En pige på 3 960 g blev født på sygehuset i Stokmarknes. Apgar score var 9 – 10 – 10. Der var ingen arvelige dispositioner. Under opholdet på fødeafdelingen bemærkede moderen, at pigen havde en mere uregelmæssig respiration end de andre nyfødte, der lå på fødeafdelingen samtidigt. Hun fik den besked fra personalet, at det er naturligt, at nyfødte børn puster uregelmæssigt.
Da pigen var 73 dage gammel, fik hun pludseligt pustestop. Hun lå og sov på ryggen i barnevogn på balkonen, hvor faderen fandt hende respirationsløs og livløs, grå i ansigtet og blå omkring læberne. Han kaldte på moderen, som tog barnet op, lagde hende ved brystet og klemte hende, hvorefter hun begyndte at græde. Forældrene har senere rekonstrueret forløbet til, at der gik ca. 40 sekunder fra faderen observerede pustestop til barnet begyndte at puste.
Man opsøgte kommunelægen, som fandt alt normalt. Forældrene var meget forskrækkede og tænkte på krybbedød (sudden infant death syndrome, SIDS). Definitionen på krybbedød er: Mindre end eet år gammelt barns uventede død, som tilsyneladende sker under søvn, og som forbliver uforklarlig trods grundig undersøgelse med komplet autopsi, redegørelse for dødsomstændighederne og gennemgang af anamnesen (1).
Forældrene begærede at få apnoealarm. De blev henvist til lokal forældreforening, der var dannet efter flere tilfælde af krybbedød. Der blev udleveret en respirationsmonitor (ramme 1).
Ramme 1
Respirationsmonitor
Respirationsmonitoren (ameguardbreath, Ameda, Sveits) fungerer efter et pneumatisk princip og er beregnet til hjemmebrug. Instrumentet anvender en blød plastik sensorkapsel fyldt med skum og monteret på enden af en plastik slange, der er forbundet med monitor. Sensor fikseres med tape på abdomen lidt neden for navlen, der hvor man får det bedste signal. Udvidelse af abdomen ved hver åndedrag presser en smule luft gennem slangen ind i monitor, som reagerer med hørligt klik og et grønt lysglimt
Alarm: Kun to valgmuligheder for alarm efter respirationsstop, 10 eller 20 sekunder. Der lyder en alarm, og røde lysglimt udsendes fra monitor. Ved korrekt alarmaktivering (efter apnoe længere end den programmerede latenstid), kan det forekomme, at lyden ophører, men rødt lys fortsat blinker. Barnet har sandsynligvis haft apnoe og er begyndt at respirere igen, måske stimuleret af alarmlyden. Falsk alarm kan skyldes, at sensor ikke er forbundet til monitor, at sensor har løsnet sig fra huden eller ved flat batteri. Overfladisk eller manglende diafragmatisk, men bevaret costal respiration, kan også give falsk alarm
Pigen fik sit andet pustestop 82 dage gammel observeret af moderen, denne gang af 30 sekunders varighed. Hun blev indbragt akut til sygehuset, hvor man ikke fandt noget unormalt. Ved 83 dages alder kom tredie pustestop, som blev observeret af mormoderen. Pigen havde undtagelsesvist sovet på maven.
Krybbedød er associeret til søvn (1). Vor patients debut af søvnapnoe forekom i den alder, hvor krybbedød er almindelig.
Fra alder 74 dage har pigen altid brugt respirationsmonitor under søvn. Sensor frakobles monitor, når barnet er vågent. Monitor har været programmeret til alarm efter 20 sekunders apnoe.
Hvis monitor havde været programmeret til alarm efter længere tid end de konventionelle 20 sekunders apnoe, havde der måske været færre episoder. Mere sofistikeret udrustning havde kunnet afsløre eventuel bradycardi og lav O₂-saturation.
Indtil to og et halvt års alder havde barnet kolik næsten hver nat. Det var nødvendigt at tage hende op og lave fysiske øvelser med hende. Enkelt gange har hun som behandling fået klysma med stort udbytte.
