Vurdering av urindyppekultur i primærhelsetjenesten

Kontrollmateriale og fasit

Uricult ble dyppet ved Nasjonalt folkehelseinstitutt i nylagede kvantiterte bakterieoppslemminger og inkubert over natten ved 35 °C. Før utsendelse til deltakerne ble hver dyppekultur kontrollert med hensyn til utseende og tetthet av bakteriekoloniene. Ti dyppekulturer sendt fra Oslo til Bergen ble vurdert daglig av en bioingeniør på NOKLUS for å kontrollere at utseendet ikke endret seg i utsendelsesperioden. Det har ikke latt seg gjøre å kvalitetssikre hele prosedyren vedrørende urindyppekultur. NOKLUS kvalitetssikrer vurdering av dyppekulturer, men ikke dypping og inkubering som ellers også blir utført i praksisene.

Fasit ble etablert ved at dyppekulturer ble undersøkt ved mikrobiologiske laboratorier ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Haukeland Universitetssjukehus og Ullevål universitetssykehus. Resultatene stemte med Folkehelseinstituttets, og utgjorde fasit. Vurderingen fra deltakerne ble karakterisert som «god», «tvilsom», eller «dårlig», eller det ble gitt en veiledende kommentar. Kriteriene fremgår av tabellene.

Deltakere og svaralternativer

Alle legekontorer som er påmeldt i kvalitetssikringsordningen for urindyppekultur i NOKLUS, får tilsendt en ferdig inkubert dyppekultur ved de årlige utsendelsene. Deltakerne blir bedt om å vurdere bakterietetthet på CLED-agar, vekst/ikke-vekst på MacConkeys agar samt om det foreligger grampositive eller gramnegative bakterier i renkultur eller blandingsflora. Svaralternativene fremgår av tabellene 1 – 4. Deltakerne blir også bedt om å ta stilling til om de ville ha sendt den aktuelle dyppekulturen til mikrobiologisk laboratorium. I tillegg blir de bedt om å angi noen praksiskarakteristika.

Statistikk

De tre siste utsendelsene (2002 – 04) ble undersøkt med multivariat logistisk regresjonsanalyse (SPSS 11,5) om praksiskarakteristika påvirket analysekvaliteten. Vi sammenliknet karakteristika for de deltakerne som fikk vurdering «god» mot dem som fikk vurdering «dårlig» på de ulike vurderingsalternativene (vurdering av bakterietetthet på CLED-agar, vurdering av MacConkeys agar, vurdering av bakterietype og vurdering av renkultur/blandingsflora). Yrke til den som avleser (bioingeniør, legesekretær, sykepleier, lege, andre), antall leger på legekontoret (angir størrelse på legekontoret) og antall analyser av urindyppekultur per uke ble valgt som forklaringsvariabler. Signifikansnivået ble satt til 5 %. Alle variabler som slo ut på 5 % signifikansnivå i multivariat analyse er tatt med i tabell 5.

Vurdering av bakterievekst

Tabell 1 viser deltakernes vurdering av veksten på CLED-agar. Andelen med rett vurdering har variert fra 54 % til 90 %. Tabell 2 viser deltakernes vurdering av veksten på MacConkeys agar. Ved utsendelsene av renkultur av gramnegative bakterier oppgav ca. 80 % av deltakerne rett vurdering. I 2002 og 2003 ble det sendt ut grampositive bakterier og henholdsvis 96 % og 92 % oppgav rett vurdering. Dårligst resultat forekom i 2004, da vi sendte ut gramnegative og grampositive mikrober i blandingsflora. 23 % av deltakerne vurderte da mengden til «ingen vekst» på MacConkeys agar, og dette ble karakterisert som «dårlig».

Vurdering av grampositive/gramnegative bakterier

Tabell 3 viser at bare ca. 35 % svarer at de vurderer type bakterie, en økning fra ca. 25 % siden 2000, på tross av at nesten alle deltakerne vurderer begge agarsidene. Av dem som utfører en vurdering, vurderte over 80 % rett ved fire av fem utsendelser. Ved utsendelsen av blandingsflora i 2004 var det imidlertid bare 24 % som vurderte at det var vekst av både gramnegative og grampositive bakterier.

Vurdering av renkultur eller blandingsflora

Ved alle utsendelsene var det bare ca. 40 % som vurderte om det forelå renkultur eller blandingsflora (tab 4). Blant dem som foretok en vurdering av bakterieveksten kunne man registrere en økning i korrekt vurdering fra 74 % i 2000 til 91 % i 2003. I 2004, da det ble sendt ut blandingsflora, var det derimot bare 69 % som vurderte rett. Ved signifikant vekst ville ca. 80 % av deltakerne videresendt dyppekulturen til mikrobiologisk laboratorium.

Betydningen av praksiskarakteristika

Bioingeniører vurderte dyppekulturen signifikant bedre enn legesekretærer ved to av tre utsendelser med hensyn til bakterietetthet, og signifikant bedre enn legesekretærer og leger ved en av tre utsendelser med hensyn til bakterietype. Bioingeniører, legesekretærer og sykepleiere vurderte dyppekulturen signifikant bedre enn leger ved en av tre utsendelser med hensyn til vurdering av renkultur/blandingsflora. Ved en av tre utsendelser var legesekretærer og sykepleiere signifikant bedre enn bioingeniører med hensyn til vurdering av renkultur/blandingsflora (tab 5). Utover dette fant vi ingen signifikante forskjeller mellom yrkesgruppene ved de tre utsendelsene som ble undersøkt. Vi fant ikke signifikante forskjeller på store eller små legekontorer eller forskjell på dem som utførte mange (mer enn 16) og dem som utførte få (sju eller færre) avlesninger per uke (data ikke vist).

