Freys syndrom er en kjent komplikasjon etter kirurgiske inngrep på ørespyttkjertelen. Synonymer til Freys syndrom er «syndrome du nerf auriculotemporal» (fransk), «gustatory sweating» (engelsk) og «Kauschwitzen» (tysk). Syndromet oppstår oftest noen måneder etter parotiskirurgi, sjelden etter purulent parotitt, trauma, tyfoidfeber eller temporomandibular leddkirurgi (1 ). Sykdommens karakteristika er at hidrose og rubor oppstår ved smaksstimulering i et område over, foran og under øret. Som differensialdiagnose kommer spyttkjertelfistel eller matallergi i betraktning. Freys syndrom gir ikke alvorlige plager, men det kosmetiske aspektet kan ha stor betydning for pasientens sosiale funksjonsevne. Det er lett å diagnostisere syndromet med svettetest.
Sykdommen kan behandles effektivt med botulinumtoksin. Botulinumtoksinbehandling for torticollis og spastisitet er beskrevet i Tidsskriftet tidligere (2 , 3 ), men bruk av botulinumtoksin ved Freys syndrom har ikke vært tema. Vi gir en oversikt over syndromet og botulinumtoksinbehandling, basert på utvalgt litteratur og egen erfaring.
Pasient 1. 33 år gammel kvinne. Hun ble operert med superfisiell parotidektomi for pleomorft adenom i 1996. Ett år senere utviklet hun svetting i regio parotideus ved matinntak. Etter undersøkelse med Minors svettetest i 2001 viste det seg et område på 16 cm² foran og bak øret med moderat svetting uten renning. Hun ble behandlet med butolinumtoksin A. Ved tredje kontroll ble svettetesten gjentatt, og det viste seg et 0,5 cm² stort område bak øret. Behandlingen ble gjentatt pga. dette objektive funnet. Pasienten hadde ikke lagt merke til svetting siden første behandling i 2001 (tab 1).
Tabell 1 Oversikt over dosering og pasientens subjektive plager. Subjektive verdier fra en visuell analog skala (VAS) mellom 0 = ingen plager og 100 = maksimal svetting ved hver smaksstimulering. I parentes antall måneder etter første behandling. Dosering angitt i enheter som tilsvarer MU (mouse units). Som botulinumtoksin A ble Botox brukt
Dosering, botulinumtoksin A i enheter
Pasient
Alder (år)
VAS før
1.
2.
3.
4.
VAS etter
1
33
100 (0 md.)
14 (0 md.)
0 (6 md.)
0 (12 md.)
10 (30 md.)
0 (30 md.)
2
32
80 (0 md.)
40 (0 md.)
54 (7 md.)
27 (11 md.)
42 (30 md.)
8 (30 md.)
Pasient 2. En 32 år gammel mann som var blitt operert fire ganger for pleomorft adenom. Den første operasjonen ble utført på et kommunelegekontor da han var i 12-årsalderen. Han hadde sekveler i form av ensidig partiell facialisparese med synkinesier. Ved matinntak svettet han så det dryppet fra ansiktet. Ved svettetest ble et område på 44 cm² markert, og i 2001 ble han behandlet med botulinumtoksin A der. Dryppingen opphørte og kinnet ble ikke lenger rødt. Etter sju måneder ble svettetesten gjentatt. Svettearealet var mindre farget, men fortsatt på 40 cm². Botulinumtoksindosen ble økt. Han fikk i alt tre nye behandlinger. Ved kontroll i 2004 hadde han veldig lite plager, og det var ikke nødvendig med ny behandling (tab 1).
Forekomst
Det finnes ingen prospektive epidemiologiske data som gir grunnlag for beregning av insidensen av Freys syndrom. At pasienter som har vært operert på eller i nærheten av ørespyttkjertelen kan bli plaget, er derimot beskrevet i flere artikler. Subjektive plager finnes hos 50 % av pasientene etter parotiskirurgi (4 ). Objektive funn finnes hos 81 % etter parotidektomi (5 ).
Historikk
Lucja Frey. Syndromet bærer navnet til Lucja Frey, som ble født i 1889 og som mest sannsynlig ble drept av nasjonalsosialistene i ghettoen i Lwów, Øst-Polen, i august 1942 (6 , 7 ). Det har vist seg at det ikke var Frey som beskrev symptomene først, det gjorde Baillarger allerede i 1853 (8 ). Frey beskrev for første gang den korrekte sammenhengen mellom sykdommen, sympatisk og parasympatisk innervasjon av glandula parotis og n. auriculotemporalis i 1923 (9 ). Det finnes en tidligere beskrivelse av en liknende tilstand fra Duphenix, men han beskrev en posttraumatisk parotisfistel, ikke Freys syndrom (10 ).
Botulinumtoksin. Botulisme har vært kjent siden antikken. Det latinske «botulus» betyr pølse – man hadde oppdaget at folk ofte ble syke etter at de hadde spist pølser. Behandling av strabisme i 1980 var det første terapeutiske forsøket på å bruke botulinumtoksin i medisinsk sammenheng (11 ). Senere ble toksinet innført som behandling av for eksempel spastisitet eller torticollis. Bruk av botulinumtoksin for behandling av Freys syndrom ble første gang beskrevet i 1994 (12 ).
Patofysiologi
Freys syndrom. N. auriculotemporalis er tett forbundet med den parasympatiske innervasjon til glandula parotis. Etter traume med separasjon av nervegreiner fra spyttkjertler begynner nye aksoner å utvikle seg. Ikke alle de nye aksonene kommer i kontakt med de opprinnelige spyttkjertlene, og en del vokser ut til svettekjertler eller blodkar i underhuden. Dermed oppstår det en svettereaksjon (gustatorisk svetting) ved hver smaksstimulering. Freys syndrom finnes også hos barn, spesielt hos barn der det ble brukt tang under forløsningen. Bilateralt Freys syndrom er ekstremt sjelden (13 ). Matallergi er en mulig differensialdiagnose i disse tilfellene (14 ).
