kvinner, Sør-Trøndelag, perioden 1990 – 2003
1990 – 93
1994 – 96
1997 – 99
2000 – 02
2003
N = 30 333
N = 10 263
N = 6 846
N = 6 483
N = 2 295
Alder (år)
15 – 19
8,8
7,9
7,1
11,2
10,9
20 – 24
5,8
7,5
5,7
8,7
8,5
25 – 29
2,7
3,9
3,0
4,7
3,2
30 – 39
1,6
1,7
1,4
2,5
3,2
40 – 59
1,0
3,3
1,9
0,4
1,0
Alle aldersgrupper
3,5
4,8
4,4
7,4
7,1
Aldersjustert¹
2,6
3,8
2,8
3,3
3,5
[i]
For kvinnene i 1976 – 79-kohorten var kumulativ insidens av første påviste positive chlamydiaprøve 6 % ved fylte 20 år og 15 % ved fylte 25 år.
Insidens av chlamydiainfeksjon
Forekomst av senere positive prøver ble analysert blant kvinner under 40 år med to eller flere prøver, inklusjonsperiode 1990 – 2002 (n = 25 483). De ble fulgt opp fra første prøve og frem til første positive eller siste negative prøve innen 31. desember året etter tidsperioden.
Gjennomsnittlig oppfølgingstid for analyse av insidens av Chlamydia var 20 måneder (SD 11 md.) og varierte ikke med periode (data ikke vist). Cox-regresjon med variablene «resultat av første prøve», «alder», «periode» og «bosted» viste at positiv førstegangsprøve og lav alder var forbundet med større tendens til å teste positivt for Chlamydia senere (tab 6). Tendensen til å få påvist chlamydiainfeksjon etter første prøve var noe høyere sist i studieperioden.
Tabell 6 Relativ risiko for positiv chlamydiaprøve¹ modellert med Cox-regresjon
Variabel
Antall
Andel positive¹ (%)
Ujustert RR
Justert RR
Resultat av første prøve
Negativ
23 877
6,0
Referanse
Referanse
Positiv
1 591
13,5
2,7
1,8 (1,6 – 2,1)
Alder (år)
15 – 19
5 813
14,8
Referanse
Referanse
20 – 24
7 781
6,8
0,4
0,44 (0,39 – 0,49)
25 – 29
5 725
2,8
0,2
0,19 (0,16 – 0,23)
30 – 39
6 149
1,6
0,1
0,12 (0,09 – 0,14)
Tidsperiode
1990 – 93
16 222
5,3
Referanse
Referanse
1994 – 96
3 841
6,1
1,3
0,9 (0,8 – 1,1)
1997 – 99
2 667
9,3
2,1
1,3 (1,1 – 1,5)
2000 – 02
2 738
10,8
2,6
1,4 (1,3 – 1,7)
Bosted
Sør-Trøndelag
9 024
5,9
Referanse
Referanse
Trondheim
16 444
6,8
1,1
1,2 (1,1 – 1,4)
[i]
Estimert 12-månedersinsidens basert på modellen i tabell 6 var 10 % og 5 % for tenåringsjenter med henholdsvis positiv og negativ prøve. Tilsvarende estimater for kvinner i alderen 20 – 24 år var henholdsvis 4 % og 2 % (kurver ikke vist).
Diskusjon
Datagrunnlaget
Laboratoriedata kan benyttes til å undersøke prøvetakingsatferd så lenge man har oversikt over all diagnostikk innenfor et avgrenset geografisk område og befolkningen er stabil, uten hyppige inn- og utflyttinger. I Sør-Trøndelag fylke foregår all chlamydiadiagnostikk ved St. Olavs Hospital. Vår studie er populasjonsbasert, siden den bare omfatter kvinner bosatt i Sør-Trøndelag. Utfallsmålene «prøvetakingsrate» og «andel positive prøver» er relatert henholdsvis til det totale antall kvinner bosatt i fylket og til totalt antall prøver innenfor hver periode og er derfor lite påvirket av inn- eller utflytting. Gjentatt prøvetaking vil bli underestimert ved hyppig utflytting, men antas å være lite påvirket, da gjennomsnittlig oppfølgingstid var 22 måneder i alle periodene. Flytting er av liten betydning for insidensanalysene, da disse bare inkluderte kvinner med mer enn én prøve.
For analyse av kumulativ insidens av første chlamydiaprøve og første positive chlamydiaprøve har vi antatt at 1976 – 79-kohorten var stabil i hele perioden fra de var 15 til 25 år. I denne aldersgruppen er det mange studenter, og det er sannsynlig at en del kvinner med hjemstedsadresse Sør-Trøndelag har tatt chlamydiaprøve i andre fylker. Det er vanskelig å vite i hvor stor grad flytting har påvirket estimatene, men siden nær 85 % av kvinnene i kohorten var registrert i databasen, anser vi materialet som rimelig representativt.
