Dødsfall som følge av traume er den ledende årsak til død hos personer under 40 på verdensbasis, i Norge for personer under 35 år (1). Dersom behandlingen av de skadede i akuttfasen hadde vært optimal, blant annet ved å ha et organisert traumesystem, vil trolig 10 – 15 % av slike dødsfall kunne unngås (2 – 4). For Norge er det anslått at dette årlig ville kunne spare 6 500 leveår (5). I en undersøkelse vi gjorde høsten 2000, fant vi at kun halvparten av norske sykehus med ansvar for mottak av skadede personer hadde rutiner for disse situasjonene (6). I de siste årene har det kommet ny viten om hvilke rutiner og tiltak som er effektive. I tillegg har Stiftelsen BEST: Bedre & systematisk traumebehandling siden 1997 gjennomført lokal opplæring av traumeteam på 44 (88 %) av landets akuttsykehus (per 15. april 2005).
Målet med denne undersøkelsen var å redegjøre for endringer som har skjedd i organiseringen av traumeomsorg ved norske sykehus siden 2000, og beskrive dagens status. I tillegg ønsket vi å beskrive hvilke tiltak som har vist seg dokumentert effektive i et traumesystem ved en oppdatert litteraturgjennomgang.
Materiale og metode
Undersøkelsen ble gjennomført som en telefonisk innhenting av opplysninger fra alle norske sykehus som tar imot alvorlig skadede personer høsten 2004. Vi snakket med BEST-nettverkets kontaktpersoner eller med avdelingssykepleier i akuttmottaket. Samme problemstilling som ved undersøkelsen i 2000 ble brukt: «Dersom det om 30 minutter kommer en hardt skadet person…», og vi brukte samme spørsmål som omfattet hvorvidt sykehuset hadde traumeteam, sammensetningen av dette samt om det forelå innkallingskriterier og traumemanual (en samling av prosedyrer for den første behandling av pasienten). På basis av en ny litteraturgjennomgang la vi til spørsmål om det fantes kriterier for overflytting av pasienter til høyere institusjonsnivå for behandling, tilgang til akuttrom, hvilken utdanning eller opplæring personellet gjennomgår og når siste trening ble gjennomført. Vi spurte også om det ble foretatt en systematisk gjennomgang av hver traumepasient og om det fantes en pådriver («ildsjel») ved sykehuset som jobbet for å forbedre akuttbehandlingen i sykehusfasen. Sykehusene ble delt inn i tre nivåer – lokalsykehus, sentralsykehus og universitetssykehus – basert på samme kriterier som ved undersøkelsen i 2000 og sammenliknet.
Resultater
På undersøkelsestidspunktet angav 50 sykehus at de hadde ansvar for mottak av alvorlige skadede. Alle sykehus svarte på spørreundersøkelsen. Det var 34 lokalsykehus, 12 sentralsykehus og fire universitetssykehus.
Høsten 2004 hadde 88 % av alle sykehus fast definert traumeteam. Resultatene er sammenliknet med svarene fra 2000 i tabell 1 (6). Sammensetningen av traumeteamet var lik døgnet rundt hos 41 av 44 sykehus (93 %). Manglende radiolog eller sykepleier fra mottakelsen på kvelds- og nattetid var grunnen til at sammensetningen varierte i løpet av døgnet ved tre lokalsykehus.
|
Tabell 1 Forekomsten av organiserte traumeteam, innkallingsrutiner og traumemanual ved norske sykehus høsten 2004 fordelt etter sykehustype, sammenliknet med høsten 2000 (6)
|
|
Sykehustype (n)
|
Har traumeteam
|
|
Traumeteam i 2000
|
|
Innkallingskriterier for traumeteam
|
|
Innkallingskriterier 2000
|
|
Har traumemanual
|
|
Traumemanual i 2000
|
|
Antall
|
(%)
|
(%)
|
Antall
|
(%)¹
|
(%)
|
Antall
|
(%)
|
(%)
|
|
Universitetssykehus (4)
|
4
|
(100)
|
|
(100)
|
|
4
|
(100)
|
|
(75)
|
|
4
|
(100)
|
|
(100)
|
|
Sentralsykehus (12)
|
11
|
(92)
|
|
(64)
|
|
7
|
(64)
|
|
(36)
|
|
9
|
(75)
|
|
(50)
|
|
Lokalsykehus (34)
|
29
|
(85)
|
|
(41)
|
|
18
|
(62)
|
|
(29)
|
|
22
|
(65)
|
|
(32)
|
|
Totalt (50)
|
44
|
(88)
|
|
(52)
|
|
29
|
(66)
|
|
(37)
|
|
35
|
(70)
|
|
(42)
|
|
[i]
|
Av sykehusene med traumeteam hadde 66 % klare rutiner for innkalling av teamet. Disse fulgte enten Norsk indeks for medisinsk nødhjelp eller andre skriftlige retningslinjer (7). Ved de resterende sykehus ble det i hver enkelt situasjon vurdert av AMK-operatør eller lege i mottakelsen hvorvidt traumealarm skulle utløses.
