Mer enn 2 000 tilfeller av primær lungekreft diagnostiseres årlig i Norge og cirka 1 900 dør av sykdommen (1 ). Overlevelse etter fem år er 9,3 % for menn og 12,1 % for kvinner (1 ). Oppdages lungekreft tidlig – i stadium 1a, hvor svulsten er mindre enn 3 cm og det ikke er tegn til spredning – er femårsoverlevelsen nær 72 % etter kirurgisk behandling (2 ). I Norge opereres bare 16 – 17 % av pasientene (3 ).
Fra Rikshospitalet er det påpekt at ventetid fra pasienter søker lege og frem til diagnostikk og operasjon er svært lang (4 ). Det er ikke vitenskapelig dokumentert at ventetid frem til operasjon påvirker leveutsiktene. Mange variabler som tumorbiologi, komorbiditet, behandlingsopplegg, sykehusets økonomi og organisatoriske forhold gjør at en slik sammenheng vil være svært vanskelig å påvise. Med vår forståelse av kreftsykdommens biologi og klinisk behandling av den er det sannsynlig at det er en sammenheng mellom tidsbruk og overlevelse for lungekreftpasienter.
Vi ønsket å se på tidsbruk for morfologisk diagnostikk og tid frem til operasjon samt om det er forskjeller i tidsbruk mellom sykehus.
Materiale og metode
Fra Kreftregisterets database har vi retrospektivt registrert pasienter som ble operert for primær lungekreft i perioden 1998 – 2001. Kreftregisteret mottar rutinemessig melding fra klinikere om nye krefttilfeller samt cytologi- og histologibesvarelser med malignitet fra laboratorier for patologi. Her er det blant annet angitt dato for prøvetaking og besvarelse. For pasienter hvor det ikke forelå preoperativ malignitetsdiagnose ble det sendt forespørsel om også å få tilsendt disse beskrivelsene.
Pasienter med flere operasjoner i perioden fikk bare det første inngrepet inkludert i analysene. Pasienter uten positiv preoperativ prøve ble ikke inkludert i ventetidsanalysene. Ved positiv biopsi og/eller cytologi ble det utregnet svartid fra diagnostisk prøvetakingsdato til svar og ventetid fra malignitetsdiagnose til operasjon. Prøvetakingsdato, svardato, operasjonsdato og størrelse på svulsten ble hentet fra patologibesvarelser. I tilfeller der patologen ga preliminært svar, ble første svardato valgt. Dersom den histologiske diagnosen var «malignitet kan ikke utelukkes», «malignitet sannsynlig» eller liknende, ble tilfellene registrert som positive biopsier, og ventetid ble utregnet. Pasienter med mer usikre patologibesvarelser ble ikke inkludert i analyser av ventetid. Alle tilfeller ble pTNM-klassifisert av en erfaren thoraxkirurg (5 ).
Ved utregnet ventetid ble variablene kjønn, alder, operasjonstype, histologisk diagnose, stadium, prosedyreår, sykehustype og henvisning fra et sykehus til et annet analysert med univariable analyser og multivariable regresjonsmodeller (lineær regresjon) for å forklare variasjonen i ventetiden. P-verdier ≤ 0,05 ble betraktet som signifikante.
Resultater
Det var totalt 1 351 pasienter som ble operert i perioden. Seks gjennomgikk mer enn én operasjon, og det forelå preoperativ positiv morfologi hos 924 pasienter (334 kvinner). For fire pasienter kom prøvesvar først etter operasjon. De fleste som hadde sykdom i stadium 4 hadde multiple lungesvulster, fire hadde ekstratorakal metastase som ble radikalt operert før lungekreftoperasjonen. Blant disse var det en med karsinoid, ingen hadde småcellet lungekreft. Pasienter med småcellet lungekreft hadde sykdom i et høyere stadium enn andre, 50 % var i stadium 2 og 15 % i stadium 3, sammenliknet med 25 % og 10 % for andre typer lungekreft (p = 0,039). Tumorstørrelse var beskrevet i 98 % av operasjonspreparatene. Største tumordiameter for alle opererte pasienter var i gjennomsnitt 4,1 cm, og henholdsvis 4,5 cm og 3,3 cm for pasienter med og uten malign preoperativ diagnose.
