Får eldreomsorgen nok ressurser?

Materiale og metode

Legeforeningens forskningsinstitutt sendte høsten 2005 spørreskjema til 2 103 personer, hvorav 1 129 leger fordelt på 300 fastleger, 300 leger ansatt ved indremedisinske avdelinger, 300 leger ved kirurgiske avdelinger, 67 leger ved geriatriske avdelinger og 162 leger som var medlemmer av Forum for sykehjemsmedisin og som ikke var inkludert i noen av de andre kategoriene. Spørreskjemaene ble også sendt til 974 sykepleiere, 408 som var registrert i Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for geriatri og demens, 284 som arbeidet ved sykehjem og 282 som arbeidet ved somatiske sykehusavdelinger.

Vi bad om erfaringer fra arbeidet med pasienter over 75 år, og at de som ikke arbeidet med denne pasientgruppen returnerte skjemaene ubesvart. Spørreskjemaene var anonyme. Det ble purret én gang.

Et spørsmål som gjaldt opplevelse av diskriminerende holdninger overfor syke gamle hadde fem svarkategorier: nei, ikke i det hele tatt; sjelden; ofte; ja, hele tiden; usikker.

Respondentene ble bedt om å ta stilling til fem påstander:

Svarkategorier var: helt uenig; litt uenig; litt enig; helt enig; usikker. I analysene ble kategoriene «helt uenig» og «litt uenig» slått sammen til «uenig» og tilsvarende «litt enig» og «helt enig» til «enig».

Respondentene ble også bedt om å angi hvor ofte de sto overfor kliniske nedprioriteringer som følge av ressursmangel på 13 ulike områder (tab 1). Videre inneholdt skjemaet 18 spørsmål om konsekvenser av ressursbegrensninger for pasientene og hvor ofte de støtte på disse konsekvensene (tab 2). Frekvensangivelsene for alle disse spørsmålene var aldri; sjelden; månedlig; ukentlig; daglig. I analysene ble svarkategoriene «aldri», «sjelden» og «månedlig» slått sammen til «sjelden», og tilsvarende «ukentlig» og «daglig» til «hyppig».

Sammenlikninger av svarfordelinger er gjort dels mellom sykepleiere og leger, dels mellom tre kategorier av leger: sykehjemsleger, sykehusleger og fastleger. Fastleger som er ansatt som sykehjemsleger, er klassifisert som sykehjemsleger uavhengig av stillingsbrøk. Khikvadrattest er benyttet for å teste ev. signifikante forskjeller mellom kategorier.

Resultater

Etter en purring hadde 1 178 returnert skjema (svarprosent 55). Av disse oppga 316 at de for tiden ikke arbeidet med pasienter over 75 år. Dermed er den reelle svarprosenten 66 (1 178 av 1 787).

På spørsmål om diskriminerende holdninger overfor syke gamle svarte 84 % at de sjelden eller aldri opplevde det. Sykepleierne oppga oftere enn legene at de møtte diskriminerende holdninger (p < 0,01).

92 % av sykepleierne og 79 % av legene sa seg enig i at ressursmangel og kliniske nedprioriteringer av tjenester til syke eldre mennesker er en stor belastning for de ansatte i helsevesenet (p < 0,01). Det var ingen forskjeller mellom legekategoriene.

Påstanden om at helsehjelp til syke gamle ikke er av like høy kvalitet som helsehjelp til yngre pasienter, var det også flere sykepleiere (75 %) enn leger (54 %) som sa seg enig i. Blant sykehjemslegene var det 70 % som var enig i dette, mot 50 % av sykehuslegene og 45 % av fastlegene.

Signifikant flere leger enn sykepleiere sa seg enig i at begrensede ressurser gir seg utslag i overbehandling eller behandling på et for høyt nivå. 72 % av sykehuslegene, 71 % av fastlegene og 65 % av sykehjemslegene mente at overbehandling eller behandling på et for høyt nivå som følge av ressursmangel er et problem.

75 % av sykepleiere og 54 % av legene var enig i påstanden om at helsehjelp til gamle ikke er av like høy kvalitet som helsehjelp til yngre pasienter (p < 0,01). Likeledes var det flere sykepleiere enn leger som var enige i påstanden om at nedprioritering av helsehjelp til syke eldre skjer oftere i dag enn for ti år siden (52 % versus 23 %, p < 0,01).

Diskusjon

Dette er en av de første norske undersøkelsene som avdekker hvordan leger og sykepleiere opplever ressurssituasjonen i arbeidet med syke eldre. Vi har sendt spørreskjemaer til noen av dem som har medisinsk og pleiemessig ansvar for syke eldre pasienter, og det er deres subjektive vurderinger vi registrerer, ikke objektive mål på kvalitet. En svakhet ved alle spørreskjemaundersøkelser er at man må forsøke å dekke svar på kompliserte spørsmål med kortfattede og kategoriske svaralternativer. En annen svakhet er at en tredel av dem som mottok spørreskjemaet, ikke har returnert det. Det er all grunn til å tro at disse kan ha en annen oppfatning enn de som svarte. En annen seleksjonsskjevhet er at vi har inkludert medlemmer av Forum for sykehjemsmedisin og geriatere for å få synspunkter fra dem som står nær pasientgruppen og er engasjert i feltet. Disse er selvsagt ikke representative for legene som gruppe. Til tross for disse svakhetene må vi kunne slå fast at et betydelig antall leger og sykepleiere opplever en personlig belastning pga. for få ressurser til å dekke behovene til syke og gamle. Dette er én god forklaring på at rekruttering av kvalifisert helsepersonell er et problem i sykehjemmene (3, 6). Manglende ressurser til å gjøre en faglig meningsfull og etisk forsvarlig jobb er både personlig belastende og faglig utilfredsstillende, særlig når dette rammer de svakeste pasientgruppene med størst hjelpebehov. I en undersøkelse fra 1998 i 61 kommuner avdekket Helsetilsynet utilfredsstillende forhold både medisinsk og pleiemessig (8). Det er tankevekkende at sju år senere rapporteres omfattende mangler.

