Spesialiteten anestesiologi omfatter narkose, intensivmedisin, smertebehandling og akuttmedisin (1). Kjernevirksomheten for faget i sykehus er anestesi ved operative inngrep og intensivmedisinsk virksomhet. Deres ekspertise på disse fagområdene har gitt anestesilegene en sentral rolle i håndteringen av pasienter med truede vitale funksjoner, både i og utenfor sykehus. Det er vanlig at anestesipersonell tilkalles til pasienter med hjerte- og respirasjonsstans eller andre kritiske tilstander, både i akuttmottak og andre steder (2). En rekke studier er gjort på hjertestans internt i sykehus, også ved St. Olavs Hospital (2). Anestesileger og anestesisykepleiere inngår også i traumeteam ved en rekke sykehus (3). Slik virksomhet krever beredskap, idet man må ha personell umiddelbart tilgjengelig i tillegg til det som kreves for å kunne gi anestesi ved operative inngrep. I forhold til dette er det tidligere vist at forekomsten av hjertestans kan modelleres som en såkalt Poisson-prosess (4).
Vi ønsket å undersøke karakter og omfang av Anestesiavdelingens akuttmedisinske virksomhet internt ved et stort universitetssykehus. Oversikt over denne ressursbruken er viktig i planleggingen av avdelingens totale virksomhet. Videre ønsket vi å undersøke om Poisson-modellen også var brukbar og til nytte i vurdering av beredskap for akuttmedisinske hendelser generelt.
Materiale og metode
Universitetssykehuset St. Olavs Hospital har 922 senger, er regionsykehus for Helseregion Midt-Norge, med ca. 643 000 innbyggere (5, 6), og lokalsykehus for Trondheim og omegn, med i overkant av 200 000 innbyggere (5, 6). I 2002 hadde sykehuset 44 581 innlagte pasienter og 284 625 liggedøgn (5).
Utgangspunktet for studien var alle interne akuttmedisinske oppdrag avdelingen hadde i 2002. Utgangsmaterialet er anestesijournaler, som fylles ut for alle pasienter som legges i narkose eller får akuttmedisinsk behandling av anestesipersonell. Alle anestesijournaler, flere enn 22 000 hvert år, kvalitetskontrolleres av en av avdelingens overleger før registrering i avdelingenes database. I anestesijournalen registreres blant annet dato og klokkeslett, pasientdata, tilstøtende lidelse, avdelingstilhørighet, luftveishåndtering (f.eks. intubasjon, maske/bag), type anestesi samt aktuell fysiologisk alvorlighetsgrad i henhold til American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification (ASA: 1 = frisk, 5 = moribund) (7). Videre registreres en egen operasjonskode som mer presist beskriver hendelse og/eller tiltak. Aktuelle journaler ble søkt frem ut fra forhåndsdefinerte kriterier.
Alle akutte oppdrag i sykehusets mottakelse ble søkt frem, og alle oppdrag hvor anestesipersonell startet sitt arbeid akutt ved sengeavdelinger ble søkt frem med utgangspunkt i journalenes registrerte operasjonskoder som viser til akuttmedisinsk innsats. Tradisjonell anestesi ved operative inngrep gjort som øyeblikkelig hjelp ble ikke tatt med, med unntak av traumemottak og akutte operasjoner hvor arbeidet med pasienten måtte starte i Akuttmottaket (subaraknoidalblødninger, indre blødninger m.m.).
For flertallet av journalene var de registrerte data tilstrekkelige for de analyser som skulle gjøres, mens 187 av 646 måtte gjennomgås manuelt for å avklare medisinsk problemstilling og type innsats på stedet. Tilstandens alvorlighetsgrad ble vurdert ut fra ASA-klassifisering av pasienten og sett i sammenheng med luftveishåndtering, som også sier noe om situasjonens alvorlighetsgrad. Et døgn ble delt i dagtid (kl 8 – 16), kveld (kl 16 – 24) og natt (kl 24 – 8), hvorav de to sistnevnte og helg er omtalt som vakttid.
Statistikk
I det vesentlige benyttes deskriptiv statistikk, med middelverdi eller median samt total rekkevidde. Ved analyse av tidspunkt for hendelse brukte vi Poisson- prosess som statistisk modell. Med kjennskap til gjennomsnittlig hyppighet kan man blant annet beregne sannsynligheten for at et bestemt antall uavhengige hendelser skal inntreffe innenfor et bestemt tidsrom, f.eks. innenfor et døgn, og dermed lettere anslå behovet for vakthavende personell (4).