CLED-agar og MacConkeys agar

Veksten på noen dyppekulturer kan være vanskelig å vurdere. I tvilstilfeller bør prøver sendes til et mikrobiologisk laboratorium.

I tidligere bruksanvisninger fra leverandøren av Uricult står det at mengde bakterier < 10⁴ bakterier/ml på CLED-agar skal vurderes som negativ. Noen deltakere undervurderer mengden og kan ha rapportert svar som «ingen vekst» dersom de har vurdert mengden til < 10⁴ bakterier/ml. Selv om de fleste deltakerne vurderer mengden rett, kan det se ut til at gamle (u)vaner med å vurdere dyppekulturen som «positiv» eller «negativ» blir brukt fremfor å vurdere antall bakterier/ml urin.

Dårligst vurdering av MacConkeys agar så vi i 2004 da vi sendte ut blandingsflora, som jo gir en mer kompleks vurdering.

Grampositive eller gramnegative bakterier

Det forventes at de som vurderer veksten på CLED-agar og MacConkeys agar rett, kan avgjøre om det er vekst av gramnegative eller grampositive bakterier. Det kan være vanskelig å differensiere grampositive fra gramnegative bakterier, fordi noen enterokokker, stafylokokker og gjærsopper kan vokse svakt på MacConkeys agar, mens noen pseudomonasstammer ikke vokser på MacConkeys agar. Ved de fire første utsendelsene var våre dyppekulturer entydige. Likevel vegrer over 60 % av deltakerne seg for å vurdere om det foreligger grampositive eller gramnegative bakterier. NOKLUS har ved alle utsendelsene påpekt at slik vurdering bør utføres, da dette kan gi verdifull informasjon om hvilke antibiotikum som bør foreskrives for å oppnå en effektiv behandling.

I en undersøkelse utført ved Haukeland Universitetssjukehus (6, 7), var E coli den dominerende mikroorganismen ved ukompliserte nedre urinveisinfeksjoner og ble isolert fra hele 82 % av prøvene (153 av 187). 10 % skyldes Staphylococcus saprophyticus (18 av 187), og de resterende 8 % fordelte seg på andre urinveispatogene mikrober. Uricult gir ikke mulighet for å skille E coli fra andre gramnegative bakterier. Ved å benytte en dyppekultur med en tredje agar for deteksjon av betaglukuronidaseaktivitet ville man kunne skille E coli fra andre laktoseforgjærende gramnegative staver, ved at E coli vil vokse som svarte kolonier på denne agaren. Denne type dyppekultur har i to undersøkelser vist høy sensitivitet og spesifisitet (utført av trent laboratoriepersonell) (8, 9).

Renkultur eller blandingsflora

Vurdering av om det foreligger renkultur eller blandingsflora er ofte avgjørende for om man skal undersøke dyppekulturen videre. Rett vurdering er særlig viktig hos pasienter med uklare symptomer, komplisert urinveisinfeksjon eller ved screening for asymptomatisk bakteriuri hos gravide (10). Bakteriologisk undersøkelse (urin tilsatt borsyre) anbefales i slike tilfeller (11).

Renkultur ≥ 10⁴ bakterier/ml indikerer urinveisinfeksjon. Normalt vil legen behandle en ukomplisert infeksjon uten ytterligere laboratorieundersøkelser, men kan velge å sende slike kulturer til et mikrobiologisk laboratorium for identifikasjon og resistensbestemmelse.

Blandingsflora (flere ulike kolonimorfologiske typer) skyldes ofte forurensning fra ytre urinveier og tyder på at prøven er av dårlig kvalitet. Normalt vil en urinveisinfeksjon være forårsaket av en enkelt mikrobe. Hos pasienter med kateter, nyrestein, funksjonelle eller anatomiske avvik i urinveiene, kan en urinveisinfeksjon være forårsaket av to mikrober, men svært sjelden av tre. Blandingsflora gir vanligvis ikke grunnlag for behandling, og prøvene bør sjelden sendes til mikrobiologiske laboratorier. Hvis pasienten fortsatt har plager, bør ny prøve undersøkes og pasienten instrueres i riktig prøvetaking.

Omtrent 40 % av deltakerne svarer ved våre utsendelser at de vurderte om det forelå renkultur eller blandingsflora, en økning på ca. 10 % siden utsendelsene startet i 2000 (tab 4). 31 % feilvurderte blandingsfloraen i 2004 som renkultur, og resultatene i 2004 var dårligere enn tidligere år. Mange ville rutinemessig sendt dyppekulturen til mikrobiologisk laboratorium ved signifikant vekst, uansett renkultur eller blandingskultur. Dette kan synes lite hensiktsmessig, men er vanskelig å vurdere i utsendelsene, fordi dyppekulturene i liten grad ledsages av kliniske opplysninger.

Betydningen av praksiskarakteristika

For at kompetansen i vurdering skal vedlikeholdes bør man undersøke ca. 10 prøver per uke ifølge Svensk referensmetodik (12). Vi fant imidlertid ikke at legekontorer med sju eller færre avlesninger per uke hadde dårligere kvalitet. Bioingeniører var som oftest signifikant bedre til å vurdere dyppekulturen, og det kan indikere at opplæring er vesentlig.