Fastlegereformen og folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten

Materiale og metode

Tallene over trygderefusjoner som benyttes i denne artikkelen, omfatter både kontorpraksis og legevakt og er hentet fra trygdeetatens regnskaper (1). I perioden før 1. juni 2001 omfatter refusjonene allmennleger med og uten kommunal avtale og legene som deltok i fastlegeforsøket. For de tidligere fastlønnslegene er utgifter til legevakt inkludert. I perioden etter fastlegereformen inkluderer refusjonene alle fastleger som har fastlegeavtale med kommunen. I fastlegeordningen er det også noen fastlønnsleger som utløser trygderefusjoner i ordinær praksis, men hvor refusjonene tilfaller kommunen. Disse refusjonsutgiftene er også inkludert.

Data om antall legeårsverk er hentet fra Statistisk sentralbyrå og omfatter årsverk utført av leger i kommunehelsetjenesten utenfor institusjoner for eldre og hjemmetjenestene (5). Før 1. juni 2001 var det i første rekke legeårsverk utført av allmennleger i privat praksis med og uten avtale om driftstilskudd som påvirket folketrygdens refusjonsutgifter. Disse er derfor, sammen med legene i fastlegeforsøket, inkludert i analysene, mens årsverk utført av fastlønnsleger og turnusleger ikke er inkludert.

Etter 1. juni 2001 er det først og fremst antall fastlegeårsverk som påvirker folketrygdens utgifter. Det er også noen fastlønnede leger som utløser trygderefusjoner. Antall årsverk for den sistnevnte legegruppen er noe usikkert. For eksempel oppgir Statistisk sentralbyrå at det i 2003 var 506 fastlønnede legeårsverk (5). Dette inkluderer imidlertid også leger med fast lønn som ikke driver kurativ praksis, men som arbeider i administrative stillinger eller som utfører rene tilsynsfunksjoner (6). I Rikstrygdeverkets fastlegedatabase var det 386 fastlønnede fastleger som genererte trygderefusjoner i 2003 (7). Vi bruker dette og tilsvarende tall fra Rikstrygdeverkets fastlegedatabase for 2001 og 2002 som anslag på antall legeårsverk for de fastlønnede allmennlegene som genererer utgifter fra trygden. Antall legeårsverk settes da lik antall fastlønnede leger for denne legegruppen. Dette vil nok overestimere antall legeårsverk, siden det er lite trolig at alle disse legene jobber fulltid med kurativ praksis. I en helhetsvurdering blir imidlertid feilkilden liten. Hovedtyngden av antall legeårsverk utgjøres av antall privatpraktiserende fastleger. De fastlønnede legene utgjør tross alt bare en liten andel av fastlegene (ca. 10 %).

Statistisk sentralbyrå samler inn sine tall per 31. desember hvert år. Tallene angir antall legeårsverk ved utgangen av hvert år. Tallene over trygderefusjoner dekker et helt år. I analysen har vi benyttet et middeltall for legeårsverk ved å beregne gjennomsnittet av årsverk registrert i det aktuelle året og det foregående år. På den måten blir det større grad av samsvar mellom tidsperioden refusjonstallene dekker og perioden legeårsverkstallene dekker. Data om antall innbyggere er hentet fra Statistisk sentralbyrå og gjelder middelfolkemengden det enkelte år (8).

Den økonomiske effekten av takstoppgjørene bestemmes av endringene i stykkprisene for den enkelte takst og forbruket av taksten. For å beskrive endringene i stykkprisene isolert, har vi derfor konstruert en prisindeks etter følgende formel (9):

Stykkprisene for hver takst er hentet fra normaltariffen (10). Referanseåret, år₀, er avtaleåret 1998 – 99 som dekker perioden 1. juli 1998 til 30. juni 1999. I avtaleåret 1998 – 99 omfattet normaltariffen 194 ulike takster for allmennleger.