En viktig egenskap ved Poisson-fordelingen er at variansen kun avhenger av gjennomsnittlig hyppighet. Sannsynligheten for k oppdrag i løpet av ett døgn, gitt gjennomsnittshyppigheten λ (oppdrag per døgn) kan uttrykkes som:
eller 2,5 %. Dermed forventer man ni slike dager (0,025 . 365 = 9) i løpet av ett år. Ønsker man å vite sannsynligheten for minst fem oppdrag, summeres sannsynlighetene for fem, seks og sju oppdrag (fig 1, e-tab 1). For å avgjøre om de observerte data stemmer overens med Poisson-fordelingen ble en «goodness-of-fit-test» benyttet, basert på eksakt khikvadratfordeling beregnet i StatExact 6 (Cytel corp, Cambridge, MA, USA). Hvis modellen er riktig, blir nullhypotesen ikke forkastet. Forventningsverdiene i figur 1 og e-tabell 1 er generert med programvaren R (8).
|
Tabell 1 Fordeling av antall interne akuttmedisinske oppdrag per døgn, sammenliknet med forventede verdier i en Poisson-fordeling med gjennomsnitt 1,77. Verdier for flere enn sju oppdrag per døgn er utelatt fordi sannsynlighetene er forsvinnende små
|
|
Antall oppdrag per døgn
|
Observert
|
Forventet
|
|
0
|
70
|
62
|
|
1
|
108
|
110
|
|
2
|
93
|
97
|
|
3
|
51
|
57
|
|
4
|
25
|
25
|
|
5
|
11
|
9
|
|
6
|
5
|
3
|
|
7
|
2
|
1
|
Fordeling av antall interne akuttmedisinske oppdrag per døgn, sammenliknet med forventede verdier i en Poisson-fordeling med gjennomsnitt 1,77. Verdier for > 7 oppdrag per døgn er utelatt fordi sannsynlighetene er forsvinnende små
Resultater
Journalsøket gav 646 aktuelle anestesijournaler, hvorav 501 (77 %) beskrev oppdrag i Akuttmottaket og 145 (23 %) oppdrag i andre avdelinger. Det var i gjennomsnitt ca. 54 oppdrag per måned (spredning 44 – 65 oppdrag). De fleste utrykningene fant sted på vakttid (41 % kveld, 23 % natt, 8 % dagtid helg), mens 28 % foregikk på dagtid på hverdager. Hyppigheten av oppdrag var størst mellom kl 13 og kl 23, med topp mellom kl 14 og kl 19 (fig 2). Total tidsbruk var i overkant av 729 timer. Fordeling av oppdragsvarighet ses av e-figur 3. Oppdragene med varighet over to timer er i hovedsak slike hvor pasienten måtte opereres akutt, og operasjonstiden er tatt med. Antall oppdrag per døgn varierte fra ingen til sju, med et gjennomsnitt på 1,77 oppdrag per døgn. Observert fordeling (fig 1, e-tab 1) svarte til forventet fordeling ut fra en Poisson-fordeling med gjennomsnitt 1,77 (χ² = 6,0, 7 frihetsgrader, tosidig p = 0,54).
Fordeling av utrykninger per klokketime for interne akuttmedisinske oppdrag løst av anestesipersonell ved St. Olavs Hospital i løpet av 2002
Fordeling av tidsbruk på interne akuttmedisinske oppdrag løst av anestesipersonell ved St. Olavs Hospital i 2002
Blant de ikke-traumatiserte pasientene (n = 325) stod luftveishåndtering sentralt, idet 61 pasienter ble ventilert på maske og 164 ble intubert og ventilert. I tillegg til avansert hjerte-lunge-redning ved hjertestans ble det gitt sirkulasjonsstøtte som infusjon, blod og vasoaktive medikamenter som primærbehandling hos 44 av disse pasientene.
Utrykninger til Akuttmottaket
Anestesipersonell rykket ut til Akuttmottaket 501 ganger. Av disse oppdragene ble 321 klassifisert som traumer, gjennomsnittlig om lag 27 per måned (spredning 12 – 39). De fleste foregikk om kvelden (46 %) eller natten (17 %). Det var en klar overvekt av menn (67 %) blant traumepasientene, og denne kjønnsforskjellen gjaldt nesten alle aldersgrupper. 21 % av pasientene var under 20 år, 38 % var i aldersgruppen 20 – 39 år og rundt 10 % i de øvrige aldersgrupper. Menn i alderen 10 – 39 år stod for 38 % av alle traumene. Om lag 60 av traumene var meget alvorlige, altså gjennomsnittlig omtrent ett alvorlig traume i uken studieåret igjennom.