Knapt fire år gammel sluttede barnet med at sove på dagtid. Herefter ikke flere apnoeepisoder i dagtid. Hun kom i børnehave, hvor hun ikke sover og ikke har haft apnoe.
Alle apnoeepisoder er omhyggeligt registreret af moderen i en log med dato, tidspunkt og apnoe varighed. I 1. leveår havde barnet 29 apnoeepisoder, i 2. leveår 21, i 3. leveår 36, i 4. leveår 22, i 5. leveår kun syv episoder. Hun er nu i sit 6. leveår og har efter sin fem års fødselsdag kun haft to apnoeepisoder. Fra 73 dage til 1 998 dages alder har hun haft i alt 127 apnoeepisoder, deraf 40 før 18 måneders alder.
De fleste alarmer er registreret som varende kun 20 – 30 sekunder. Hvis moderen var en etage nedenunder barnets soverum og hørte alamen talte hun til 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, indtil hun kom op til pigen, hvor hun havde et ur stående. Hun registrerede varighed, som den laveste værdi i intervallet mellem to tal, der kan divideres mellem 5 (24 bliver til 20). Enkelte apnoeanfald har været langvarige, for eksempel da pigen var 101 dage gammel, da var skønnet apnoevarighed 50 sekunder.
Da barnet var yngre, var det sjældent, at hun efter pustestop begyndte at puste igen uden stimulering. Det er først det sidste år, at det ofte er sket, at hun selv er begyndt at puste efter apnoe, måske stimuleret af alarmlyden. Forældrene har selv udarbejdet en rutine ved pustestop: Tale højt, rist/rusk i hende uden at tage hende op, tag hende, hold hovedet og ryst hende, vend hende med ryggen mod voksen persons mave og klem/slip over brystpartiet.
Når hun har stoppet at puste, har der altid været farveforandring i ansigtet – nogle gange bare lidt lyseblå farge rundt om munden, andre gange har blåfarven været markant rundt om læberne, der har været næsten lilla, medens resten af ansigtet har været hvid-gråt.
Det fører tanken hen på diagnosen «SIDS-near miss», nu oftere kaldet «apparent life-threatening event» (ALTE). Dette defineres slig: En episode, som indgyder frygt hos observatøren og er karakteriseret ved en eller anden kombination af apnoe, farveskift, muskeltonusforandring, kvælning eller opkastning (2). Associationen mellem krybbedød og ALTE er omstridt. Mindre end 10 % af krybbedødpatienter har en anamnese med ALTE (2).
Falske alarmer er ikke indført i log. Der har været flere falske end ægte alarmer, specielt i de senere år. Tidligere sov pigen i udelt pyjamas, men nu er hun så stor, at dette ikke kan købes. Delt pyjamas giver flere falske alarmer. Hvis strikken på pyjamasen lægger sig over sensor, fungerer den ikke. Sensor løsner sig, hvis barnet i søvne trækker i den.
Fem år og 93 – 94 dage gammel har pigen to nætter været indlagt til observation på intensivafdeling, Stokmarknes sykehus. Hjemmemonitoren blev kontrolleret, og den fungerede efter hensigten. Hun blev under søvn observeret klinisk af fast vagt, og overvåget både med egen monitor og intensivafdelingens respirationsmonitor, der fungerer efter et impedansprincip. Ingen alarmer og ingen apnoer. Under 8 – 9 timers søvn var respirationsfrekvensen oftest 20, ved enkelte tidspunkter uregelmæssig, med minimum 6/min, maximum 30/min. Der var ingen farveskift. Cutan O₂-saturation under søvn var det meste af tiden stabil 95 – 96 %, enkelte gange lavere, ned til minimum 93 %. Hjertefrekvensen var det meste af tiden regelmæssig 90 – 100, undertiden noget uregelmæssig 76 – 138. Blodtryk blev målt en enkelt gang – normalt.
Fem år gammel fandtes pigen psykomotorisk og somatisk normalt og aldersvarende udviklet, men hun er ikke psykologisk testet. Hun har haft adskillige urinvejsinfektioner. Da hun var tre år gammel, blev der gjort adeno-tonsillectomi, uden virkning på hendes apnoetendens. Diagnoser som astma og epilepsi har været mistænkt, uden at kunne bekræftes. Hun har aldrig haft kramper.