Et slående, men ikke uventet funn i vår undersøkelse er at problemene ser noe forskjellig ut avhengig av hvor man er i systemet. De som står nærmest pasientene, sykepleierne og legene som arbeider i sykehjem, opplever problemene oftest. Våre tall indikerer at ressursmangel sjelden eller aldri fører til at pasienten dør for tidlig. Likevel er ikke de medisinske kjerneområdene som diagnostikk og behandling dekket tilfredsstillende hos syke eldre mennesker i dagens Norge. Om dette ikke fører til for tidlig død, kan det gi unødig lidelse. Mer alvorlig er det etter vårt syn at en tredel av sykepleierne og en firedel av legene mener at pleie- og omsorgsbehovene synes å være mangelfullt ivaretatt. God pleie, hygiene og ernæring er basalbehov som alle mennesker bør ha tilgang til. Det mest iøynefallende med vår undersøkelse er imidlertid at norsk helsepersonell i så stor grad beskriver at ressursmangel fører til utilstrekkelig dekking av de grunnleggende behovene for psykisk helsehjelp, sosial kontakt og fysisk aktivitet, og at dette er mest uttalt i sykehjem. Dette bekrefter Prioriteringsrådets konklusjon om at livskvalitetsforbedrende tiltak burde prioriteres i omsorgen for syke eldre.

Våre funn støtter opp om Legeforeningens rapport og Prioriteringsrådets arbeid, som begge har påpekt behov for bedre ivaretakelse av psykisk helsehjelp til eldre. Senter for metodevurdering fant i 2003 at psykisk lidelse hos eldre er underbehandlet (9). Ved mangel på tid, for lite medisinsk kvalifisert personell og for trange budsjettrammer prioriteres de medisinske kjerneoppgavene, mens pleie og ernæring kommer i annen rekke. Enda lenger ut kommer dekking av de mer menneskelige psykososiale behovene og fysisk aktivitet. Noen av disse behovene bør kunne dekkes av andre enn medisinsk kompetent personell, f.eks. miljøpersonale. Her blir behovet for flere hender i eldreomsorgen tydelig dokumentert. Angsten for ikke å få tilfredsstilt basale og dagligdagse menneskelige behov som å få bevege seg og få komme ut i frisk luft, tilfredsstillende hygiene eller et minimum av sosial kontakt, er kanskje en av årsakene til at de fleste frykter sykehjemstilværelsen. Også gamle skrøpelige mennesker har nytte av tiltak som bedrer trivsel og helse. Et flertall av respondentene har beskrevet fysisk aktivitet som et ikke-dekket behov. Jo nærmere syke eldre de står, jo flere svarer dette. Fysisk aktivitet har gunstig effekt på helsen, også hos eldre mennesker (10, 11).

Knapphet på tid ble beskrevet som et av de største problemene både av sykepleiere og leger (tab 1). Sykehuslegene opplever at kommunikasjon med pasient og pårørende lider. Dette kan forklares med at tempoet i sykehus er lite innstilt på tidkrevende tiltak som samtale, et funn som er urovekkende i seg selv. Sykehuslegene beskriver også oftere dårlig ernæring som et problem som de hyppig møter. Dette er også beskrevet andre steder. At eldre mennesker som kommer inn i sykehus fra hjemmet eller sykehjemmet har en mangelfull ernæringstilstand, kan bety at det er for lite tid til å hjelpe til under måltidene både på sykehjemmene og i hjemmesykepleien. En studie fra England viser at ernæringsstatus ofte ikke engang blir dokumentert (12).

Det er hevdet at polyfarmasi er et stort problem hos eldre med mange lidelser (4, 13). Overbehandling med medikamenter blir ikke opplevd som et hyppig problem av mer enn 17 % av våre respondenter. Hvor grensene går for hva som er korrekt og hva som er overbehandling, er ikke alltid enkelt å si. Det er ikke utenkelig at mangel på kompetanse gjør helsepersonell mindre kritisk til polyfarmasi. Unødig medisinering kan skade den enkelte pasient, og behandling på et for høyt nivå pga. manglende ressurser er også kostnadsdrivende. Det er tankevekkende at to tredeler rapporterer at dette er et hyppig problem. Det er ikke overraskende at sykehusleger ofte registrerer behandling på et for høyt nivå, fordi disse ser pasienter som er ferdigbehandlet uten at de har et sted å reise. Statens helsetilsyn fant i 2000 at et stort antall eldre pasienter fikk forlenget opphold i sykehus uten at det var medisinske årsaker til det (14). Det er imidlertid også verdt å merke seg at en tredel av legene beskriver for tidlig utskrivning som noe de møter ukentlig eller daglig og som er en følge av ressursknapphet.

Nesten en av tre beskriver mangelfull koordinering og organisering av hjelpen til eldre som et hyppig problem. Dårlig organisering fører til at ressursene ikke utnyttes maksimalt. Derfor er medisinsk og helsefaglig kompetanse på riktig nivå for denne pasientgruppen ikke bare nødvendig for å gi god helsehjelp, men også for å hindre unødvendig bruk av knappe ressurser.