En del pasienter med kort tarm-syndrom trenger full eller partiell parenteral ernæring i mange år. Tradisjonelt gis parenteral ernæring via sentralvenøse langtidskatetre, et regime som kan medføre alvorlige komplikasjoner. Redusert sentralvenøs tilgjengelighet krever en alternativ tilnærming.
En 58 år gammel kvinne med Crohns sykdom ble innlagt med hevelse i hode og hals med struttende vener på øvre del av truncus. Det var fra før kjent at denne pasienten hadde utviklet kort tarm-syndrom etter repeterte tarmreseksjoner, og hun hadde hatt behov for total parenteral ernæring via sentralvenøse katetre i ca. 16 år. Denne pasienten hadde nå innlagt et Hickmankateter og man mistenkte et vena cava superior-syndrom.
IP-port med tilkoblet Hubernål og infusjonsslange. Til høyre på bildet ses en gastroknapp og en ileostomi
Noen pasienter med kort tarm-syndrom trenger full eller partiell parenteral ernæring i årevis. Tradisjonell behandling er parenteral ernæring via sentralvenøse langtidskatetre (Hickmankateter eller veneport). Det er velkjent at det kan forekomme alvorlige komplikasjoner ved bruk av slike katetre. De vanligste komplikasjonene er tromboser, infeksjoner, kateterokklusjoner, intravasale stenoser og veneokklusjoner (1, 2) Dette gir ofte forandringer av de sentrale kar, noe som kan gjøre det vanskelig, og i enkelte tilfeller umulig å etablere sentralvenøs tilgang. I tillegg kommer metabolske komplikasjoner ved total parenteral nutrisjon (TPN) som påvirket leverfunksjon, hyperglykemi, osteoporose, elektrolytt- og væskeforstyrrelser (3).
Intraperitoneal port (IP-port). Foto B. BraunMedical
Det ble gjort en torakal CT med kontrast som viste en totalokkludert v. cava superior. Hickmankateteret ble fjernet, og man gikk over til perifere venekanyler for å opprettholde adekvat ernæring og væsketilførsel.
Denne pasienten var i stand til å ta til seg drikke og fast føde per os, men på grunn av bare 90 cm gjenværende tynntarm og ingen tykktarm, var hun ikke i stand til å ernære seg selv enteralt. Den gjenværende tarmen hadde også en svært begrenset evne til å absorbere tynn væske, og det viste seg å være et nært forhold mellom inntatt væskemengde og ileostomistrøm. Hun trengte 2 000 ml tynn væske intravenøst daglig for å unngå hypovolemi. Det var derfor åpenbart at denne kvinnen trengte ekstra væsketilførsel for å unngå en fatal dehydrering. Dersom man skulle velge å legge et nytt Hickmankateter, måtte vi velge en infradiafragmatisk tilgang. V. femoralis kunne benyttes med plassering av kateterspissen i v. cava inferior. Dette var teknisk mulig, men en eventuell trombotisk okklusjon av v. cava inferior ville være fatal for henne. Andre behandlingsalternativer som ble vurdert, var å åpne v. cava superior ved hjelp av radiologisk intravasal utblokking av tromben, åpen kirurgisk reseksjon av tromben, venebypass av det okkluderte området, anleggingav AV-fistel og subkutan væsketilførsel.
Det ble anlagt en perkutan gastrostomi (PEG) hvor det ble gitt en høykonsentrert ernæringsløsning (Peptisorb, Nutricia, Nederland) som ble gitt som nattlig infusjon. Man valgte å kontinuere væsketilførsel (Ringer-acetat 2 000 ml/døgn) via perifere venekanyler. I tillegg drakk hun 1 000 ml av en elektrolyttholdig oppløsning (Oralytt: natrium 90 mmol/l, klorid 80 mmol/l, bikarbonat 30 mmol/l og kalium 20 mmol /l, Sykehusapoteket, Trondheim) på dagtid.
Peptisorb må gis via perkutan gastrostomi eller sonde på grunn av uakseptabel smak. Det viste seg at denne ernæringsløsningen og Oralytt dekket behovet for ernæring og elektrolytter, men hun trengte fortsatt intravenøs væsketilførsel. Dette regimet ble fulgt i ca. ett år. Pasienten var i denne tiden mer eller mindre kontinuerlig innlagt i sykehus pga. behovet for perifere venekanyler. Etter hvert ble det stadig vanskeligere å etablere perifer venøs tilgang. Det ble benyttet neofloner (0,7 mm) og det var åpenbart at man snart ikke lenger ville være i stand til å gi væske via perifere vener. Pasienten var slapp, klinisk dehydrert og hadde i perioder elektrolyttforstyrrelser.