Patienten har været indlagt og undersøgt på tre forskellige regionale eller nationale specialafdelinger for børn, i alt syv indlæggelser af i alt 43 dages varighed. Under indlæggelse er der registreret variabel hjerteaktion med bradycardi og tachycardi. Patienten var herunder klinisk upåvirket, og man mistænkte apparatfejl. Det samme gjorde man også, da måling af cutan O₂-saturation enkelte gange viste lave værdier. Ifølge epikriserne er der ingen ægte apnoeepisoder observeret under indlæggelserne. Af undersøgelser, alle med normalt resultat, kan nævnes klinisk og neurologisk undersøgelse, EKG, 21 timers video-EEG-registrering, røntgen thorax, MR af cranium, metabolisk screening af urin og lungefunktionsundersøgelse. I fem måneders alder viste 24-timers pH-måling i oesophagus ingen reflux af betydning. På specialafdelingerne har man ikke kunne stille en causal diagnose. Der er ikke på nogen af specialafdelingerne udført polysomnografi med registrering af reaktioner på tilførsel af CO₂ eller reduktion af oxygentilførsel.
Da monitoren ikke har hukommelsesfunktion, hviler anamnesen på moderens skriftlige registreringer. Da man ikke kunne registrere apnoe under indlæggelse, har man på en af børneafdelingerne stillet diagnosen Münchausens syndrom by proxy. Man tilbød moderen psykologassistance og anmeldte hende til børneværnet på formodning om, at hun har opdigtet anamnesen.
Indtil pigen var 983 dage gammel, var faderen samboende med familien. Indtil da havde barnet haft 71 apnoetilfælde, ca. halvdelen primært opdaget af faderen. Han sad ofte sent om aftenen og jobbede i et rum ved siden af barnets soverum, medens moderen var en etage længere nede.
Faderen bekræfter, at barnet havde tendens til under søvn at puste uregelmæssigt eller langsomt, eventuelt meget hurtigt. Han fortæller, at han på den måde i forvejen vidste, hvornår hun ville få pustestop. I stedet for at sove lå han om natten vågen i sengen og ventede på dette. Han oplyste spontant om en anden ejendommelighed ved barnet: Hun kunne liggende på gulvet svede meget uden anstrengelse og blive blå i ansigtet uden at have pustestop.
Moderen fortæller, at blåfarvning af ansigtet uden pustestop eller anstrengelse kunne være meget udtalt frem til syv måneders alder, hvorefter symptomet forsvandt. Ved anstrengelser kunne barnet tidligere blive unormalt træt og sliten, men ikke de senere år. Tæthed i luftrørene med hjælp af bronchdilaterende lægemidler er stort set kun observeret forbindelse med forkølelse.
Enkelte gange er det mormoderen, som har observeret apnoeepisoderne. Hun er uddannet hjælpeplejer og er overbevist om, at det ikke var falsk alarm.
Diskussion
Undersøgelsesprogrammet udelukker epilepsi og gastroøsofageal refluks. Patienten har kun haft apnoe under søvn, hvilket udelukker affektanfald. Cardial arrytmi er ikke dokumenteret.
Diagnosen congenit centralt hypoventilations syndrom (CCHS), også kaldet Ondines forbandelse, bør overvejes. Definition: Svigt af den automatiske kontrol med respirationen (3). Kardinalsymptomet er søvnapnoe. Det første publicerede tilfælde i Danmark af dette syndrom forelagde jeg i 1990 i Dansk Pædiatrisk Selskab (4).
Min norske patient havde udover søvnapnoe tilbøjelighed til uregelmæssig respiration, både i neonatalperioden og senere. Hun havde kolik frem til to og et halvt års alder, hvilket er usædvanligt. Kolik plejer at ophøre i 3 – 4 måneders alder, hvor også incidensen af krybbedød begynder at aftage. Årsagen til kolik er ukendt, men man antager, at der er en intestinal årsag.
