Mortaliteten ved akutt hjerteinfarkt øker med alderen (1, 2). Hos mennesker over 75 år er både forekomst av flerkarssykdom i koronararteriene og tilstedeværelse av andre, kompliserende sykdommer hyppigere enn hos yngre pasienter (2). Akutt hjerteinfarkt debuterer oftere med uspesifikke symptomer hos eldre, og de kan derfor komme senere til behandling enn yngre personer (3). I randomiserte kliniske studier av akutt hjerteinfarkt er eldre pasienter underrepresentert, og behandlingen er derfor gjennomgående dårligere dokumentert enn hos yngre (4). Tidlig reperfusjon av en akutt koronarokklusjon står helt sentralt i behandlingen av ST-hevningsinfarkt (5). Det er imidlertid reist tvil om nytten av trombolytisk behandling ved denne tilstanden når pasientene er over 75 år (6, 7). Data fra mindre, randomiserte studier tyder på at disse pasientene har større nytte av primær angioplastikk enn av trombolytisk behandling (8). Vi har ved vårt sykehus valgt ikke å ha noen øvre aldersgrense for å tilby primær angioplastikk som reperfusjonsprosedyre ved akutt ST-hevningsinfarkt. I denne artikkelen presenteres våre erfaringer med denne behandlingsstrategien hos pasienter som var 75 år eller eldre da de fikk hjerteinfarkt.
Materiale og metode
Fra årene 1997 – 2002 har vi retrospektivt kartlagt 100 pasienter ≥ 75 år innlagt konsekutivt pga. akutt ST-hevningsinfarkt som ble henvist til primær angioplastikk og som ikke hadde tegn til kardiogent sjokk ved innleggelsen. Ingen av dem hadde fått trombolytisk behandling forut for angioplastikkprosedyren. Tidlig i registreringsperioden ble primær angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt et behandlingstilbud på døgnbasis ved vårt sykehus. Siden 1998 har pasienter med ST-hevningsinfarkt bare unntaksvis fått trombolytisk behandling, uansett alder. Kliniske bakgrunnsvariabler, angiografiske funn og behandlingsresultater er registrert, og ettårsoverlevelsen er undersøkt opp mot folkeregisteret. Vi har tidligere publisert data fra våre første 100 angioplastikkbehandlede infarktpasienter, som hadde en gjennomsnittsalder på 59 år (9, 10) (referansegruppen), og for enkelte data av interesse er det gjort en sammenlikning mellom de to pasientgruppene. I samme tidsrom ble det identifisert ytterligere sju pasienter ≥ 75 år med akutt ST-hevningsinfarkt som fikk utført primær angioplastikk, men som allerede ved innleggelsen ble vurdert å være i kardiogent sjokk. Det redegjøres kort også for disse.
Alle pasientene hadde symptomer forenlig med akutt hjerteinfarkt oppstått innen siste seks timer, unntaksvis vedvarende smerter i opptil 12 timer, og minst 1 mm ST-hevning i to eller flere EKG-avledninger. Kardiogent sjokk er definert som en tilstand med nedsatt pumpefunksjon, systolisk blodtrykk < 90 mm Hg og kliniske tegn til nedsatt organperfusjon (kald, klam hud, oliguri/anuri, uro eller påvirket sensorium) uten tegn til bedring med intravenøs væsketilførsel. Prosedyrene før, under og etter angioplastikk er beskrevet tidligere (9). Kort sammenfattet fikk pasienten acetylsalisylsyre 330 mg peroralt og heparin 5 000 – 10 000 IE intravenøst før prosedyren. Hvis det ble implantert stent, fikk pasienten tiklopidin, som i løpet av registreringsperioden ble erstattet med klopidogrel, med behandlingstid 1 – 12 måneder, i tillegg til acetylsalisylsyre, som ble anbefalt på ubestemt tid.
Data presenteres som gjennomsnittsverdier med standarddeviasjon. Sammenlikninger mellom gruppene er gjort med paret t-test for kontinuerlige variabler og med khikvadrattest eller Fishers eksakte test for kategoriske variabler. En p-verdi < 0,05 er betraktet som statistisk signifikant.
