Vi beskriver i denne kronikken et pågående forskningsprosjekt som tar for seg problemene med koordinering og samhandling i psykiatrien. Hensikten med prosjektet er å beskrive hvordan koordinering i psykiatrien går til og under hvilke vilkår de ulike etatene skal koordinere sine tjenester. Som utgangspunkt for å studere koordinering og samarbeidsrelasjoner undersøkes ulike grenseflater som er med på å definere forholdet mellom tjenestene; faglige, funksjonelle og økonomiske. Vi identifiserer tre utfordringer i denne grenseproblematikken.
Mange mennesker med psykiske lidelser har behov for langvarige og sammensatte tjenester. Dette innebærer at pasienten vil ha behov som varierer i forhold til type og omfang av tjenester over tid. Behovene varierer også mye mellom brukerne/pasientene, slik at det blir vanskelig å standardisere tilbudene. I dagens system er tjenestetilbudet organisert i tre nivåer etter funksjon; kommune, distriktspsykiatrisk senter og sykehus. Det stiller store krav til koordinering av tilbudet dersom brukerne skal oppleve tilbudet som en sammenhengende tiltakskjede. Spesielt stor er utfordringene i forhold til det som kan oppfattes som gråsoner mellom tjenestene.
I denne kronikken vil vi beskrive det nylig påbegynte forskningsprosjektet Koordinering og ressursfordeling i psykiatrien som er et samarbeidsprosjekt mellom Rokkansenteret og Norges Handelshøyskole. Hensikten med prosjektet er å beskrive hvordan koordinering i psykiatrien går til og under hvilke vilkår de ulike etatene skal koordinere sine tjenester. Som utgangspunkt for å studere koordinering og samarbeidsrelasjoner undersøkes ulike grenseflater som er med på å definere forholdet mellom tjenestene; faglige, funksjonelle og økonomiske. Disse grenseflatene trenger ikke være sammenfallende med eier-, organisasjons- eller tjenestegrensene. I skjæringspunktene kan det oppstå gråsoner og motstridende interesser som gir rom for uenighet, mistillit og manglende samhandling. Dette kan dreie seg om samarbeidsproblemer som følge av ulik faglig tilnærming, ansvars- og rolleforståelse og forventninger samt ulike og til dels motstridende økonomiske incentiver.
Tidligere forskning viser at koordinering og samordning mange ganger er vanskelig å lykkes med også innen én organisasjon (1, 2). Å lykkes med koordinering mellom organisasjoner er enda mer komplisert. Det finnes lite forskning på styring og samordning i nettverksbaserte systemer der organisasjonene som samhandler, har ulike eiere (3). I empirisk forstand er nettverk av organisasjoner ofte blitt oppfattet som en restgruppe av organisasjonsformer som verken har karakter av et hierarki eller et marked, men som derimot består av former med særlige karakteristika eller egenskaper som understøtter og sammenkjeder hierarkiske og markedsbaserte former.
Vi oppfatter psykiatrinettverket som en uformell, forhandlet orden, som skapes i interaksjon mellom selvstendige aktører med felles interesse innen et saksområde eller aktivitet. Alle organisasjonene har som målsetting å skape et tilfredsstillende tilbud til psykisk syke mennesker. For å forstå problemene som oppstår mellom etatene i arbeidet med å skape god koordinering, har vi gjennomført 16 intervjuer og deltakende observasjon ved et psykiatrinettverk (sykehus, distriktspsykiatrisk senter og kommune). I tillegg har vi gått igjennom sekundærdata i form av rapporter og dokumenter som behandler koordinering og samhandling. På den måten får vi frem hvordan de ulike aktørgruppene oppfatter sin situasjon og hvilke hindringer de ser i forhold til å skape god koordinering.
I intervjuene har det kommet frem at det såkalte koordineringsproblemet, avveiningen mellom å spesialisere enheter eller å ha alt i samme enhet, langt fra er de eneste problemene ved koordinering i psykiatrien (4). Her fokuserer vi ikke på hvorvidt det er behov for strukturelle endringer, men på andre utfordringer ved koordinering. Generelt er vi interessert i hvordan de ulike etatenes representanter håndterer at de er utsatt for en kombinasjon av ulike styringsformer; hierarkisk-, markeds- og profesjonsstyring. Vi er spesielt interessert i hvordan etatene oppfatter sin rolle og sin funksjon i et større system, og hvilken betydning det kan ha for samarbeidet mellom etatene. Videre er vi opptatt av hvordan nyere reformer påvirker vilkårene for koordinering i grenseflaten. Diskusjonen om koordinering har handlet altfor lite om grenseflateproblematikk.