Andelen pasienter med malign preoperativ morfologi varierte betydelig mellom sykehusene (30 – 92 %, gjennomsnitt 69 %). Tabell 1 viser stor forskjell i preoperativ morfologi for de forskjellige tumortyper, fra 15 % for småcellet lungekreft til 81 % for plateepitelkarsinomer. Det var også variasjoner i andelen etter histologisk type og prosedyre.
Tabell 1 Resecerte lungekreftpasienter i perioden 1998 – 2001 og andel med positiv preoperativ morfologi
Alle pasientern
Positiv preoperativ morfologi
n
% (95 % KI)
Postoperativ histologi
Plateepitelkarsinom
439
356
81,1 (77,1 – 84,7)
Adenokarsinom
632
398
63,0 (59,1 – 66,8)
Storcellet karsinom
88
59
67,0 (56,2 – 76,7)
Småcellet karsinom
20
3
15,0 (3,2 – 37,9)
Karsinoid
54
29
53,7 (39,6 – 67,4)
Andre
114
79
69,3 (60,0 – 77,6)
Prosedyre
Lobektomi
799
518
64,8 (61,4 – 68,1)
Bilobektomi
125
89
71,2 (62,4 – 78,9)
Pneumektomi
335
285
85,1( 80,8 – 88,7)
Mindre reseksjoner
88
32
36,4 (26,4 – 47,3)
Totalt
1 347
924
68,6 (66,0 – 71,1)
For pasienter uten preoperativ malignitetsdiagnose (n = 423) var det enten ved bronkoskopi eller ved finnålspunksjon forsøkt biopsi/cytologi med negativt resultat (n = 231), usikkert resultat (n = 45) eller ikke registrert noen histologi/cytologi ved laboratorium for patologi på behandlende eller henvisende sykehus (n = 147). For pasienter uten positiv preoperativ cytologi eller histologi var det 56 % som postoperativt var klassifisert med adenokarsinom og 20 % med plateepitelkarsinom i motsetning til gruppene med positiv biopsi som hadde henholdsvis 43 % og 39 %.
Median svartid fra patolog var tre dager. Cytologisk prøve var besvart median en dag raskere enn histologisk prøve.
Median ventetid fra morfologisk diagnose til kirurgisk behandling var 26 dager (spredning 0 – 406 dager) (fig 1). For 393 (43 %) pasienter var ventetiden mer enn fire uker, for 80 (9 %) pasienter mer enn to måneder og åtte (1 %) pasienter mer enn et halvt år. Årsaker til ventetid over seks måneder var annen sykdom, karsinoid svulst eller ekstratorakale metastaser som ble operert før lungereseksjon.
Ventetid fra morfologisk diagnose til operasjon i perioden 1998 – 2001 (n = 924)
De fleste pasientene (n = 720) ble diagnostisert og operert på samme sykehus, hvor median ventetid var 24 dager (22 dager for universitetssykehus og 26 dager for andre sykehus). De resterende 22 % (n = 204) av pasientene ble henvist fra et sykehus til et annet, med median ventetid på 33 dager. Av disse ble 172 pasienter henvist til et universitetssykehus, og dette gav en median ventetid på 34 dager fra diagnose til operasjon.
