Forlenget QT-tid-syndrom synes å forekomme hyppigere blant narkomane som behandles med metadon enn i befolkningen for øvrig. Det er vanskelig å akseptere påstanden om at risiko for arytmi er «lite klinisk betydningsfull» hos narkomane.
Sammenheng mellom forlenget QT-intervall og risiko for plutselig hjertedød er omtalt i Tidsskriftet nr. 19/06 (1). Metadon i behandlingen av narkomane er ikke nevnt som risikofaktor til tross for at høye doser metadon og behandling med metadon over tid mistenkes for utvikling av forlenget QT-intervall, arytmi og plutselig død. Artikkelen bygger på søk i engelskspråklig litteratur. Vi ønsker derfor å supplere med norske bidrag.
I 2001 hadde Dagens Medisin en reportasje om dødsfall etter metadonbruk. Ifølge Rettstoksikologisk institutt var metadon i flere tilfeller eneste preparat som kunne påvises hos ofrene (2). Vel ett år senere advarte Statens legemiddelverk mot metadon fordi preparatet kan gi forlenget QT-tid og hjerterytmeforstyrrelse, i enkelte tilfeller plutselig død. Median metadondose var 130 mg/døgn i et referert materiale. Dødsfall forekom særlig blant høydosebehandlede eller blant pasienter som fikk døgndosen oppjustert over kort tid. Legemiddelverket anbefalte EKG-registrering før behandling og at metadon ikke bør gis ved medfødt lang QT-tid, og advarte samtidig mot medisinering med preparater som kan gi hypokalemi og/eller hemming av CYP3A4-enzymet. Norske leger ble anmodet om å rapportere tilfeller av plutselig død, påviste hjerterytmeforstyrrelser og QT-forlengelse hos pasienter som bruker metadon (3).
Legemiddelverkets anbefaling om EKG før metadonbehandling ble senere avvist av norsk fagmiljø innen legemiddelassisert rehabilitering (LAR), som sammen med en kardiolog hevdet at rutinemessig EKG før metadonbehandling er feilaktig prioritering (4). Metadonindusert forlengelse av QT-tid ble vurdert å ha liten klinisk betydning. Gruppen hevdet at hjerterytmeforstyrrelser er et sjeldent symptom hos pasienter behandlet med metadon, og at arytmier med forlenget QT-intervall er knyttet til høye doser og spesifikke risikofaktorer: «En forutsetning om EKG før behandlingsstart vil etter vårt syn kunne forsinke og hindre sykdomsreduserende behandling hos mange uten fare for hjertekomplikasjoner» (4).
Denne innvendingen er etter vårt syn urimelig. Pasienter henvist til legemiddelassistert rehabilitering venter fra måneder til år på behandling. Det er tvilsomt om anamnesen i ventetiden blir penetrert med særlig vekt på kardiale risikofaktorer. EKG registreres på få minutter og til overkommelig kostnad. De nevnte forsinkelser eksisterer derfor ikke, og et EKG kan vise seg å være livreddende.
Kort tid etter innvendingene fra fagmiljøet innen legemiddelassisert rehabilitering i Oslo rapporterte Sykehuset Telemark om alvorlig hjertearytmi hos to metadonbehandlede pasienter (5). Forfatterne anbefalte rutinemessig EKG før og under behandling med metadon under henvisning til så vel egne resultater som til en utenlandsk studie der 83 pasienter i et slikt rehabiliteringsprogram hadde signifikant lengre QT-tid enn bakgrunnsbefolkningen (6). Genteknologisk diagnostikk av lang QT-tid-syndrom ble inngående beskrevet i Tidsskriftet i 2005 av en forskningsgruppe som i samme nummer publiserte en artikkel om kardiale kanalopatier (7, 8). Metadon er der oppført blant medikamenter som kan forårsake forlenget QT-intervall og plutselig død. Dessuten ble sult, diaré og slett ernæringstilstand trukket frem som mulige årsaksfaktorer, forhold som forekommer hyppig blant sprøytenarkomane.
Da legemiddelassistert rehabilitering ble startet i Norge i 1998, var det totale salget av legalt metadon 6,6 kg. Det året ble det registrert to forgiftningsdødsfall der metadon ble påvist. I 2001, året for reportasjen i Dagens Medisin, var tilsvarende tall 53,4 kg metadon og 25 dødsfall der metadon kan ha vært årsak. I 2004 var tallene henholdsvis 127,3 kg og 55 dødsfall med mulig relasjon til metadon. Det ser altså ut til å være en korrelasjon mellom mengde av legalt salg og dødsfall der metadon kan ha vært en faktor. Det skilles ikke mellom hjertearytmi og respirasjonsdepresjon som dødsårsak (9).
Forlenget QT-tid-syndrom synes å forekomme hyppigere blant narkomane som behandles med metadon enn i befolkningen for øvrig. Brå hjertedød forekommer hos metadonbrukere der dette preparatet er eneste påviste medikament. Det er påfallende at to tilfeller av alvorlig hjertearytmi, hvorav et dødsfall, rapporteres fra et begrenset norsk medisinsk miljø kort tid etter at mulig årsakssammenheng med metadonbehandling er påpekt. Dette kan tyde på at det er en viss underrapportering. Det er derfor vanskelig å akseptere påstanden om at risiko for arytmi er «lite klinisk betydningsfull» hos narkomane som behandles med metadon.