Prosedyrer for hvordan behandlingen av pasienten i akuttfasen ved sykehus skal foregå (traumemanual) fantes hos 35 av 50 sykehus (70 %). Prosedyrene var generelt nye; 15 var revidert i løpet av 2004, sju i 2003 og ingen var eldre enn 2001. Det var ingen vesentlige forskjeller mellom sykehustypene.
Samtlige sykehus hadde et eget akuttrom for behandling av skadede pasienter.
Kun fire av 46 sykehus (9 %) hadde skriftlige retningslinjer for når en pasient skulle overføres til et høyere institusjonsnivå. Alle disse var lokalsykehus. Ved de øvrige sykehus var det opp til de vakthavende leger å vurdere den enkelte pasientens behov og ut fra sykehusets kapasitet avgjøre om overflytting var aktuelt.
Et tilpasset skjema for observasjon og dokumentasjon ble brukt på 35 av 47 sykehus (74 %), i form av det felles observasjonsskjemaet utarbeidet av BEST-nettverket (29 sykehus) eller annet eget skjema (seks sykehus). Ti sykehus brukte annen observasjonskurve, mens to sykehus ikke hadde noe fast skjema.
Trening med en simulert pasient hadde funnet sted innen et halvt år ved 22 sykehus (54 %). Tre sykehus hadde gjennomført trening 6 – 12 måneder før intervjuet, mens 16 av sykehusene ikke hadde gjennomført trening innenfor de siste 12 måneder. Blant disse inngår også et større sykehus som mente at deres forekomst av reelle traumer var såpass hyppig at slik trening ikke var nødvendig. Ni sykehus kunne ikke svare.
De fleste sykehus (43 av 49, 88 %) svarte at de som er ansvarlig for å ta imot traumepasienter hadde fått tilpasset opplæring i tillegg til grunnutdanningen. Det var flere typer opplæring, fra individuelle ferdighetsbaserte kurs av typen Advanced Trauma Life Support (ATLS), Trauma Nursing Core Course (TNCC) og Advanced Trauma Nursing Course (ATNC) til teambaserte kommunikasjons- og samarbeidskurs av typen BEST-kurs. BEST-kurs forekom hyppigst; i 35 av 43 sykehus (81 %) som oppgav å trene personellet. Individuelle kurs som ATLS og TNCC var brukt av henholdsvis 35 % og 42 %.
Systematisk gjennomgang eller evaluering av hver traumepasient fant sted hos 13 av 48 sykehus (27 %). Noen av de resterende sykehus hadde gjennomgang eller evaluering av og til, uten at dette var noen fastsatt rutine. Det var ingen forskjell mellom sykehustypene.
Sykehusene ble spurt om det fantes en ildsjel eller pådriver som arbeidet for å forbedre behandlingen av traumepasienter i mottakelsesfasen. 33 av 47 sykehus (70 %) svarte at de hadde en slik person ved sykehuset. Heller ikke her var det noen vesentlig forskjell mellom sykehustypene.
Litteraturgjennomgang
Aktuell litteratur ble funnet gjennom elektroniske søkemotorer og ved videre søk i litteraturlister til relevante artikler. På bakgrunn av denne gjennomgangen ble dokumenterte tiltak for effektiv traumebehandling satt opp (ramme 1) (8 – 18) og lagt til grunn for valg av nye markører i undersøkelsen.
Ramme 1
Dokumenterte effektive tiltak i traumeomsorg
Å ha et definert tverrfaglig traumeteam (8, 9)
Øyeblikkelige tilgjengelige ressurser som trent tverrfaglig traumeteam, akuttrom, operasjonsstue og mulighet for røntgenundersøkelse av thorax (9 – 12)
Klare kriterier for aktivering av traumeteam (13, 14)
Klare kriterier for prioritering og overføring av pasient til høyere behandlingsnivå (15, 16)
Traumemanual, dvs. en samling av prosedyrer for den første behandling av pasienten (2, 9, 17)
Tilpasset registreringsskjema (2)
Utdanning av personell involvert i traumebehandling (11, 12)
Etablert program for å forbedre traumebehandlingen som involverer en tverrfaglig evaluering av prosessen og tverrfaglig trening (8, 18)
Diskusjon
Denne undersøkelsen viser en markant utvikling ved norske sykehus i løpet av fire år. Dette gjelder alle de undersøkte forhold, som alle har dokumentert effekt på kvaliteten av skadebehandling i sykehus.