Botulinumtoksin. Botulisme er forårsaket av botulinumtoksin, som er en av de mest potente toksiner i naturen. Botulinumtoksin type A-F produseres av Clostridium botulinum, som blant annet kan finnes i konserver eller pølser. Matbotulisme begynner med xerostomi, obstipasjon og økende lammelser i tverrstripet muskulatur og atoni i glatt muskulatur. Botulinumtoksin spalter transportproteiner som trengs for at acetylkolinet skal komme fra de motoriske endeplatene til muskelreseptorene. Botulinumtoksin A angriper proteinet SNAP-25, proteinet VAMP blir spaltet av botulinumtoksin B (15 ).
Diagnostikk og behandling
Svettetest. Svettetesten kan brukes til å synliggjøre og dokumentere Freys syndrom. Victor Minor prøvde å finne en fargemetode for å påvise og kvantifisere kroppssvette. Metoden skulle være ufarlig, sensitiv, brukbar til kvantifisering og fotografering, lett å fjerne og ikke minst billig (16 ). Den ideelle kombinasjonen bestod av jodløsning og stivelse. Jodløsningen består av 15 deler jod, 100 deler ricinolje og 900 deler alkohol. Løsningen pensles på området som skal undersøkes. Etter at jodløsningen har tørket, tas stivelsepulver på. Deretter begynner pasienten å spise eple (smaksstimulering). Hvorvidt det foreligger en spyttkjertelfistel eller Freys syndrom, kan lett avgjøres ved hjelp av svettetesten. Det rammede arealet blir farget mørkt, og fargeintensiteten korrelerer med svettemengden (fig 1a, 1b). Farget hudområde markeres med et gitter av kvadrater (fig 1c).
Figur 1 Kolorisk svettetest som beskrevet av Minor i 1927. a) Jodløsning blir penslet på og får tørke. Stivelse pensles deretter på med en myk pensel. b) Etter at pasienten har spist eple, blir svetteområdet farget svart. c) Markering av det aktuelle området og inndeling i kvadrater på 1,5 x 1,5 cm². Pasienten har gitt tillatelse til at bildene blir publisert
Botulinumtoksin. Det finnes to forskjellige preparater med botulinumtoksin type A på markedet: Botox (Allergan, Irvine, USA) og Dysport (Ipsen Limited, Berkshire, Storbritannia). For ikke lenge siden ble i tillegg botulinumtoksin type B innført – MyoBloc (Elan Pharmaceuticals, South San Francisco, USA). Botulinumtoksin B kan brukes hos pasienter som har utviklet resistens mot botulinumtoksin A på grunn av tidligere behandlinger (17 ). Også botulinumtoksin F er blitt brukt i behandling av Freys syndrom (18 ).
Etter markeringen med et gitter injiseres i hver kvadrat på 1,5 cm² botulinumtoksin intrakutant. Botox og Dysport bruker samme enhet (mouse units, MU), men styrken er likevel forskjellig. Ved bruk av Botox injiseres 3 – 6 enheter (MU) per kvadrat, ved bruk av Dysport 10 – 20 enheter (MU) per kvadrat. For botulinumtoksin B er doseringen 500 enheter (MU) per kvadrat. Ved bruk av Botox fortynnes toksinet til 20 enheter per ml. Det trekkes opp i en 1 ml sprøyte med 0,1 ml-markeringer. Doseringen tilsvarer to enheter per 0,1 ml i sprøyten. Per kvadrat injiseres mellom 0,15 og 0,3 ml. Behandlingen må eventuelt gjentas tre til fire ganger. Eneste bivirkning som er beskrevet, er en forbigående svakhet i overleppen i ett tilfelle (19 ). Man bør derfor ikke injisere toksinet i m. orbicularis oris.
En ampulle botulinumtoksin koster ifølge Felleskatalogen kr 2002,60. Injeksjonen må tilberedes fersk, da toksinet ikke er holdbart i mer enn fire timer i romtemperatur. Innholdet i en ampulle kan fordeles på flere. Det anbefales derfor at fire pasienter innkalles samtidig til behandling med botulinumtoksin. Dermed kan behandlingskostnadene reduseres betydelig.
Andre behandlingsforsøk av Freys syndrom omfatter farmakologisk behandling lokalt med skopolamin, glykopyrronbromid eller dialuminiumklorid. Operative behandlingsforsøk med å interposisjonere fascia lata i affisert område eller å fjerne n. tympanicus i mellomøret er beskrevet. Ingen av metodene er mye brukt, på grunn av dårlige resultater. Derimot kan en del av m. sternocleidomastoideus transponeres peroperativt som profylakse under parotiskirurgisk inngrep, med god effekt (5 ).
Konklusjon
Ved undersøkelsen kan symptomene objektiveres ved hjelp av Minors svettetest. Behandling med botulinumtoksin ved Freys syndrom har vært gitt siden 1994 (20 ). Gode effekter er bra dokumentert, og alvorlige bivirkninger er ikke observert (21 ). Ulikt behandlingen av spastisitet i store muskelgrupper må injeksjonene ikke gjentas regelmessig, og symptomene forsvinner etter tre eller fire behandlinger. Behandlingen av Freys syndrom med botulinumtoksin har gitt overbevisende resultater.
Det anbefales å sette opp flere pasienter med Freys syndrom til samme seanse for å redusere kostnadene.
