Rehabilitering forbindes ofte med spesialiserte tiltak for utvalgte sykdomsgrupper, utført i egne institusjoner eller sykehusavdelinger uten akuttfunksjoner og med pasientene i en stabil fase. Hovedvekten legges da på funksjonsforbedring, personlig mestring og bedre egenomsorg, skreddersydd for den spesielle tilstanden pasienten har. Slike institusjoner eller avdelinger er relativt få. En annen variant som innebærer rehabilitering integrert i akuttbehandling av sykdom er muligens mindre kjent, men vedrører en større del av befolkningen. Det finnes to pasientgrupper der et slikt tilbud har vist seg å være særlig viktig for generell helsestatus og funksjonsevne både på kort og på lengre sikt. Pasienter med hjerneslag utgjør den ene gruppen. Den omtales i en egen artikkel i denne temaserien og nevnes derfor bare kort. Også i behandlingen av traumatiske skader i sentralnervesystemet har tidlig rehabilitering fått større oppmerksomhet, men her kan tidsintervallet mellom inntruffet skade og oppstart av tiltak variere sterkt, avhengig av skadens alvorlighetsgrad.
Den andre gruppen, som er mindre påaktet, men stadig øker i omfang, er gamle, skrøpelige pasienter som innlegges i sykehus med akutte generelle indremedisinske sykdommer eller bruddskader. I denne artikkelen vil vi belyse denne gruppens kjennetegn og behov, gå gjennom relevant litteratur på feltet fra de siste 15 år og peke på noen organisatoriske utfordringer for fremtiden.
Befolkningsutvikling og helsetjenester
Andelen eldre i befolkningen øker kraftig, både i industrialiserte land og i utviklingsland. Forventet gjennomsnittlig levetid for menn og kvinner i Norge har steget fra henholdsvis 72 år og 79 år i 1980 til 78 år og 82 år i dag. En 80-årig mann eller kvinne har i gjennomsnitt henholdsvis sju og ni år igjen å leve (1 ). Av mennesker på 65 år og eldre vil gruppen over 85 år vokse sterkest i fremtiden (fig 1). Fordi flesteparten av de eldste ikke oppnår sin høye levealder fordi de er sprekest, men fordi de i stadig større grad overlever til tross for og med sine kroniske lidelser (2 ), vil også deres behov for fremtidige helsetjenester bli større. Den medisinske utviklingen har ført til at stadig flere kan få effektiv hjelp for sine helseplager i høy alder (3 ). Utvalgte gamle pasienter tåler planlagte større kirurgiske inngrep med bra resultat på kort og på lengre sikt. Dette er blant annet dokumentert for hjertekirurgi (4 ).
Befolkningsvekst og -sammensetning av personer på 65 år eller eldre, fremskrevet til år 2050. Omarbeidet etter kilde i Verdens helseorganisasjon (WHO)
Den medisinske profesjon preges av subspesialisering, og sykehusavdelingene er delt opp i enheter for enkeltorganer eller organsystemer. Dette svekker mulighetene for en helhetlig vurdering av mennesker med sammensatte helseproblemer. Stadig flere pasienter blir utredet og behandlet ved poliklinikker eller dagavdelinger, og antall akuttsenger er blitt kraftig redusert. Dette medfører at pasienter som innlegges i akuttavdelinger i dag, har et alvorligere sykdomsbilde enn tidligere, samtidig som liggetiden presses ned. Sykdomspresentasjon og -forløp påvirkes av aldringsprosesser, og med økende alder vil både akutt og kronisk sykdom føre til vanskeligheter med å klare seg selv i det daglige. I geriatrisk virksomhet er derfor funksjonsperspektivet et sentralt element (fig 2).
Den geriatriske trekant. Etter Sletvold og medarbeidere (10 )
En prevalensundersøkelse ved 59 norske indremedisinske sykehusavdelinger fra 1998 viste at 42 % av alle akuttinnlagte pasienter var 75 år og eldre, og at omtrent en firedel av disse (11 % av samtlige akuttinnlagte) var preget av multiple lidelser og kronisk funksjonssvikt (5 ). Slike individer er svært sårbare når de blir akutt syke, og de står i fare for å få svekket eller helt miste sin evne til egenomsorg (6 ). Ved lårhalsbrudd er det påvist en signifikant økt treårssykelighet og dødelighet hos pasienter med dårlig premorbid fysisk og mental helsetilstand sammenliknet med sprekere jevnaldrende (7 ). I en annen norsk studie med nesten 600 lårhalsbruddpasienter klarte bare halvparten av dem med tidligere normal gangfunksjon å gå uten hjelpemidler etter ett år, over 40 % hadde mistet evnen til å bevege seg utendørs, og en tredel av alle over 85 år hadde flyttet til sykehjem (8 ). Disse dårlige resultatene skyldes sannsynligvis ikke selve sykdommen eller pasientens skrøpelighet alene, men også fysiske og driftsmessige forhold i moderne sykehusavdelinger, slik som travelhet, overbelegg, teknologisering og iatrogene komplikasjoner (9 ). I lys av befolkningsutviklingen må vi regne med at andelen sårbare sykehuspasienter vil øke i fremtiden.