Univariable analyser viste at histologi (p = 0,015), stadium (p = 0,008), sykehustype (p = 0,050) og henvisning mellom sykehus (p < 0,001) hadde statistisk signifikant sammenheng med ventetiden (tab 2). Pasienter med karsinoid tumor hadde lengre ventetid enn dem med plateepitelkarsinomer, og pasienter med sykdom i stadium 3 og 4 hadde lengre ventetid enn dem i stadium 1. Universitetssykehus hadde fire dager lengre gjennomsnittlig ventetid enn andre sykehus før korreksjon av henvisning av pasienter. Pasienter som ble henvist fra et sykehus til et annet, hadde 13 dager lengre gjennomsnittlig ventetid enn pasienter som ikke var henvist. For kjønn, alder, kirurgisk prosedyre og prosedyreår kunne det ikke påvises en statistisk signifikant sammenheng. Multivariable analyser som kan identifisere variabler som har en uavhengig effekt i forhold til ventetid, viste tilsvarende resultater for alle forklaringsvariablene, unntatt sykehustype (tab 2). Effekten av sykehustype i univariable analyser forsvant ved korrigering for henvisning. For gruppen småcellet lungekreft var det bare tre pasienter i analysen (alder 42 – 43 år).
Tabell 2 Univariabel analyse og multivariabel regresjonsanalyse av ventetid (dager) fra diagnose til operasjon for pasienter med positiv biopsi, operert for lungekreft i perioden 1998 – 2001
n
Gjennom-snitt
Median
5 % fraktil
95 % fraktil
Univariabel analyse p-verdi
Multivariabel analyse p-verdi
Kjønn
Ikke signifikant
Ikke signifikant
Mann
590
32,4
26
7
76
Kvinne
334
32,4
25
7
70
Alder
Ikke signifikant
Ikke signifikant
< 50
73
31,4
19
7
108
50 – 59
189
29,4
21
6
73
60 – 69
295
31,4
25
7
72
70+
367
34,7
29
7
75
Prosedyre
Ikke signifikant
Ikke signifikant
Lobektomi
518
32,5
27
7
71
Bilobektomi
89
29,9
24
7
73
Pneumektomi
285
31,8
25
7
75
Mindre resek sjoner
32
43,8
33
8
200
Morfologi
0,015
< 0,01
Plateepitel karsinom
356
34,1
28
7
78
Adenokarsinom
398
29,6
24
7
67
Småcellet karsinom
3
17,0
18
13
20
Karsinoid
29
63,9
21
2
406
Storcellet karsinom
59
26,9
23
6
70
Andre/Ukjent
79
31,6
28
7
70
Stadium
< 0,01
< 0,01
1
546
31,7
27
7
71
2
246
29,5
25
7
68
3
113
37,7
27
7
110
4
19
58,5
20
2
254
Prosedyreår
Ikke signifikant
Ikke signifikant
1998
218
33,2
26
7
79
1999
235
32,5
25
7
79
2000
232
30,2
26
6
55
2001
239
33,6
27
7
78
Sykehustype
0,050
Ikke signifikant
Universitets sykehus
575
34,0
26
7
78
Andre
349
29,7
26
7
65
Henvisning mellom sykehus
< 0,01
< 0,01
Ja
204
42,8
33
9
94
Nei
720
29,4
24
6
67
Totalt
924
32,4
26
7
75
Det var signifikant samvariasjon mellom flere av variablene. Menn hadde en eldre alderssammensetning og de hadde større andel plateepitelkarsinomer (46 %) enn kvinner (25 %). Kvinner hadde større andel adenokarsinomer (53 %) og karsinoider (5 %) sammenliknet med menn (hhv. 37 % og 2 %). Fordelingen av operasjonstype (flere lobektomier) og histologisk diagnose (økende andel plateepitelkarsinomer) ble endret med økende alder. Videre var det flest pasienter (71 %) med sykdom i stadium 1 blant dem som fikk utført lobektomi.
Det var signifikante forskjeller i ventetid mellom de enkelte sykehusene (tab 3). I perioden ble operasjon foretatt ved 25 sykehus. Ett sykehus opererte bare én pasient som ikke hadde preoperativ morfologisk verifisert diagnose. Median ventetid varierte fra 11 til 41 dager for de ulike sykehusene.
