Fastlegenes vurdering av kvaliteten ved distriktspsykiatriske sentre

Materiale og metode

En viktig del av utviklingsprosjektet var en pilotundersøkelse blant fastleger i Aust- og Vest-Agder høsten 2005. I hovedundersøkelsen var populasjonen alle fastleger i landet per januar 2006, unntatt fastlegene som deltok i pilotundersøkelsen. Her har vi slått sammen materialet fra pilot- og hovedundersøkelsen. Kunnskapssenteret sendte spørreskjema i posten til fastlegene, og purret 2 – 3 ganger på ikke-svarerne. I hovedundersøkelsen forsøkte vi også å gjennomføre telefonintervju blant de fastlegene som ikke svarte på spørreskjemaet etter tre postale purringer.

Fastlegene ble bedt om å vurdere det senteret som har ansvaret for generelle voksenpsykiatriske tjenester i det området hvor legekontoret er plassert. Legene skulle først krysse av for det relevante senteret, dernest svare på alle spørsmålene med utgangspunkt i sine samlede erfaringer med dette senteret. Vi mister dermed vurderingene av andre distriktspsykiatriske sentre som legene har erfaring med, men samtidig har vi sikret oss at vurderingene som gjøres kan knyttes til kun ett senter. Fremskaffing av tall på institusjonsnivå var en av hovedmålsettingene i prosjektet.

Vi fikk overført liste over fastleger i Norge fra Legeforeningen (navn, adresse, spesialitet m.m.). For å få med fastleger som ikke er medlemmer i Legeforeningen, koblet vi listen mot data om fastleger fra Trygdeetatens nettsider. Fastleger som kun befant seg i Trygdeetatens lister, ble også inkludert i undersøkelsen (n = 258).

Prosjektet er vurdert av personvernombudet for forskning i Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD), som konkluderte med at behandlingen av personopplysninger tilfredsstiller kravene i personopplysningsloven.

Resultater

I tabell 1 ser vi at gjennomsnittsskår på hoveddimensjonene var 45 på bemanning (på en skala 0 – 100, der 100 er best), 52 på akutte situasjoner, 52 på epikrise, 55 på kompetanse og 30 på veiledning. De enkeltspørsmålene som får best tilbakemelding, gjelder kvaliteten på epikrisene og vurdering av fagkompetansen (begge med gjennomsnittsskår 3,4 på en skala 1 – 5, der 5 er best). Det enkeltspørsmålet som skårer dårligst, er tilbudet som sentrene har når det gjelder organisert veiledning og fagdager (gjennomsnittsskår 2,0).

I tabell 2 ser vi at gjennomsnittet på bemanningsdimensjonen varierer fra 28 for DPS Vest-Finnmark og Ytre Helgeland psykiatriske senter, til 70 for Nordfjord psykiatrisenter (skala 0 – 100, der 100 er best). Gjennomsnittet for 14 av de distriktspsykiatriske sentrene skiller seg signifikant fra gjennomsnittet for de andre.

På dimensjonen akutte situasjoner varierer gjennomsnittet fra 31 for DPS Vest-Finnmark, til 66 for Psykiatrisk senter Asker og Jæren DPS (tab 2). Seks av sentrene skiller seg signifikant fra gjennomsnittet for de andre.

Gjennomsnittet på epikrisedimensjonen varierer fra 36 for Ytre Helgeland psykiatriske senter og DPS Midt-Finnmark, til 72 for DPS Kolvereid (tab 2). Sju sentre skiller seg signifikant fra gjennomsnittet til de andre.

Veiledning er det området som kommer dårligst ut nasjonalt, og det området hvor det er størst differanse mellom beste og dårligste gjennomsnittsskår. Gjennomsnittet på veiledningsdimensjonen varierer fra 8 for Karmøy DPS til 58 for Nordfjord psykiatrisenter (tab 2). 20 sentre skiller seg signifikant fra gjennomsnittet til de andre på veiledningsdimensjonen.

Kompetanse er det området som fastlegene gir best tilbakemeldinger på, og det området hvor det er minst differanse mellom beste og dårligste gjennomsnittsskår. Tre sentre får høyest gjennomsnittskår med 71 (Førde DPS, Nordfjord psykiatrisenter og DPS Kolvereid), mens Ytre Helgeland psykiatriske senter får dårligst gjennomsnittsskår med 38 (tab 2). Åtte av sentrene har signifikant bedre eller dårligere resultat enn de andre på kompetansedimensjonen.

Diskusjon

For første gang har alle fastleger i Norge blitt bedt om å vurdere kvaliteten ved de distriktspsykiatriske sentrene. Bakgrunnen for prosjektet var at helsemyndighetene besluttet å inkorporere primærhelsetjenestens tilfredshet med spesialisthelsetjenesten i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Resultatene viser at det er et forbedringspotensial i kvaliteten til alle sentrene, sett fra fastlegenes perspektiv. Selv for dem som får best tilbakemeldinger, er gjennomsnittsskårene et godt stykke unna skalaenes positive ytterpunkt, og tilbakemeldingene er vesentlig dårligere enn i andre nasjonale brukerundersøkelser i Norge. De nasjonale resultatene viser at fastlegene mener at alle fem kvalitetsdimensjonene kan forbedres, særlig veiledningen fra sentrene.