Andelen av sykehus med traumeteam er nå 88 % mot 52 % i 2000 (6). Det er spesielt gledelig at lokalsykehusene nå har organisert traumebehandlingen sin på dette området. Resultatene våre er sammenliknbare med en undersøkelse fra Australia, hvor 56 % av akuttsykehusene i 2002 hadde organiserte traumeteam (19). Et tverrfaglig traumeteam som er tilgjengelig døgnet rundt, vil sikre en bedre behandling av skadede pasienter i mottakelsesfasen og gi færre dødsfall som følge av suboptimal behandling (8, 9). I vår undersøkelse var sammensetningen av traumeteamet den samme uansett tid på døgnet hos 93 % av sykehusene mot 26 % av de australske sykehusene.
Innkallingskriterier for traumeteam er hensiktsmessig, fordi de sikrer ensartet respons og gir størst sjanse for å være forberedt i tilfeller med stor risiko for alvorlige skader (13, 14). Det har vært en klar økning av sykehus med slike rutiner siden 2000. Fastsatte retningslinjer kan tenkes å føre til en bedre prioritering av traumepasienter, slik at flere fra starten av sykehusbehandlingen møtes med den ekspertise som er nødvendig, og at tidstapet fra skadetidspunkt til oppstart av behandling minimaliseres (13, 20). I Australia var det flere av sykehusene som hadde innkallingskriterier for traumeteamet (92 %) enn hva vi fant ved norske sykehus i denne undersøkelsen (66 %) (19).
Flere kanadiske, skotske og amerikanske undersøkelser viser at systematisk arbeid med traumeomsorg mot klare nasjonale og internasjonale kriterier fører til signifikant forbedret overlevelse av traumepasienter (9, 17, 20). Langt flere sykehus hadde i 2004 faste prosedyrer for hvordan den første behandlingen av pasienten i den hospitale akuttfasen skulle foregå. De fleste (74 %) av sykehusene i Norge brukte et registreringsskjema som var tilpasset et slikt forløp. Ved bruk av observasjonsskjema med innbygd sjekkliste vil dette kunne fungere som en huskeliste i behandlingsfasen, og det er grunn til å tro at dette vil føre til en bedre, raskere og mer systematisk behandling av traumepasienten. Behandling som følger andre protokoller eller prosedyrer enn de som er tilpasset traumer, kan føre til en feil eller suboptimal pasientbehandling (2).
Få av sykehusene i Norge har faste kriterier for når en traumepasient skal overflyttes til et høyere institusjonsnivå for videre behandling. En kanadisk undersøkelse viste en signifikant reduksjon i dødelighet etter innføring av protokoller for prioritering av pasienten og overflytting (15). Manglende eller forsinket overflytting kan medføre en dårligere prognose for pasienten (10). Etter vurdering av skadens omfang vil man allerede på skadestedet, dersom geografi og transportmuligheter ligger til rette for det, kunne avgjøre hvor pasienten skal for endelig behandling og om stabilisering ved lokalsykehus vil være nødvendig før eventuell transport videre (16).
Flere dødsfall i mottakelsesfasen har vist seg å skyldes grunnleggende mangler i identifisering og behandling av hovedsakelig luftveis- og thoraxskader (2 – 4, 9). Tilpasset opplæring og trening av personellet er viktig for å øve evnen til hurtig å oppdage slike problemer og dermed sikre en raskere og ikke minst riktig behandling av pasienten (11, 12). Størstedelen av sykehusene i Norge (88 %) hadde på undersøkelsestidspunktet gjennomført slik kursing av personellet i tillegg til grunnutdanningen, men fortsatt har bare halvparten drevet aktiv trening innenfor siste halvår. Dette er bra i nordisk sammenheng, men fortsatt ikke optimalt (21).
De færreste norske sykehus hadde gjennomgang eller evaluering etter hver traumepasient. En slik gjennomgang vil kunne avdekke feil og forsinkelser hos det enkelte sykehus som det så kan rette på for å gjøre behandlingen bedre (8). Gjøres ikke dette, øker risikoen for at feil og pasientskade oppstår på ny.
Konklusjon
Norge ligger internasjonalt sett bra an i utviklingen av lokale traumesystemer med traumeteam ved de enkelte sykehus. Det har skjedd en markant forbedring siden 2000, med stadig flere sykehus som øker sin kompetanse i traumemottak med utdanning, faste rutiner og prosedyrer. Vi må nå utvikle og iverksette nasjonale retningslinjer, og litteraturgjennomgangen gir god dokumentasjon for hva som faktisk er effektivt i et traumesystem. Det er fortsatt rom for forbedring, spesielt innen regelmessig trening og systematisk evaluering av innsats.