Faglige, økonomiske og funksjonelle grenseflater
I studien fremgår det at det er i grenseflatene mange av koordineringsproblemene oppstår. De faglige grensene kolliderer med hverandre. Informantene fra kommunen, og til en viss grad fra distriktspsykiatriske sentre, mente at sykehusets arbeidsmetoder preges av klassisk medisinsk tenkning, reduksjonisme, og derfor er noe annerledes enn tenkningen som ligger til grunn i de kommunale tjenestene og distriktspsykiatriske sentre, som har en mer sosial- og tverrfaglig profil. De ulike perspektivene kan føre til at det skapes feilaktige forventninger hos de ulike etatene.
De økonomiske grenseflatene forstyrrer hverandre. En måte å tolke våre data på er at de ulike etatene prøver å tilpasse seg de ulike økonomiske incentivene som er blitt innført i sektoren. Disse er kommet til på ulike tidspunkter og med ulike hensikter. Fastlegereformen har gitt fastlegen nye føringer som gjør at det blir gunstig å sende pasienten fra seg (til psykiatrien) (5). Poliklinisk virksomhet har fått aktivitetsbaserte incentiver for å øke produksjonen, mens sykehuset fortsatt har en basisbevilgning. Dette gjør at ikke alle tilskyndingsmidler får den virkning de er tenkt å ha, men at de i stedet ødelegger for hverandre. Grensedragningen mellom de økonomiske enhetene aktualiserer spørsmålet om hvordan de ulike incentivene slår ut i psykiatrien. Det er derfor viktig å forstå hvilke konsekvenser disse har på samhandling i psykiatrien og hvordan samspillet mellom dem virker inn.
Funksjonelle grenser er uklare. Det finnes ikke et homogent bilde i nettverket av etater om hvilken funksjon de ulike etatene skal ha. Med andre ord samsvarer ikke de forventningene de har til hverandre. Informantene ved sykehuset mente det var helt klart hva distriktspsykiatriske sentre skulle være, og at «deres» distriktspsykiatriske senter ikke fungerte slik. En informant fra sykehuset mente at distriktspsykiatriske sentre hadde definert seg vekk fra det sykehuset trengte. De poliklinikkene og psykiatriske sykehjemmene som tidligere dekket sykehusets behov for å sende pasientene videre, er nå blitt en del av distriktspsykiatriske sentre. Informantene ved sykehuset opplevde at det var problemer med å få ferdigbehandlede pasienter overført til distriktspsykiatriske sentre. Roller og forventninger i grenseflater er sentralt for å få koordinering og samordning til å fungere. Det er derfor viktig å studere rolleforståelse og forventninger hos de ulike etatene for å forstå hvordan koordineringen fungerer.
De siste årene har det kommet en rekke nye reformer som omfatter tema som griper inn i flere av grenseflatene. Helsereformen (2002) er kanskje en av de mest omfattende (6), men det er også mange andre reformer som kan nevnes; enhetlig ledelse (1995/1999), innsatsstyrt finansiering (1997), nye helselover (1999), opptrappingsplanen for psykisk helse (1998) og fastlegereformen (1999). De griper på ulike måter inn i vilkårene for koordinering i grenseflatene. Noen støtter opp under hverandre, mens andre kan se ut til å medføre vilkår som vanskelig lar seg forene.
Tre utfordringer
Helsesektoren er et lappeteppe med ulike grenseflater som møter hverandre. Det er ikke bare de organisatoriske grensene i form av ulike etater, men like mye faglige, økonomiske og funksjonelle grenser som skal krysses. Studiens foreløpige resultater peker på at disse grensene ikke tas hensyn til ved samordning og koordinering. I den uformelle dialogen som er så viktig for samordning og koordinering mellom organisasjoner dominerer først og fremst de ulike faglige språk og vurderinger. Andre arenaer har frem til nylig vært mindre viktig og mer distanserte fra virksomheten. De økonomiske incentivene for koordinering i form av resultatregnskap skjer i hovedsak i termer av finansielle resultatmål. Politikken som styrer prioriteringer og på den måten også hvilken funksjon psykiatrien skal ha, er blitt mer distansert med den nye helsereformen, og er også sett på med mistro fra profesjonene.