Tabell 3 Svartid (dager) fra patolog og ventetid (dager) på lungekreftoperasjon for pasienter med positiv biopsi, fordelt på enkelte sykehus i perioden 1998 – 2001
Henviste pasienter³
Ikke-henviste pasienter³
Sykehus
n
Median svartid fra patolog
Median ventetid fra diagnose²
5 % fraktil av ventetid
95 % fraktil av ventetid
n
Median ventetid
Median ventetid
1
140
3
31
12
84
54
35
28,5
2
96
3
19
5
54
17
27
14
3
87
1
17
8
49
20
18
17
4
83
3
41
13
85
20
47,5
40
5
68
4
33,5
13
75
18
35,5
31,5
6
62
2
25,5
4
77
37
36
8
7
59
3
23
10
51
2
48
23
8
53
2
27
11
108
8
28,5
27
9
48
1
35
12
100
–
–
–
10
47
3
27
7
92
–
–
–
11
28
4,5
11
1
40
–
–
–
12
22
2,5
28
7
77
–
–
–
13
21
3
17
7
81
–
–
–
14
20
3
27
6
70
–
–
–
15
17
2
20
6
55
–
–
–
16
13
3
27
1
406
–
–
–
17
12
3
13,5
6
207
–
–
–
18¹
12
5
32
6
61
–
–
–
19¹
8
3
21
10
34
–
–
–
20¹
7
5
33
15
65
–
–
–
21¹
6
2
11
5
27
–
–
–
22¹
6
5
21,5
7
63
–
–
–
23¹
5
4
20
12
39
–
–
–
24¹
4
2
14,5
12
18
–
–
–
Totalt
924
3
26
7
75
204
33
24
[i]
Diskusjon
I internasjonale og nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av lungekreft spesifiseres det at det ikke bør gå mer enn fire uker fra vedtak om operasjon til torakotomi (6 – 7 ). For 43 % av pasientene i dette materialet tok det lengre tid fra diagnose til operasjon. I et materiale fra Royal Brompton Hospital fant man at 84 % av pasientene ble operert innen fristen på fire uker, og man konkluderte med at det var et klart forbedringspotensial med hensyn til ventetid (8 ). I Sverige og Danmark har median ventetid fra første sykehusbesøk til operasjon vært henholdsvis 1,6 og 2,0 måneder (9 – 10 ). Vi analyserte bare ventetid fra diagnose, slik at disse tidene ikke er direkte sammenliknbare med våre. I Danmark er det utarbeidet retningslinjer som anbefaler en så god operasjonskapasitet at behandling blir gitt innen 14 dager etter utredning (11 ).
Det er rimelig å anta at pasienter som gjennomgår en grundig preoperativ utredning, må vente lenger på operasjon. For pasienter med dårlig hjerte- eller lungefunksjon vil utredning og eventuell forbehandling bidra til en forlenget ventetid. Andre årsaker til lang ventetid kan være sene henvisninger, suboptimal logistikk eller manglende utrednings-, operasjons- eller intensivkapasitet.
Vår studie viste at ventetiden til operasjon var over en uke mer dersom utredningen ikke ble gjort i sykehuset hvor operasjonen ble foretatt. For enkelte sykehus uten eget laboratorium for patologi vil svartiden fra patolog bli forsinket på grunn av ekspedisjonstid av prøvematerialet til annet sykehus. Det er spesielt positivt at vår undersøkelse viser at patologene besvarer biopsier og cytologier raskt når de får materialet.
Det er nærliggende å tenke seg at lang ventetid forverrer leveutsiktene. Det er imidlertid ut fra vitenskapelige studier uklart hvilken betydning ventetiden har for prognosen (12 – 13 ). En svensk studie viser at pasienter som ble operert tidlig etter diagnose, hadde dårlig prognose. Det forklares ved at de med et alvorligere sykdomsbilde ble operert raskere (9 ). Pasienter som etter utredning anses teknisk operable, er i fare for å bli inoperable om ventetiden er lang (10 ). I en studie fra England var 29 pasienter satt opp til kurativ strålebehandling, men hele 21 % av dem hadde progresjon av sykdommen i ventetiden, slik at behandlingen ikke ble gitt med kurativt siktemål (14 ). Flere norske pasienter som syntes operable i et tidlig stadium, ble ikke henvist til operasjon og måtte eventuelt på et senere tidspunkt behandles med stråleterapi på grunn av avansert sykdom (15 ).