For å beregne vektene for den enkelte takst, dvs. utgiftsandelen for hver av de 194 ulike takstene, brukes data fra trygdeetatens elektroniske kontroll av legeregninger. Tallmaterialet omfatter avtaleåret 1998 – 99. Dataene er tilrettelagt av oss, slik at hver lege er representert med ett månedsoppgjør. Både ordinær kontorpraksis og legevakt er inkludert. For å kunne sammenlikne kontaktomfanget uavhengig av måned er dataene normert, slik at det for hver lege er inkludert 21 hverdager og åtte helligdager. Materialet omfatter om lag 445 000 pasientkontakter fordelt på 1 224 leger. Dette representerer samtlige allmennleger som var med i Legeregningskontrollen i basisåret 1998. Prisutviklingen, basert på prisindeksen for perioden 1998 til 2003, er beskrevet i e-tab 1.

Resultater

Perioden 1998 til 2003 er karakterisert ved en kraftig vekst i folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten (tab 2, kolonne 2 og 3). I nominelle kroner steg utgiftene fra 1 374 millioner kroner i 1998 til 2 524 millioner kroner i 2003. Dette tilsvarer en økning på 84 %. Omregnet til utgifter per innbygger er dette en stigning fra 310 kroner i 1998 til 553 kroner i 2003. Økningen var på 78 %, og den var spesielt stor fra 2000 til 2001 og fra 2001 til 2002.

I perioden 1998 til 2003 steg det samlede antall legeårsverk der det ble utløst trygderefusjoner med 32 % (turnusleger ikke inkludert) (5). Fra 1998 til 2003 økte antall innbyggere med 3 % (tab 2, kolonne 7) (8). Befolkningsveksten modifiserer derfor inntrykket av økningen i antall legeårsverk noe: Dersom årsverkene regnes per 10 000 innbyggere, er den samlede veksten i antall legeårsverk som utløser refusjoner, redusert til 28 % for tidsrommet 1998 – 2003 (tab 2, kolonne 8).

I kolonne 9 i tabell 2 har vi beregnet den forventede refusjonen per innbygger når det justeres for økningen i legeårsverk og innbyggertall. Utgangspunktet for beregningen er refusjonen per innbygger i 1998. I perioden 1998 til 2003 steg refusjonene med 89 kroner per innbygger, fra 310 kroner til 399 kroner. Dette tilsvarer en økning på 29 %. Endringer i takstene er naturligvis en vesentlig faktor for å kunne forklare utgiftsutviklingen.

I tabell 2, kolonne 10, presenteres beregningene fra prisindeksen. I hele perioden har det vært en økning i stykkprisene, størst i midten av perioden. Endringene i stykkprishonorarene slår ulikt ut for de ulike takstgruppene (e-tab 1). Gruppene enkle kontakter og konsultasjonstakster har hatt størst prosentvis vekst i perioden 1998 – 2003. Økningen har vært på rundt 50 % (e-tab 1). Laboratorietakstene har hatt en økning på 16 %.

I tabell 2, kolonne 11, har vi beregnet de forventede utgifter per innbygger, justert for legeårsverk per 10 000 innbyggere og endringer i stykkprisene for perioden 1998 – 2003. For hele perioden er det høy grad av samsvar mellom de faktiske (kolonne 4) og de forventede refusjoner (kolonne 11). For alle årene, med unntak av 2001, var forskjellen mellom forventede og faktiske refusjoner i størrelsesorden 0 – 2 % (kolonne 13).

Diskusjon

Det har vært en markant økning i folketrygdens utgifter til allmennlegehjelp i perioden like før og like etter at fastlegereformen ble innført. Våre analyser viser at denne utgiftsøkningen nesten helt kan forklares med en økning i antall legeårsverk per innbygger og med en økning i refusjonshonorarene.