Resultater
100 pasienter (57 menn og 43 kvinner) ≥ 75 år (gjennomsnittsalder 80 år) med akutt ST-hevningsinfarkt uten kardiogent sjokk ved innleggelsen ble behandlet med primær angioplastikk. Noen bakgrunnsdata, angiografiske funn og resultater er vist i tabell 1, og her er det også en sammenlikning med tilsvarende funn i referansegruppen. Tiden fra smertedebut til innleggelse og fra innleggelse til åpnet kar var i gjennomsnitt henholdsvis 199 og 60 minutter. Tid fra smertedebut til innleggelse var ikke signifikant forskjellig i de to gruppene, mens tiden fra innleggelse til åpent kar var gjennomsnittlig ni minutter kortere i den eldste aldersgruppen, noe som oppfattes som uttrykk litt forskjellige registreringsperioder (vi har hele tiden forsøkt å korte ned dette intervallet). Det var en større andel kvinner og høyere forekomst av flerkarssykdom blant de eldste. Normal blodstrøm (TIMI 3-flow) i den infarktrelaterte koronararterien ble oppnådd hos 87 %, like hyppig hos de eldste som i referansegruppen. Implantasjon av stent og bruk av glykoprotein IIb/IIIa-hemmer forekom i større grad blant de eldste enn i referansegruppen, men dette antas også å reflektere at registreringene er gjort over noe ulike tidsperioder. Bruken av stent og glykoprotein IIb/IIIa-hemmer har vært økende siden vi startet denne infarktbehandlingen i 1996. Ingen av disse pasientene ble behandlet med aortaballongpumpe.
|
Tabell 1 Bakgrunnsdata, funn og angiografisk sluttresultat ved primær angioplastikk av ST-hevningsinfarkt hos pasienter ≥ 75 år sammenliknet med en gruppe yngre infarktpasienter (referansegruppen)
|
|
Alder ≥ 75 år
|
Referansegruppen
|
P-verdi
|
|
Antall
|
100
|
100
|
|
|
Alder (år ± SD)
|
80 ± 3,7
|
59 ± 12,1
|
< 0,001
|
|
Andel kvinner (%)
|
43
|
22
|
0,002
|
|
Tid fra smertedebut til innleggelse i min ± SD
|
199 ± 202
|
164 ± 151
|
0,17
|
|
Fra innleggelse til åpen arterie (min ± SD)
|
60 ± 28
|
69 ± 31
|
0,04
|
|
Infarktrelatert arterie (%)
|
|
|
0,42
|
|
Ramus descendens anterior (LAD)
|
48
|
45
|
|
|
Ramus circumflexus
|
8
|
14
|
|
|
Høyre koronararterie
|
41
|
40
|
|
|
Flerkarssykdom (%)
|
|
|
0,005
|
|
1 kar
|
35
|
55
|
|
|
2 kar
|
40
|
25
|
|
|
3 kar
|
25
|
20
|
|
|
Utført angioplastikk (%)
|
95
|
97
|
0,72
|
|
Stentet (%)
|
87
|
73
|
0,01
|
|
GPIIb/IIIa-hemmer (%)
|
24
|
11
|
0,02
|
|
Blodstrøm (TIMI-flow)¹, sluttresultat (%)
|
|
|
0,35
|
|
0
|
3
|
1
|
|
|
1
|
2
|
6
|
|
|
2
|
8
|
6
|
|
|
3
|
87
|
87
|
|
|
[i]
|
Gjennomsnittlig infarktstørrelse bedømt ut fra registrert maksimumsverdi av kreatinfosfokinase var ikke signifikant forskjellig i de to gruppene, 1 928 ± 1 437 U/l for de eldste og 2 639 ± 1 753 U/l i referansegruppen. Sykehus- og 30-dagersmortaliteten hos de eldste var 15 %, disse døde fra innleggelsesdøgnet (seks pasienter) til 28 dager etter innleggelsen. Dødsårsaker fremgår av tabell 2. Senere i løpet av det første året døde ytterligere seks pasienter i denne gruppen, og mortaliteten var klart høyere blant de eldste sammenliknet med referansegruppen (tab 3). Etter 30 dager var 23,3 % av kvinnene døde, mot 8,8 % av mennene (p = 0,045). Tilsvarende var ettårsmortaliteten 30,2 % for kvinner og 14 % for menn (p = 0,049). Gjennomsnittsalderen for de døde var ikke signifikant forskjellig for kvinner og menn, henholdsvis 81,2 ± 3,4 år og 83,8 ± 4 år (p = 0,12).