Hvem er de sårbare gamle?
Sårbarhet eller skrøpelighet (frailty) er uttrykk for en persons nedsatte evne til å klare seg på egen hånd i aktiviteter i dagliglivet (ADL) og for svekkede organreserver og homøostatiske funksjoner. I tillegg til utredning og behandling av den akutte tilstanden kreves det derfor en helhetlig, tverrfaglig vurdering for å fange opp pasienter i faresonen. En slik arbeidsform er geriatriens kjennemerke (10 ). Winograd og medarbeidere (11 ) har definert og validert en rekke kriterier for skrøpelighet (ramme 1). Jo flere kriterier som er til stede, desto større er risikoen for et dårlig behandlingsresultat etter en akutt sykdomsepisode. Ved å dele inn pasientene i grupper med lav, middels og høy risiko etter antall kriterier kan man forutsi behandlingsresultatet mer nøyaktig enn ved hjelp av diagnosen alene (11 ). Andre forfattere har funnet at tre kriterier (alder ≥ 75 år, dårlig mental funksjon og dårlig ADL-funksjon før innleggelsen) er tilstrekkelig for å forutsi funksjonstapet under et sykehusopphold (12 ). En slik kartlegging er også viktig for å planlegge omsorgsnivå og oppfølging etter utskrivningen (10 ).
Ramme 1
Winograds kriterier for skrøpelighet (11 ). Minst ett kriterium må være til stede for at pasienten vil ha nytte av geriatrisk rehabilitering
Akutt tap av minst én ADL-funksjon
Ustøhet/svimmelhet
Dårlig gangfunksjon
Avhengig av hjelp i dagliglivet i minst én funksjon
Vekttap
Fall før innleggelsen (innen de siste 3 måneder)
Forvirring/delirium ved innleggelse
Syns- eller hørselssvikt
Depresjon
Underernæring
Mild eller moderat demens
Inkontinens
Polyfarmasi (≥ 5 faste legemidler/dag)
Dårlig sosialt nettverk
Langvarig sengeleie
Sårbare gamle risikerer ytterligere funksjonstap ved en sykehusinnleggelse nesten uansett hvilken akutt sykdom som ligger til grunn. Derfor har geriatrisk rehabilitering i akuttsituasjoner som hovedmål å bevare og gjenopprette ADL-funksjoner og generell fysiologisk homøostase, forebygge ytterligere funksjonssvikt og forhindre iatrogene skader.
Gamle akutt syke i indremedisinske avdelinger
Sykdomsspekteret omfatter en rekke indremedisinske tilstander, men hyppigst ses hjerte- og karsykdommer inkludert hjerneslag, infeksjoner, kronisk obstruktiv lungesykdom, mage- og tarmlidelser og muskel- og skjelettlidelser (5 ). En vanlig og alvorlig komplikasjon, uansett utløsende årsak, er delirium (ofte kalt «akutt forvirring»). Rapportert prevalens av delirium i medisinske avdelinger varierer, bl.a. som følge av forskjellige diagnosesystemer og pasientpopulasjoner, men ligger stort sett på mellom 20 % og 40 %. De viktigste pasientrelaterte risikofaktorene for å få delirium er høy alder, hjerneorganiske lidelser (demens, parkinsonisme, tidligere hjerneslag) og sansesvikt. Hypoksi, høyt stressnivå (smerter, redsel, over- eller understimulering), cerebral hypoperfusjon og effekt av antikolinerge legemidler er noen av mange utløsende faktorer. Ofte foreligger flere faktorer samtidig (13 ). Delirium forsinker rehabiliteringen, forlenger sykehusoppholdet og er knyttet til økt sykelighet og dødelighet (13 , 14 ).
Gamle med bruddskader
Den vanligste bruddtypen hos skrøpelige gamle er hoftebrudd, som er sterkt assosiert med beinskjørhet. Skandinavia ligger på europatoppen når det gjelder insidens av hoftebrudd, og blant de skandinaviske land er det Norge med Oslo som inntar førsteplassen (15 ). Bortsett fra den økte sykeligheten bruddet påfører pasientene, er det også en av de mest ressurs- og kostnadskrevende skader på kort og på lengre sikt (16 ). Forekomsten av delirium i forbindelse med hoftebrudd er klart høyere enn deliriumforekomsten hos indremedisinske pasienter, i enkelte studier er den over 60 % (17 ). I en stor engelsk kohortstudie med over 2 400 gamle hoftebruddspasienter med gjennomsnittsalder 82 år var tilstedeværelsen av tre eller flere kroniske lidelser den sterkeste preoperative risikofaktor for død etter en måned (18 ).
