Sanaker og medarbeideres kasuistikk omhandler sjeldne vaskulære tilstander, og er interessant på flere måter. God prognose ved spontane intraspinale blødninger er som regel avhengig av tidlig kirurgisk intervensjon (1, 2). Tilstedeværelsen av intraspinale blødninger kan som regel avsløres ved MR-undersøkelse av det aktuelle området, eller som her, ved myelografi. Et godt behandlingsresultat er derfor først og fremst avhengig av rask klinisk gjenkjennelse av tilstandene.
Som diskutert i kasuistikken er det typiske ved anamnesen først og fremst akutt innsettende, kraftige smerter langs ryggsøylen, fulgt av sensorimotoriske utfall distalt for det aktuelle nivå, ofte etter et fritt tidsintervall. Et poeng i denne sammenheng er at også medullære infarkter kan være assosiert med betydelige smerter og hjerneslagliknende kliniske funn i akuttfasen (3). Vanligst blant disse er det klassiske arteria spinalis anterior-syndrom, som er et inkomplett tverrsnittssyndrom med slappe pareser i ekstremitetene med initialt svekkede eller opphevede senereflekser og blære- og rectumparese. Medullære infarkter lar seg i akuttfasen ikke diagnostisere med myelografi, verken med eller uten CT, men kan bildediagnostisk fremstilles ved hjelp av diffusjonsvektede MR-sekvenser (4). Både spinale blødninger og spinale infarkter er blitt mistolket som angina pectoris hos pasienter med kjent hjertesykdom (1, 5).
Kasuistikken illustrerer således et like selvsagt som viktig allment poeng i klinisk arbeid, nemlig at det er kunnskapen hos den enkelte kliniker som er mest avgjørende for å oppnå et godt diagnostisk og terapeutisk resultat, kanskje særlig ved uvanlige sykdomstilfeller. Det er ofte verken mangel på avanserte diagnostiske verktøy eller mangel på terapeutiske muligheter som begrenser vår evne til å diagnostisere og behandle slike pasienter hurtig og korrekt. Denne pasienten ble vurdert av lege på ny åtte timer etter symptomstart på grunn av uavklart diagnose og forverring av symptomene. Det var konklusjonene fra denne revurderingen (cervikal myelopati) som først og fremst bidro til at pasienten kom til rask bildediagnostikk og kirurgisk behandling. Den foreliggende kasuistikk viser viktigheten av at leger involvert i akutt slagbehandling har nevrologisk kunnskap nok til å gjenkjenne og tolke betydningen av uventede kliniske nevrologiske funn. Betydningen av at hjerneslagpasienter blir undersøkt av nevrolog i akuttfasen har også tidligere vært omtalt i Tidsskriftet (6).
Det innføres stadig nye kvalitetssikringsrutiner, retningslinjer og prosedyrer ved sykehus. Kasuistikken minner oss om at ingen styring etter prosedyrer kan erstatte viktigheten av den interesserte og entusiastiske kliniker som har kunnskaper og klinisk teft nok til å vite når en pasient bør følges nøyere – og utredes annerledes – enn rutinene tilsier.