Pigen havde svedtendens og cyanose uden apnoe og uden anstrengelse eller andre årsager. Langtidsundersøgelser af hjerterytme og blodtryk er desværre ikke udført. Abnorm svedtendens er et symptom ved congenit centralt hypoventilations syndrom, det findes hos 43 % af patienterne (5). Cardial arrytmi er fundet hos 19 % (5).
Congenit centralt hypoventilations syndrom er en multiorgansygdom med dysfunktion i det autonome nervesystem, specielt i det autonome respirationssystem, sommetider også ledsaget af Hirschprungs sygdom (5). Det drejer sig måske om neuralrørsdefekter grundlagt i fosterlivet (6).
Der er fundet en familiær association mellem krybbedød, Hirschsprungs sygdom og congenit centralt hypoventilations syndrom (7). Det er nærliggende at forestille sig, at der i den milde ende af dette sygdomsspektrum også findes frustrane tilfælde med hovedsymtomet recidiverende apnoe under søvn, aldrig i vågen tilstand. Disse patienter kan modsat flertallet af patienter med congenit centralt hypoventilations sydrom sove uden respirator. De vil sandsynligvis ikke blive registreret i epidemiologiske undersøgelser.
Der er publiceret fire sygehistorier med børn født af fire forskellige kvinder med congenit centralt hypoventilations syndrom. Et barn led som sin mor af congenit centralt hypoventilations syndrom, et andet barn havde recidiverende ALTE, et tredie barn født præmaturt havde svær kronisk lungesygdom med nedsat respiratorisk response på CO₂ og et fjerde barn var tilsyneladende normalt uden respiratorisk dysfunktion (8). To, måske tre, af disse patienter demonstrerede, at respiratorisk dysfunktion kan nedarves fra personer med congenit centralt hypoventilations syndrom til næste generation. Der synes at eksistere en arvelig sygdomsenhed med respiratorisk dysfunktion i forskellige variationer og sværhedsgrader.
En relevant undersøgelse af vor patient ville have været undersøgelse af respiratorisk response under eksponering for hypercapni eller hypoxæmi under non-REM søvn, hvor apnoetendensen er størst (4, 9, 10). Disse undersøgelser er tids- og ressourcekrævende. De kan kun udføres i specialafdelinger, og måske ikke i Norge. Nævnte undersøgelser ville ikke nødvendigvis have givet en mere eksakt diagnose, selvom en manglende respiratorisk reaktion ville have talt for diagnosen congenit centralt hypoventilations syndrom eller ALTE.
Min patient har ikke klassisk congenit centralt hypoventilations syndrom og må i hidtidig terminologi diagnosticeres og klassificeres som lidende af recidiverende ALTE, dog på grund af de mange apnoeepisoder en usædvanlig form. Det er imidlertid en nærliggende tanke, at vi har at gøre med én og samme sygdomsenhed, der alt efter sværhedsgraden kan kaldes congenit centralt hypoventilations syndrom, ALTE eller «SIDS near-miss».
Ved gennemgang af denne patients anamnese, baseret på tre familiemedlemmers udsagn og moderens omhyggelige skriftlige registrering, kan intet sikkert bevises, men sygehistorien med recidiverende søvnapnoe, uregelmæssig respiration under søvn, svedtendens og farveskift uden apnoe eller anstrengelse samt kolik i alder ældre end børn flest taler for en lidelse i det autonome nervesystem.
Ved gennemgang af litteraturen må det konkluderes, at der må vejledes individuelt med hensyn til respirationsovervågning i hjemmet. Der kan ikke gives faste regningslinier for, hvilke børn der bør monitoreres, hvor længe og med hvilken udrustning. Den her anvendte pneumatiske monitor synes at være relevant, men man kunne overveje et apparat, der kunne programmeres til alarm efter noget længere apnoe, ikke 20 sekunder, men for eksempel 30 eller 40 sekunder.
Man kan vælge at betragte den beskrevne sygehistorie som fabrikeret af familien. Omvendt kan man også mene, at barnet har været i yderste livsfare, specielt ved det første anfald, men også ved enkelte af de følgende.