Økningen i antall legeårsverk har langt på vei kommet som et resultat av en tilsiktet politikk fra myndighetenes side. Ved innføringen av reformen var det viktig at det var tilstrekkelig med allmennleger, slik at alle innbyggerne fikk en plass på en liste. Derfor ble det opprettet flere legehjemler i kommunene samtidig som økt utdanningskapasitet gjorde det lettere å få besatt stillingene (11). Nivået på takstene bestemmes ved årlige forhandlinger mellom Legeforeningen og staten. Veksten i takstene var spesielt høy akkurat i perioden like før og like etter innføringen av reformen. Man ønsket kanskje et godt takstoppgjør for allmennlegene ved oppstarten av reformen for å gjøre legene mer positive til reformen og dermed også gjøre implementeringen av reformen lettere. Det er også verdt å merke seg at veksten i takstene har avtatt over de to siste årene som vi har data fra.

Våre funn viste at det har vært nesten ingen, eller bare en marginal endring, i antall kontakter per legeårsverk og antall prøver og antall behandlinger per kontakt som følge av at fastlegereformen ble innført. Dette er i samsvar med funn fra andre studier som har brukt data på legenivå for å beskrive endringer i allmennlegenes tjenesteproduksjon før og etter reformen (12 – 14). Sandvik sammenliknet tjenesteproduksjonen hos en gruppe på 235 spesialister i allmennmedisin i januar 2001 (like før reformen) og i juni 2002 (like etter reformen). I denne perioden var antall konsultasjoner per lege nesten uendret. I 2001 hadde hver lege i gjennomsnitt 84 konsultasjoner per uke. Tilsvarende tall i 2002 var 82 (13). Tjenesteproduksjonen per lege påvirkes også av antall henvisninger til poliklinikk, sykehus eller privat spesialist. Dette er forhold som langt på vei bestemmes av tilbudet av spesialisthelsetjenester. Endringer i dette tilbudet vil kunne påvirke folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten ved at antallet henvisninger øker eller avtar. Grytten og medarbeidere har undersøkt endringer i antall henvisninger før og etter at fastlegereformen ble innført (14). I 1998 omfattet undersøkelsen 1 650 allmennleger, og i 2002 var utvalget på 2 306 allmennleger. De fant bare en ubetydelig økning i antall henvisninger etter at reformen ble innført. Dette er konsistent med våre funn om at folketrygdens utgifter til allmennlegehjelp i all hovedsak er styrt av endringer i legeårsverk per innbygger og av endringer i takstene (tab 2).

Ved tolking av funnene beskrevet i tabell 2 må vi imidlertid ta forbehold om mulige målefeil i både legeårsverksvariabelen og i variabelen som måler de kontoførte utgiftene. Mulige målefeil i legeårsverk for de allmennlegene som fortsatt er fastlønnede etter reformen, er diskutert ovenfor. Det kan også være målefeil i folketrygdens kontoførte utgifter til allmennlegetjenesten. Dette kan skyldes alt fra feilposterte utgifter på trygdekontorene til at legen krever refusjoner for tjenester som ikke er utført. Noen takster gir også legen lite refusjon, noe som kan være et incitament til å la være å sende refusjonskrav til trygdekontoret. I 1995 ble den elektroniske legeregningskontrollen innført. Med den ble det også lettere å kontrollere takstbruken til allmennlegene som mottar refusjoner fra folketrygden. Kontroller har avdekket at feil/ulovlig fakturering har forekommet, men i et relativt lite omfang (15, 16). Mulighetene for flere stikkontroller kan ha skjerpet legene i retning av en «riktigere» fakturering. Feilkildene i de kontoførte utgiftene, i den grad de forekommer, kan derfor ha vært størst på begynnelsen av 1990-tallet og noe mindre på slutten av 1990-tallet.

Konklusjon

Det er bra samsvar mellom folketrygdens faktiske og de forventede utgifter til allmennlegetjenesten. Dette betyr igjen at endringer i stykkpriser og legeårsverk per innbygger forklarer mesteparten av endringene i folketrygdens utgifter til allmennlegehjelp i perioden 1998 til 2003. Resultatene er interessante, ikke minst siden legeårsverk og stykkpriser er to størrelser som direkte påvirkes av offentlig politikk. Folketrygdens økte utgifter i forbindelse med innføringen av fastlegereformen kan ses på som en ønsket utvikling, basert på bevisste politiske beslutninger.