Intervensjonsstudier
Litteraturen på området er fortsatt sparsom, men det foreligger nå flere randomiserte, kontrollerte forsøk som omfatter tidlig og integrert geriatrisk rehabilitering av pasienter med hoftebrudd eller av akutt syke gamle. Forsøkene omfatter ikke pasienter med behov for organspesifikk intervensjon eller intensivbehandling. I alle studiene benyttet man en systematisk og pasientsentrert tverrfaglig tilnærmingsmodell i intervensjonsgruppene. Noen var bredt anlagt med sikte på funksjonsbevaring på flere plan, andre hadde som hovedmål å forhindre delirium eller redusere alvorlighetsgrad og varighet av dette.
Et felles problem med slike undersøkelser er at man ikke kan blinde forsøkspersoner og undersøkere fullstendig for om pasienten hører til i kontroll- eller intervensjonsgruppen. Dessuten kan det lett oppstå smitteeffekter mellom de to gruppene. Det er også forskjeller vedrørende utforming, utvalgsstørrelse, pasientsammensetning, resultatkriterier og detaljer i intervensjonsprogrammet som gjør at studiene blir vanskelige å sammenlikne. Dette gjør det mindre aktuelt å underkaste dem en mer systematisk vurdering, for eksempel i form av metaanalyser.
Indremedisinske pasienter
I den første store vel planlagte og gjennomførte studien oppnådde intervensjonsgruppen en signifikant bedre ADL-funksjon ved slutten av oppholdet, og flere kunne utskrives til hjemmet. Det var ingen forskjell i dødelighet, men oppfølgingsdata mangler (19 ). Senere studier har vist effekt i form av kortere liggetid og en tendens til redusert behov for tilsyn ved tremånedersoppfølgingen (20 ), bedre fysisk funksjon og bedre ADL-funksjon ved utskrivning og større subjektivt velvære etter ett år (21 ), mindre funksjonstap og færre sykehjemsplasseringer i opptil ett år (22 ), redusert dødelighet (23 ) og lavere sykehjemsbehov i opptil et halvt år senere (24 ).
Når det gjelder delirium, viste en studie med over 800 pasienter signifikant lavere insidens, med en reduksjon i relativ risiko på 40 %, og kortere varighet i intervensjonsgruppen (25 ). I en annen undersøkelse med 400 deltakere var det ingen forskjell i insidens, men signifikant kortere varighet av delirium, kortere liggetid og lavere dødelighet i intervensjonsgruppen (26 ). I tre av de nevnte studier ble det konkludert at sykehuskostnader og ressursbruk etter utskrivning ikke økte ved intervensjon (21 , 22 , 25 ). Én studie var ikke konklusiv vedrørende behandlingseffekt, men i motsetning til de andre undersøkelsene var intervensjonsgruppen her innlagt på samme post som kontrollpasientene og ble dessuten kun fulgt opp av en geriatrisk sykepleiekonsulent etter at en geriater hadde vurdert dem i starten (27 ). En tidligere metaanalyse og en nylig publisert litteraturgjennomgang har vist at konsultasjonstjenester ikke er effektivt, i motsetning til egne geriatriske behandlings- og rehabiliteringsenheter (10 , 28 ).
Hoftebruddspasienter
Det foreligger en nylig oppdatert metaanalyse av studier med systematisk tverrfaglig intervensjon i regi av Cochrane-samarbeidet (29 ). Man fant ingen signifikante behandlingseffekter, men derimot en tendens i retning av høyere overlevelse og en større andel pasienter som klarte seg hjemme. Det usikre resultatet skyldes sannsynligvis den store variasjonen i utforming og pasientutvalg i studiene som analysen bygde på. Ser man kun på de fire artiklene som fyller kriteriene for beste vitenskapelige kvalitet (gruppe A), var det i tre positiv effekt på funksjonsevne, liggetid og evne til å bo hjemme, mens man i den siste ikke fant noen forskjell etter en oppfølgingstid på 4 – 12 måneder. I fire studier var det gjort en kostnadsanalyse. Med unntak av én var resultatene nøytrale eller i favør av intervensjon ved en oppfølgingstid på inntil ett år (29 ).