|
Tabell 2 Dødsårsak hos de pasientene som døde under sykehusoppholdet
|
|
Venstre ventrikkel-svikt
|
9
|
|
Hjerteruptur/tamponade
|
3
|
|
Cerebrovaskulært insult
|
2
|
|
Plutselig død
|
1
|
|
Tabell 3 30-dagers- og ettårsmortalitet ved akutt ST-hevningsinfarkt behandlet med primær angioplastikk hos pasienter ≥ 75 år sammenliknet med en gruppe yngre infarktpasienter (referanseguppen)
|
|
Alder ≥ 75 år
|
Referansegruppen
|
P-verdi
|
|
30-dagersmor talitet (%)
|
15
|
1
|
< 0,001
|
|
|
|
|
|
Ettårsmortalitet (%)
|
21
|
3
|
< 0,001
|
På bakgrunn av symptomer og angiografiske funn ble fem pasienter fullt revaskularisert med koronarkirurgi i løpet av det første året etter hjerteinfarktet. I alt 13 av pasientene gjennomgikk ny angioplastikkbehandling, fire av dem på grunn av tidlig stenttrombose (1 – 14 dager etter primærprosedyren). Grunnet anginasymptomer ble to pasienter angiografert på nytt i løpet av det første året, uten at ytterligere revaskulariseringstiltak ble gjort. Av behandlingskomplikasjoner ble det registrert én transfusjonskrevende blødning fra innstikket i femoralarterien, og to pasienter hadde melena, relatert til den antitrombotiske behandlingen.
I samme tidsrom ble sju pasienter ≥ 75 år med akutt ST-hevningsinfarkt som allerede hadde utviklet kardiogent sjokk ved innleggelsen, henvist til primær angioplastikk. Disse hadde en gjennomsnittsalder på 80 år, og det var fem menn og tre kvinner. Tiden fra smertedebut til innleggelse og fra innleggelse til åpnet kar hos disse var i gjennomsnitt henholdsvis 183 og 122 minutter, det siste tallet antyder sannsynligvis at det ble brukt tid på å forsøke å stabilisere disse dårlige pasientene før de ble sendt til angioplastikk. Alle døde i løpet av det første døgnet etter innleggelsen, bortsett fra én, som døde etter fire døgn. Samtlige døde under bilde av pumpesvikt i venstre ventrikkel, med tegn til hypoperfusjon av vitale organer. Normal blodstrøm i infarktrelatert arterie ble bare oppnådd hos én av disse pasientene ved angioplastikk. Aortaballongpumpe ble brukt hos én av dem.
Diskusjon
Dette er en observasjonell, retrospektiv undersøkelse, der funn og resultater ved primær angioplastikk av akutt ST-hevningsinfarkt hos pasienter ≥ 75 år er registrert. Basert på våre tidligere gode erfaringer med denne reperfusjonsstrategien (9, 10) valgte vi etter hvert å la være å sette noen øvre aldersgrense for å tilby primær angioplastikk ved denne tilstanden. Tidlig reperfusjon av en okkludert koronararterie må antas å være essensielt også hos de eldste infarktpasientene. Til tross for dette har det vært vanskelig å frembringe klar dokumentasjon av effekten av trombolytisk behandling på mortaliteten hos pasienter ≥ 75 år (6, 7), selv om det i retningslinjer for akutt infarktbehandling ikke angis noen øvre aldersgrense for slik behandling (5). I en analyse av flere randomiserte studier der primær angioplastikk er vurdert mot trombolytisk behandling ved akutt ST-hevningsinfarkt, synes spesielt personer over 75 år å profittere på primær angioplastikk (8). Dette er også bekreftet i en randomisert studie med eldre infarktpasienter (11). Under ellers like omstendigheter må det derfor antas at primær angioplastikk er et bedre tilbud enn trombolytisk behandling også for de eldste pasientene med akutt ST-hevningsinfarkt.