Øvrige oppdrag
Fordeling av øvrige oppdrag i Akuttmottaket ses av tabell 2. Blant de 28 oppdragene som er klassifisert som «forgiftning», gjaldt 21 assistanse ved ventrikkelskylling og sju alkohol- eller medikamentintoksikasjoner. De tre oppdragene som er klassifisert som «dehydrering», viser til to pasienter med alvorlig ketoacidose og en pasient som hadde ligget på gulvet hjemme over lengre tid.
|
Tabell 2 Medisinske problemstillinger hos pasienter som har mottatt akuttmedisinsk assistanse fra anestesipersonell ved St. Olavs Hospital i 2002 (fordeling på avdelinger fremgår av e-tabell 3)
|
|
Problemstillinger
|
Akuttmottak
|
Andre avdelinger
|
Totalt
|
|
Cerebralt
|
78 (15 %)
|
11 (8 %)
|
|
|
Kramper
|
22
|
3
|
25
|
|
Cerebrovaskulært
|
28
|
4
|
32
|
|
Forgiftning
|
28
|
4
|
32
|
|
|
|
|
|
Hjerte- og karsykdom
|
50 (10 %)
|
94 (65 %)
|
|
|
Hjertestans
|
42
|
86
|
128
|
|
Arytmi
|
1
|
2
|
3
|
|
Akutt koronarsykdom
|
1
|
2
|
3
|
|
Lungeødem
|
6
|
4
|
10
|
|
|
|
|
|
Sirkulasjonssvikt
|
25 (5 %)
|
12 (8 %)
|
|
|
Blødning
|
19
|
4
|
23
|
|
Dehydrering
|
3
|
0
|
3
|
|
Anafylaktisk reaksjon
|
0
|
2
|
2
|
|
Uavklart
|
3
|
6
|
9
|
|
|
|
|
|
Respirasjonssvikt
|
8 (2 %)
|
21 (14 %)
|
|
|
Obstruktiv lungesykdom
|
2
|
3
|
5
|
|
Infeksiøs lungesykdom
|
1
|
2
|
3
|
|
Fremmedlegeme
|
1
|
2
|
3
|
|
Resuscitering av nyfødt
|
0
|
7
|
7
|
|
Uavklart
|
4
|
7
|
11
|
|
|
|
|
|
Annet
|
19 (4 %)
|
7 (5 %)
|
|
|
Bevisstløs ukjent årsak
|
7
|
2
|
9
|
|
Sepsis
|
4
|
1
|
5
|
|
Annet
|
8
|
4
|
12
|
|
|
|
|
|
Traumer
|
321 (64 %)
|
0
|
321
|
|
Totalt
|
501 (100 %)
|
145 (100 %)
|
646
|
Andre avdelinger
Det ble foretatt 145 utrykninger til sengeposter og andre steder i sykehuset i 2002. Fordeling av type oppdrag ses av tabell 2. Antallvis fordeling på avdelinger ses av e-tabell 3. Majoriteten av disse oppdragene gjaldt hjertestans (n = 86). «Forgiftning» angir i alle fire tilfeller overdosering av opiater, der det ble gitt behandling med ventilasjon og nalokson. Av disse 145 pasientene ble 79 intubert (hvorav 65 med hjertestans) og 40 ble ventilert med maske/bag (hvorav 20 med hjertestans). Der intubasjon ikke var ledd i hjerte-lunge-redning ved hjertestans (14 av 145 oppdrag), hadde ti pasienter primær respirasjonssvikt, to primær sirkulasjonssvikt, én cerebralt insult og én lungeødem.
|
Tabell 3 Avdelinger som mottok akuttmedisinsk assistanse av anestesipersonell ved St. Olavs Hospital i 2002. Antall oppdrag per avdeling
|
|
Avdeling
|
Antall
|
|
Akuttmottaket
|
501
|
|
Medisinsk avdeling
|
81
|
|
Kirurgisk avdeling
|
16
|
|
Fødeavdeling
|
11
|
|
Ortopedisk avdeling
|
9
|
|
Nevrologisk avdeling
|
9
|
|
Kreftavdeling
|
7
|
|
Røntgenavdeling
|
4
|
|
Barneavdeling
|
2
|
|
Poliklinikker
|
2
|
|
Øyeavdeling
|
2
|
|
Revmatologisk avdeling
|
1
|
|
Hudavdeling
|
1
|
|
Totalt
|
646
|
Diskusjon
Denne studien viser at Anestesiavdelingen ved St. Olavs Hospital måtte bistå ved plutselig oppståtte akuttmedisinske oppdrag 646 ganger i løpet av 2002, altså i gjennomsnitt knapt to ganger per døgn. Om lag 60 % av oppdragene foregikk i Akuttmottaket, de øvrige i andre avdelinger, særlig Medisinsk og Kirurgisk avdeling. De fleste oppdragene (72 %) foregikk utenom vanlig dagarbeidstid.