Institusjonene i psykiatrien konfronteres med tre utfordringer. Det første handler om de økonomiske grenseflatene og ulike finansieringsordninger som gir ulike incentiver; kommunehelsetjenesten som i hovedsak er rammefinansiert (unntatt fastlegen og fysioterapitjenesten) og spesialisthelsetjenesten som sammen med poliklinisk virksomhet i tillegg til sin ramme også er stykkprisfinansiert. Den økonomiske grenseflaten blir tydeligere, og mange ulike incentiver kombineres på en måte som gjør det vanskelig å forutsi effektene. Det er fortsatt svært dårlige metoder i psykiatrien for å beskrive produksjon. I stedet for å ta frem måletall som inkluderer kvalitetsmål, er det mange ganger kun produktivitetsmål som blir brukt (7).
Den andre utfordringen handler om de faglige grenseflatene og de ulike profesjonene som arbeider i psykiatrien. Det er dels legene med sitt medisinske behandlingsperspektiv, men også psykologer og andre helsefaglige grupperinger med et mer sosialfaglig perspektiv (8, 9). Koordineringen blir forstyrret av ulike typer av faglig tankegang som har ulike mål med virksomheten og som ser ulike løsninger for pasienten. De faglige grenser finnes der og er blitt enda tydeligere i og med at vi ser en forskyvning, fra vekt på sykehussektoren til vekt på kommune og distriktspsykiatriske sentre. Disse faglige grenser stemmer verken overens med hverandre eller med organisasjonens grenser.
En tredje utfordring henger sammen med den distanse som psykiatrien har til politiske prioriteringer og de grenseflater som dette skaper i form av funksjoner. Hvilke pasienter skal være hvor i psykiatrien? Hvem bør prioriteres? Det råder uklarhet om ansvar. Det pågår blant annet diskusjoner om psykiatrien prioriterer tilbudet til de minst syke, mens de aller sykeste får et dårligere tilbud. Samtidig er helsebegrepet i endring. Det defineres i dag svært vidt, sosiale problemer og mindre plager blir i økende grad definert som sykdom. Dette gjelder også innen psykiatri (10). Den økende tilgangen til psykisk helsevern kan også bero på at befolkningen faktisk er blitt sykere, eller på at det er mindre stigmatiserende å motta hjelp for psykiske problemer. Det kan kanskje også være at fastlegene lettere henviser pasientene til psykisk helsevern.
Samordning og koordinering må ta hensyn til alle disse grenseflatene. I dag finnes det en mangel på arenaer der erfaringer, kompetanse etc. kan formidles, det finnes også en mangel på forståelse for hverandres virkelighetsoppfatning. Funksjonsgrensene har et helt annet omfang enn det de faglige grensene har, og for å kunne møtes må det finnes en forståelse for de ulike grensesnittene. Det finnes behov for et felles språk for å skape en fruktbar dialog mellom ulike aktører, fag og organisasjoner. Dialog kan være både verbal og skriftlig.
Vi har her gitt et innblikk i psykiatrien og de koordineringsutfordringer som finnes. Samordningen har man prøvd å skape ved hjelp av ulike reformer, men samordning kan ikke bare skje ovenfra, den må også ha fotfeste ute i virksomheten. Det er en samordning som trolig kommer til å se ulik ut, avhengig av størrelse og satsingene i kommunen, i distriktspsykiatriske sentre og andre lokale forhold.
Vi har også gitt et bilde av uklarheter knyttet til hvordan koordinering bør gå til. Når man snakker om uklarhet, så assosieres det gjerne med at noe er dårlig og må tydeliggjøres. Men uklarhet kan også skape mulighet for variasjon og nytenkning. Kanskje kan det derfor til og med være en fordel at det er uklart hvordan koordineringen skal gå til, særlig med tanke på at det er ulike profesjoner som er vant til å kontrollere sitt arbeid og dets utforming relativt selvstendig. Kanskje er det bra at det ikke finnes én modell som skal fungere over alt. I et samfunn der det blir flere organisasjoner som får til oppgave å utdanne, utvikle, evaluere og sammenlikne, finnes det sterke krefter som ønsker standardisering. Om man vil beholde et mangfold i hvordan helseorganisasjoner skal samarbeide og koordinere sin virksomhet, må man fra et politisk perspektiv eksplisitt verne om det.