Prøvetakingsatferd
Under halvparten av kvinnene i 1976 – 79-kohorten var blitt undersøkt for Chlamydia ved fylte 20 år. Nye data viser at over 80 % av norske jenter har debutert seksuelt ved 19 års alder (4 ). Sammenstilt med våre tall viser dette at for få unge jenter blir undersøkt for Chlamydia innenfor rimelig tid etter seksuell debut. I en tidligere studie, gjennomført blant unge kvinner med prevensjonsbehov (16 – 24 år), viste det seg at under halvparten hadde latt seg undersøke for Chlamydia ved 20 års alder (5 ).
Ved 25 års alder var de aller fleste kvinnene i kohorten blitt undersøkt for Chlamydia, og gjentatt prøvetaking var vanlig. Chlamydiatesting er mye vanligere blant kvinner enn blant menn (2 ). En studie fra Vestfold viste at nesten annenhver kvinne i alderen 20 – 24 år ble testet for Chlamydia i løpet av 1991 (6 ), og fra Danmark (København) er det rapportert at minst 20 % av kvinnene mellom 18 og 30 år tok chlamydiaprøve årlig (7 ).
Prevalens
Gjennom hele perioden var aldersjustert prevalens ved første avlagte chlamydiaprøve 3 – 4 %, med høyest andel positive blant de yngste kvinnene. For de yngste kvinnene økte andelen positive prøver mot slutten av perioden. Ved mer målrettet prøvetaking kan andelen positive prøver øke selv om den reelle prevalensen i populasjonen går tilbake (8 ). Det er lite sannsynlig at endret prøvetakingsmønster var årsaken til den økende andelen positive prøver blant de yngste kvinnene, siden kun resultater fra førstegangsregistrerte prøver inngår og ratene for slik testing var høye gjennom hele perioden. Økningen i andelen positive chlamydiaprøver skyldes sannsynligvis en reell økning i prevalens, men kan også ha sammenheng med innføring av mer sensitive påvisningsmetoder (polymerasekjedereaksjon erstattet nukleinsyrehybridisering i 1999).
Fra 2000 – 02 var mer enn én av ti førstegangsprøver fra tenåringsjenter positive. I en tidligere studie fra Trondheim ble informasjon om resultat av første chlamydiaprøve hentet ut fra databasen ved St. Olavs Hospital for kvinner (16 – 19 år) som fikk forskrevet p-piller hos helsesøster (5 ). Prevalensen ved førstegangs undersøkelse for Chlamydia blant unge jenter var 9 %, i samsvar med resultatene i foreliggende registerstudie. Det var også godt samsvar mellom andel positive førstegangsprøver i foreliggende materiale og aldersspesifikke prevalenser av Chlamydia gjennom hele perioden blant kvinner som gjennomgikk abort ved St. Olavs Hospital (9 ). Fra allmennpraksis i Trondheim/Levanger/Oslo (1998 – 2000) er det rapportert lavere prevalens (2,4 %) for Chlamydia blant unge kvinner (20 – 24 år) (10 ). Det er naturlig at prevalensen er ulik i ulike studier fra samme geografiske område, da seleksjonen og risikoatferden varierer mellom deltakerne i studiene.
Insidens
Relativ risiko for å få påvist Chlamydia etter den første prøven var sterkt avhengig av alder, med høyest risiko for de yngste kvinnene. Disse dataene kan tolkes som at kvinner som har avlagt positiv chlamydiaprøve og kvinner under 20 år bør følges opp med nye prøver, men at rutinemessig testing i andre grupper er mindre nødvendig. Insidensen av påvist chlamydiainfeksjon var mye lavere hos kvinner (2 – 3 % i løpet av et år) enn hos menn (8 %) (2 ). Denne store forskjellen skyldes sannsynligvis i første rekke forskjell i prøvetakingsmønster. Det foreligger generelt langt flere prøver for kvinner enn for menn, og menn med to eller flere prøver er et langt mer selektert utvalg av befolkningen enn kvinner med to eller flere prøver.
Konklusjon
Prevalensen av Chlamydia blant de yngste kvinnene er høy, og selv om de fleste kvinner er testet ved 25 års alder, er det mange som ikke blir testet innen rimelig tid etter seksuell debut. Testmetoder hvor kvinnen selv kan ta prøve, gir like sikre resultater som konvensjonelle cervixprøver tatt av lege (11 ). Tilbud om slik test kombinert med prevensjonsveiledning/forskriving av p-piller vil kanskje bidra til at flere diagnostiseres tidligere – og kan dermed hindre spredning av Chlamydia blant ungdom.