Det ble oppnådd vellykket reperfusjon av infarktrelatert arterie i like stor grad hos de eldste som hos de yngre, og resultatene er på linje med det som ellers er referert i litteraturen (12). I likhet med andre fant vi også en større andel kvinner og økt forekomst av flerkarssykdom hos de eldste (2). Bruken av glykoprotein IIb/IIIa-hemmer er relativt lav i dette materialet. Nytten av denne behandlingen gitt rutinemessig ved primær angioplastikk av ST-hevningsinfarkt var ut fra kliniske studier i denne tidsperioden ikke entydig (5). Slik behandling ble først og fremst gitt ved mye trombemasser i den affiserte koronararterien, tegn til perifer embolisering eller ved nedsatt blodstrøm (TIMI-flow) etter åpning av arterien. Mortaliteten, både etter 30 dager og etter ett år, var klart høyere blant de eldste, også i tråd med andres rapporter (2). Det var høyere mortalitet hos kvinner enn hos menn, en observasjon som også er beskrevet i andre, større infarktmaterialer (6). Forskjellen i kjønnsfordeling i de to aldersgruppene er imidlertid ikke så stor at den forklarer den høyere mortaliteten blant de eldre.
I en rekke studier av trombolytisk behandling er det vist at mortaliteten ved akutt hjerteinfarkt stiger med økende alder (1, 2, 6, 7). I GISSI-2-studien var sykehusmortaliteten i aldersgruppen 76 – 80 år 19 % og i gruppen over 80 år 32 % (1). Til sammenlikning var sykehusmortaliteten i aldersgruppene 61 – 70 år og ≤ 60 år henholdsvis 8 % og 3 % (1). Tilsvarende var sykehusmortaliteten i GUSTO-1-studien 19 % for pasienter i aldersgruppen 75 – 85 år og 28 % for pasienter over 85 år (2). I begge disse store studiene sammenliknet man ulike regimer for trombolytisk behandling. I den sistnevnte studien ble det registrert moderate eller alvorlige blødninger hos ca. 20 % i aldersgruppen 75 – 85 år, og blodtransfusjon ble gitt til ca. 17 % (2). I den lille nederlandske studien der infarktpasienter over 75 år ble randomisert til behandling med primær angioplastikk eller trombolyse (11), var mortaliteten etter ett år henholdsvis 11 % og 29 %.
Til tross for at sykehusmortaliteten hos de eldste infarktpasientene i vårt materiale var relativt høy sammenliknet med mortaliteten hos de yngre, må prognosen etter utskrivning anses som relativt god. I denne gruppen, med gjennomsnittsalder 80 år, døde ytterligere seks pasienter i løpet av det første året etter infarktet. Til sammenlikning var dødeligheten 8,75 per 100 innbyggere over 75 år i Norge i år 2002 (13). Med en stor andel av flerkarssykdom blant pasientene er det ikke overraskende at så vidt mange fikk behov for supplerende revaskulariserende behandling i løpet av det første året etter infarktet.
Pasienter med akutt hjerteinfarkt komplisert med kardiogent sjokk er en høyrisikogruppe som samlet sett profitterer på tidlig revaskularisering (14). Imidlertid fant man i SHOCK-studien at dette ikke gjaldt for pasienter over 75 år (14). Senere er det publisert observasjonelle data som gir holdepunkter for at det ikke kan trekkes noen absolutt øvre aldersgrense for hvilke pasienter som kan ha nytte av slik behandling, selv om mortaliteten også her er svært høy hos de eldste (15). Vi har vært tilbakeholdne med å tilby primær angioplastikk til de eldste infarktpasientene som allerede har utviklet kardiogent sjokk, og denne spesielle gruppen er derfor ikke tatt med i hovedmaterialet. Likevel var det i dette tidsrommet gjort angioplastikk hos i alt sju slike pasienter, og alle døde tidlig som følge av kardiogent sjokk. På denne bakgrunn er vi fortsatt tilbakeholdne med å angiografere de eldste infarktpasientene som er i kardiogent sjokk, selv om den øvrige hjertesviktbehandlingen i situasjonen etter revaskularisering er blitt mer pågående og intensivert de siste årene (16).
Konklusjon
Primær angioplastikk som reperfusjonsprosedyre hos pasienter ≥ 75 år med akutt ST-hevningsinfarkt uten kardiogent sjokk kunne gjennomføres med høy grad av teknisk suksess. Sykehusmortaliteten hos disse pasienten var betydelig høyere enn hos yngre infarktpasienter behandlet på samme måte, men prognosen utover i det første året etter utskrivningen må anses som relativt god. De eldre infarktpasientene som allerede hadde utviklet kardiogent sjokk ved innleggelsen, døde alle under sykehusoppholdet.