Med denne bakgrunn valgte vi å anlegge en intraperitoneal port (IP-port. B. Braun Medical, Boulogne Cedex, Frankrike) for å hydrere denne pasienten med krystalloider via peritonealhulen. IP-porten ble anlagt via en laparotomi på grunn av betydelige intraabdominale adheranser etter tidligere laparotomier. IP-porten består av en titanport med et multiperforert silikonkateter som føres inn i peritonealhulen. På kateterslangen er det to dakronmuffer som gror fast subkutant og hindrer lekkasje av væske og samtidig fester kateteret. Selve titanporten blir plassert og festet i en egen subkutan lomme på samme måte som en veneport. Det benyttes en Hubernål (B. Braun Medical, Boulogne Cedex, Frankrike) for å få tilgang til IP-porten. Til tross for at det ble gitt antibiotikaprofylakse, fikk pasienten en postoperativ sårinfeksjon som medførte at IP-porten måtte fjernes. Det ble gitt antibiotikabehandling og en ny IP-port ble anlagt tre måneder senere. IP-porten ble plassert i øvre høyre kvadrant med kateteret rettet mot venstre side av abdomen. Antibiotikaprofylakse besto av metronidazol 1,5 g intravenøst og cefuroksim 1,5 g intravenøst. Det oppsto ingen postoperative komplikasjoner, og etter to uker startet vi med intraperitoneale instillasjoner av Ringer-acetat. I løpet av fem uker økte vi gradvis det instillerte volumet av Ringer-acetat til 2 000 ml/døgn. Væsken instilleres over tre timer for å unngå abdominalt ubehag.
Pasienten er blitt fulgt opp med gjentatte ultralydundersøkelser for å se om det akkumuleres væske intraperitonealt, men til tross for betydelig redusert peritoneal overflate, blir væsken absorbert tilfredsstillende. Vi har også tatt gjentatte blodprøver som har vist normale verdier av elektrolytter, nyrefunksjon, serum-osmolalitet, glukose, totalprotein, serum-albumin og hemoglobin.
Pasienten føler seg nå klinisk bedre. Hennes kroppsvekt har stabilisert seg, diuresen er normal og hennes hudturgor har bedret seg. Pasienten har fått opplæring i å administrere både den intraperitoneale instillasjonen og den enterale tilførselen selv, og gjennomfører nå en fullverdig ernæring på hjemmebasert basis.
Diskusjon
Enteral ernæring er åpenbart den optimale måte å tilføre pasienter næringsstoffer på. Nye høykonsentrerte enterale ernæringsløsninger gjør det mulig å tilføre pasienter med kort tarm-syndrom adekvate mengder med næringsstoffer og elektrolytter. Problemet består i den korte tarmens reduserte evne til å absorbere vann. Ekstra væsketilførsel kan gis enten via sentralt venekateter eller via IP-port (3). Ved å velge IP-port unngår man komplikasjoner som er assosiert med sentrale venekatetre. Forekomsten av intravasale tromboser kan forekomme hos mer enn 60 % av pasienter med sentrale venekatetre (4). Systemiske kateterinfeksjoner kan være alvorlige og hos en betydelig andel medføre mortalitet (5). Behandling via intraperitoneal tilgang er best kjent ved peritoneal dialyse. IP-port blir benyttet til kjemoterapi ved avansert gynekologisk cancer og colonkarsinomatose. Komplikasjoner ved bruk av IP-port er beskrevet, kateterokklusjon og infeksjon er hyppigst forekommende (6).
Peritoneum er kroppens største serøse membran, og overflaten er antatt å være 1 – 1,3 m² hos voksne hvor den viscerale delen står for ca. 80 % av overflaten og den parietale delen for ca. 20 % (7). Den består av et lag med mesoteliale celler og et interstitium med bindevev. Peritoneum er godt vaskularisert og mottar 4 – 7 % av hjertets minuttvolum (8). Transporten av vann over peritonealmembranen bestemmes av hydrostatiske og osmotiske krefter, og i mindre grad av reabsorbsjon via lymfe. Ved instillering av væske vil det intraperitoneale hydrostatiske trykket øke og væsken blir presset gjennom peritonealmembranen og ut i interstitiet. Man får en fortynning av de interstitielle proteinene som reduserer det interstitielle onkotiske trykket. Dette vil favorisere opptak av væske fra interstitiet og over i kapillarene. I tillegg valgte vi Ringer-acetat som er lett hypoosmolær, noe som også skulle lette absorpsjonen.
Absorpsjonen av væsken over peritonealmembranen foregår kontinuerlig, og dette kan være grunnen til at pasientens vekt har stabilisert seg og at hun ikke lenger føler seg dehydrert. Kombinasjonen av enteral ernæring og intraperitoneal instillering av væske har vist seg å fungere svært godt hos denne pasienten. Man vil trenge lengre observasjonstid og flere pasienter for å kunne konkludere hvorvidt denne nye behandlingsmodellen vil fungere over tid. Sentralvenøse katetre vil fortsatt være gullstandard ved total parenteral nutrisjon, men hos pasienter med redusert sentralvenøs tilgjengelighet og kort tarm-syndrom, mener vi at denne nye kombinerte behandlingsformen er et godt alternativ.