I en studie utført i Storbritannia over fem år fant man en tilsvarende døgnfordeling for mottak av traumepasienter som i vår studie (9). Planlegging av virksomhet og bemanning på vakttid må derfor ta høyde for at slike oppdrag oppstår og at de må kunne løses umiddelbart. Selv om gjennomsnittlig antall oppdrag per døgn er under to, er det en betydelig variasjon i hvor mange oppdrag man må løse i døgnet. Ved planlegging av beredskap bør man være klar over at det enkelte døgn kan forekomme opptil 6 – 7 slike oppdrag, slik Poisson-modellen forutsier. I vår studie fant vi 11 dager med fem oppdrag per døgn, mot modellens anslag på ni. Slike beregninger kan også gjøres med alminnelig tilgjengelig programvare, f.eks. Microsoft Excel.
Hvorvidt antallet 11 dager med fem oppdrag per døgn i året er «lite» eller «mye», kan diskuteres. Både forventet hyppighet og gjennomsnittlig varighet av oppdraget må tas i betraktning, og naturligvis også annen arbeidsbelastning og lokale forhold for øvrig. St. Olavs Hospital bygges for tiden om til en mer geografisk desentralisert sykehusmodell (5). Det kan være rimelig å hevde at en samlet plassering av vaktmannskaper på vakttid, spesielt i nærheten av Akuttmottaket, kan være hensiktsmessig med henblikk på internt samarbeid og disponering av anestesipersonell.
De fleste oppdragene gjaldt traumepasienter. To tredeler av disse pasientene var menn. Samme kjønnsfordeling ble funnet i en studie på traumer i Washington D.C. (10). ASA-klassifisering og luftveishåndtering av traumene indikerer at ca. 20 % av pasientene var alvorlig skadet, selv om bedømming av alvorlighetsgrad var noe upresis. St. Olavs Hospital har regionalt traumeansvar for Midt-Norge, spesielt for pasienter med hode- og thoraxskader. Det er en interessant observasjon at det i gjennomsnitt bare mottas omtrent én alvorlig skadet pasient i uken. Dette bør undersøkes nærmere i mer målrettede studier og med en mer presis bestemmelse av alvorlighetsgrad.
Metoden i denne studien er retrospektiv, med utgangspunkt i utfylte anestesijournaler, søkt frem ut fra koding av journalene. Datakvaliteten er god, da alle journaler var blitt kontrollert av overlege før arkivering. Vi tror ikke vi har gått glipp av mange oppdrag. En kombinert retrospektiv (tre år) og prospektiv (ett år) studie på tilsvarende virksomhet utført i Belgia viste sammenfallende resultater på den retrospektive og den prospektive delen av undersøkelsen (11). I studien, utført ved et sykehus med 774 senger, tok man kun for seg oppdrag utenfor mottakelse og overvåkingsavdelinger. Det ble funnet mellom 122 og 177 oppdrag per år, dominert av hjertestans (om lag 30 %), sirkulasjonssvikt (om lag 20 %) og respirasjonssvikt (om lag 15 %) (11), i tråd med våre resultater.
I en rekke land utenfor Skandinavia er legevirksomhet i akutt- og traumemottak egen spesialitet (12), mens såkalte akuttteam, som rykker ut til sengeposter og andre deler av sykehuset ved hjertestans og andre hendelser, ofte er bemannet med anestesipersonell (2, 13). Noen steder er det også opprettet team som aktivt oppsøker pasienter man har grunn til å tro vil kunne få sin situasjon forverret, for å yte tidlig diagnostikk og behandling (14). Deres endelige rolle er ennå ikke avklart.
Vi ønsket å få en samlet oversikt over akuttvirksomhet utført av anestesipersonell i akuttmottak og i sengeposter, svarende til nordiske forhold. Anestesileger og anestesisykepleiere yter daglig sykehusintern akuttbistand av et betydelig omfang. Dimensjonering av vaktstyrker og lokalisering av disse, samt planlegging av anestesiologisk virksomhet spesielt på vakttid, må ta hensyn til både akutt operativ virksomhet og beredskap for akuttmedisinske hendelser.