Et relativt høyt antall pasienter er resecert uten at det forelå positiv preoperativ morfologi. I 65 % av tilfellene var det forsøkt å ta biopsi, men svarene viste ikke malignitet eller det var usikkerhet om diagnosen. Blant alle uten positiv preoperativ morfologi var det lavere andel av plateepitelkarsinomer, som generelt er lettere tilgjengelig for bronkoskopisk biopsi enn de mer perifere adenokarsinomer.
For bare 15 % av pasientene med småcellet lungekreft forelå det morfologisk diagnose preoperativt. Det er tidligere beskrevet at pasienter med småcellet lungekreft som gjennomgår operasjon i Norge har en femårsoverlevelse på 44,9 %, og det er reist spørsmål om ikke flere burde vært operert (16 ). Man må anta at ellers operable pasienter med preoperativ diagnose småcellet lungekreft ikke er blitt tilbudt kirurgisk behandling fordi man har ansett at kjemoterapi og strålebehandling skulle kunne gi likeverdige resultater med kirurgisk behandling.
Det var stor spredning i ventetiden, og gjennomsnittet var seks dager mer enn medianen. For de få pasientene (n = 19) i stadium 4 var det noen som ventet spesielt lenge (254 og 405 dager), slik at gjennomsnittlig ventetid ble betraktelig lengre enn den mediane. Multivariable analyser identifiserte stadium 3 og 4 som forklarende for lengre ventetid. Men sett i sammenheng med få observasjoner og at median ventetid er kortere enn ved de øvrige stadier, må et slikt resultat tolkes med forsiktighet.
Grunndata i dette materialet er kvalitetssikret mot sykehusenes egne pasientadministrative data, og det er tidligere gjort et betydelig arbeid i Spesialregisteret for lungekreft i Kreftregisteret for å identifisere alle pasienter som er operert for primær lungekreft. I enkelte tilfeller kan den reelle svardatoen som er hentet fra patologibesvarelsen, være noen dager tidligere dersom svaret er gitt muntlig uten at det er skriftlig dokumentert. Det har ikke vært mulig å korrigere for slike forhold.
I materialet fra Rikshospitalet er det påvist at tiden fra symptomdebut til diagnose er svært lang (4 ). Tiden fra pasienten merker symptomer til legebesøk og fra mistanke om lungekreft til pasienten blir mottatt av spesialist er ofte lengre enn ventetiden på operasjon. Symptomer ved lungekreft er ofte svært diffuse. Det kan derfor være vanskelig å korte ned tiden til første legebesøk. For opererte pasienter er det en stor andel som får påvist sykdommen tilfeldig. Når utredningen er ferdig og operasjon bestemt, mener vi at det er for lenge å vente fire uker på operasjon, selv om dette er i tråd i med gjeldende retningslinjer. Det er mange pasienter som opplever denne ventetiden som svært belastende. Den lange ventetiden og det forhold at for få pasienter tilbys kirurgi, viser at det kan gjøres vesentlige forbedringer i tilbudet til lungekreftpasienter i Norge (15 ). Forskjellene i ventetid mellom sykehus tyder på at det kan være noe å lære av dem med kortest ventetid. Pasientflyt mellom henvisende og behandlende sykehus er også et åpenbart felt for forbedring.
Oppsummering
Det var lang ventetid i Norge på lungekreftoperasjon etter at diagnosen ble stilt, og denne var lengre i de tilfeller hvor utredning og behandling ikke ble gjort ved samme sykehus. For den enkelte pasient er det en betydelig psykisk påkjenning å vente lenge, og ansvaret for å redusere ventetiden ligger både hos helseforetakene og hvert enkelt sykehus. Det var en stor andel pasienter som ble resecert uten positiv preoperativ biopsi, med store variasjoner mellom sykehus.