Vedrørende delirium etter hoftebrudd finnes det kun tre gode studier av tverrfaglig intervensjon og rehabilitering, to randomiserte og én med en prospektiv sekvensiell design (30 – 32 ). I en ble det påvist en klar reduksjon i insidens, varighet og alvorlighetsgrad av delirium, færre medisinske komplikasjoner og fall og kortere liggetid (30 ). I den andre påviste man 30 % lavere insidens i intervensjonsgruppen i tillegg til færre med alvorlig delirium (31 ). I den tredje undersøkelsen var det ingen forskjell i insidens, men mindre alvorlig og kortere varighet av delirium og bedre kognitiv funksjon i intervensjonsgruppen (32 ). Det var ingen oppfølgingsdata etter utskrivning, og tallene for dødelighet og liggetid var ikke konklusive.
Diskusjon
Samlet sett er indisiene sterke for at det er en positiv nettoeffekt av geriatrisk rehabilitering integrert i behandlingen av akutt syke gamle. At effekten på dødelighet ikke er signifikant i alle studier, er kanskje ikke så overraskende – gitt pasientgruppens betydelige skrøpelighet. Det er imidlertid viktig å påpeke at der det påvises effekt, fører den ikke til flere sykehjemstrengende.
Prinsippene for geriatrisk rehabilitering er enkle og lavteknologiske: trygge omgivelser, god kommunikasjon med pasient og nettverk, teamarbeid, sikring av basale behov, tidlig mobilisering og aktivisering, individuell behandlingsplan, forebygging av iatrogene skader og kvalitetssikring av utskrivningsprosessen. Ved siden av spesialutdannet personale er det sannsynligvis den systematiske og helhetlige tilnærmingen, ikke enkeltstående tiltak, som sikrer suksessen – ikke ulikt effekten av slagenheter. De nødvendige ressursene til ekstra personale og fasiliteter er beskjedne (21 , 23 ).
Forutsetningen for å lykkes er likevel at man klarer å velge ut de rette pasientene. Spreke gamle med en avgrenset akutt lidelse eller alvorlig svekkede pasienter med kjent sykdomsprofil vil ikke ha vesentlig tilleggsgevinst av tidlig rehabilitering, og gamle pasienter med tilstander der det finnes effektiv organspesifikk behandling, må ikke fratas muligheten når indikasjonen er klar.
Det finnes i dag 18 subakutte eller akutte geriatriske enheter i Norge og tre ortopedisk-geriatriske enheter for gamle med brudd. Tre nye enheter er planlagt. Det er gledelig, men sengekapasiteten er på langt nær tilstrekkelig. I Trondheims-studien (23 ) anslo forfatterne at så mange som 30 % av alle pasienter på 75 år og over akuttinnlagt i medisinsk avdeling ville hatt behov for geriatrisk intervensjon og rehabilitering, mens kun 18 % ble inkludert.
Antall gamle med brudd ser ikke ut til å synke (15 ). Fra ca. 2010 og frem mot 2050 vil behovet for sykehussenger for sårbare gamle i Norge øke ytterligere (fig 1). Som det er klart indikert i litteraturen vil behandlingseffekten være størst der geriatrien får ansvar og styring så tidlig som mulig og gjennom hele forløpet. Fordelene er bl.a. at pasientene slipper å flytte og kan forholde seg til en stabil pleierstab, og at rehabiliteringstiltak kan settes inn fra første dag. Hvordan samarbeidet mellom ortopedi og geriatri organiseres og om alle medisinsk-geriatriske pasienter vil kunne tas direkte fra mottaket, vil i stor grad avhenge av lokale forhold og hva man har av ikke-invasivt utstyr til bl.a. blodtrykks- og rytmeovervåking og kontinuerlig positivt luftveistrykk.
Mye forskning gjenstår. Vi vet fortsatt for lite om effektene av intervensjon mot delirium utover sykehusoppholdet og om kostnadseffektiviteten for hele behandlingskjeden i og utenfor sykehus på lengre sikt. Det trengs flere gode nasjonale studier der vi kan teste ut andres og egne modeller i vårt eget helsesystem. Man bør tilstrebe å benytte enhetlige vurderingsverktøy og effektmål for optimal sammenlikning og eventuell samlet analyse. Det er også et behov for å utvikle og validere flere resultatmål for funksjonsevne og subjektiv helsetilstand. Et annet meget viktig forskningsområde er samarbeidsmodeller mellom geriatriske sykehusavdelinger og primærhelsetjenesten med tanke på videre rehabilitering etter akuttbehandling.
Konklusjon
Endringer i befolkingssammensetningen krever blant annet endringer i struktur og organisering av indremedisinske og ortopediske sykehusavdelinger. Tverrfaglig intervensjon med rehabilitering av akutt syke gamle ser ut til å være et effektivt bidrag til å takle en av de store utfordringer for norsk helsevesen de neste 50 år.