En hovedutfordring i prosjektet var å fremskaffe et valid og reliabelt måleinstrument. Tillit til at instrumentet holder høy kvalitet, er viktig for tilliten til resultatene (16). Litteraturgjennomgangen i begynnelsen av prosjektet konkluderte med at det ikke finnes validerte måleinstrumenter på dette området, og vi gjennomførte et omfattende prosjekt for å utvikle og teste et valid og reliabelt måleinstrument. For å sikre innholdsvaliditeten i spørreskjemaet gjennomførte vi kvalitative intervjuer med fastleger, samarbeidet med en referansegruppe bestående av fastleger og helsepersonell fra distriktspsykiatrisk senter, og testet en foreløpig versjon av spørreskjemaet på fastleger i Aust- og Vest-Agder. Psykometrisk testing av pilotmaterialet og det nasjonale materialet viser at instrumentet har tilfredsstillende validitet og reliabilitet (14).

Leger er generelt vanskelig å rekruttere til spørreundersøkelser (11, 12). Dette kan medføre lav svarprosent og problemer med representativiteten. Kombinert med erfaring med lav svarprosent i enkelte av våre pasienterfaringsundersøkelser, førte dette til at vi la ned mye ressurser i å finne og teste effektive tiltak for å øke svarprosenten. Purring på ikke-svarere trekkes ofte frem som noe av det mest virksomme tiltaket for å øke svarprosenten generelt (11, 17 – 19) og er en viktig faktor når det gjelder å få leger til å svare (12). Vi endte opp med å purre tre ganger i posten til ikke-svarere og forsøkte også å gjennomføre telefonintervjuer med dem som ikke hadde svart etter tre postale purringer. Vi endte opp med en svarprosent på 65, noe som er høyere enn i andre store undersøkelser blant fastleger i Norge (9, 20, 21). Vi har også undersøkt om det er store eller systematiske forskjeller mellom svarere og ikke-svarere på tilgjengelige bakgrunnsvariabler, men dette ble ikke funnet. De forskjellene vi fant i svarsannsynlighet, har vi dessuten korrigert for gjennom stratifiseringen. Vi konkluderer derfor med at undersøkelsen har tilfredsstillende representativitet.

I brukerundersøkelser rapporteres det ofte høy grad av tilfredshet, men dette er ikke tilfelle i denne studien. Generell frustrasjon eller forvirring knyttet til omorganiseringer i psykisk helsevern kunne tenkes å påvirke fastlegenes vurderinger i negativ retning. Vi mener at vi har tatt høyde for slike eventuelle oppgitthetsreaksjoner, da fastlegene først har spesifisert hvilket distriktspsykiatrisk senter de skal vurdere, og deretter svart på konkrete spørsmål om erfaringene med dette senteret. Resultatene i pilotundersøkelsen er dessuten presentert for og diskutert med referansegruppen for prosjektet, og det var ingen store overraskelser. De internasjonale studiene vi har identifisert, indikerer at leger er relativt kritiske til psykiatriske helsetjenester (2 – 4), noe som samsvarer med funnene i en norsk studie (10). Selv om fastleger til en viss grad kan karakteriseres som brukere av sentrene, er de i tillegg samarbeidspartnere for disse og fagpersoner med teoretisk og praktisk kunnskap om psykiatri. Disse ulike perspektivene og erfaringene gjør at fastleger ikke uten videre kan kategoriseres sammen med andre brukere av sentrene, og således kan det være rimelig at tilfredshetsnivået er lavere.

Vi har ikke justert institusjonstallene for ulikhet i pasientsammensetning, og heller ikke sett på sammenheng med andre mulige faktorer som produktivitet, hvor lenge sentrene har eksistert og andre kvalitetsindikatorer. Dette skyldes at vi ikke har hatt tilgang til slike data i prosjektet. Vi vil bl.a. se nærmere på sammenhengen mellom utvalgte indikatorer i SAMDATA 2005 og fastlegenes vurderinger når informasjon fra SAMDATA foreligger. En slik undersøkelse vil kunne si noe om hvilke faktorer som påvirker kvaliteten ved de distriktspsykiatriske sentrene i sin alminnelighet. Styrken ved en slik undersøkelse er at den er kvantitativ og basert på objektive kriterier. Svakheten er at det er mange mekanismer som ikke fanges opp av denne typen data, f.eks. personavhengighet i samarbeidsrelasjoner og betydningen av ulike organisasjonskulturer. Uansett er det etter vår oppfatning viktig å finne ut hvordan det enkelte distriktspsykiatriske senteret faktisk oppfattes, uavhengig av årsak. Kunnskapen om at et senter er dårlig vurdert bør i seg selv lede til søking etter forklaringer og mulige forbedringstiltak på prioriterte områder.