Beliggenhet, lokaler og rutiner ved norske legevakter

Materiale og metode

Et legevaktdistrikt er det geografiske området legevakten dekker på kveld, natt og helg, og er uavhengig av om tjenesten er organisert som en kommunal eller interkommunal ordning. Vertskommunene er de kommuner i legevaktdistriktene som pasientene må reise til for å komme til legevaktlokalet. I et legevaktdistrikt med interkommunal legevaktordning kan flere kommuner dele på vertsoppgaven.

Ved hjelp av et strukturert spørreskjema med faste svaralternativer samlet Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (5) i perioden oktober 2005 til februar 2006 inn data fra samtlige 433 kommuner i Norge (4). Alle vertskommunene skulle fylle ut den delen av skjemaet som inneholdt spørsmål om geografisk plassering av legevakten, lokaler, utstyr, opplæring av medarbeiderne og en del andre rutiner/karakteristika. Vi gjennomførte flere purrerunder. Dessuten ble utfyllende og oppklarende opplysninger innhentet per telefon og e-post fra den faglig ansvarlige for legevaktdistriktet.

Statistisk sentralbyrås kategorisering for befolkningsstørrelse og bosetningstetthet for kommuner er brukt. Kommuner med færre enn 5 000 innbyggere er definert som små, mellomstore kommuner hadde 5 000 –  19 999 innbyggere, mens kommuner med 20 000 eller flere innbyggere ble definert som store. Det var betydelige forskjeller mellom helseregionene mht. bosetningstetthet som var høyest i Helseregion Øst og lavest i Helseregion Midt-Norge og Helseregion Vest.

Alle data ble analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS, versjon 13.0 og er presentert som enkle frekvensanalyser. Sammenlikning av data mellom helseregionene og mellom kommuner av ulik størrelse ble analysert med bruk av khikvadrattest. Statistisk signifikansnivå ble satt til p < 0,05. Undersøkelsen var godkjent av Datatilsynet.

Resultater

Dataene omfatter alle de 433 kommunene i Norge. Ved årsskiftet 2005/2006 var det 260 legevaktdistrikter på kveldstid, og av disse var 161 legevaktdistrikter (kommuner) utenfor en interkommunal ordning. Det var 232 legevaktdistrikter om natten og i helgene, hvorav 132 kommuner ikke var med i en interkommunal ordning. Til sammen hadde 282 kommuner status som vertskommune. Resultatene i denne artikkelen er basert på svar fra alle vertskommunene. Tabell 1 viser antall legevaktdistrikter etter helseregion og viser hvor mange av legevaktdistriktene som var kommunale eller interkommunale. Helseregion Sør hadde forholdsvis flest interkommunale legevaktordninger, mens Helseregion Nord hadde færrest.

Det var forskjell mellom helseregionene mht. beliggenhet og lokaler for legevaktene (tab 2). I Helseregion Sør var over en tredel av legevaktene samlokalisert med sykehus, mot fire av 65 i Helseregion Midt-Norge. Bruk av ulike legekontor på omgang var vanligst på Vestlandet og i Midt-Norge, mens ti legevaktdistrikter i landet som helhet baserte seg utelukkende på kjørende leger. Nesten alle legevaktene hadde nødvendige rom for virksomheten, men bare en tredel har soverom for legen. Også på dette området var det store forskjeller mellom helseregionene. Observasjonssenger for pasienter fantes ved en femdel av legevaktene. Tabell 3 viser en del andre karakteristika og noen rutiner ved legevaktene som ble registrert. Det var store forskjeller mellom helseregionene når det gjaldt plan for opplæring av annet helsepersonell, mens forskjellen var mindre for opplæring av leger.

Henvendelser ble dokumentert i legejournalsystem i 227 (89 %) av vertskommunene, på strukturert papirskjema i 76 (30 %), i lydlogg 41 (16 %), og i AMIS (som er et dataverktøy for registrering av hendelser ved AMK-sentralen) i 15 (6 %). I dette tilfellet kom det svar fra mellom 249 og 255 vertskommuner.

Et gjennomsnittlig legevaktlokale hadde en størrelse på 181 m². Størrelsen varierte og var på 6 – 3 700 m². Det var i gjennomsnitt 18 119 innbyggere i legevaktdistriktene, med 444 i det minste og 529 846 i det største. Arealet på legevaktdistriktene var gjennomsnittlig 1 325 km² med et minimum på 11 km² og et maksimum på 11 035 km².

Diskusjon

På grunnlag av data fra alle landets vertskommuner beskriver denne studien rutiner, lokalisering og utstyr i legevaktdistriktene og -lokalene. Vi fant forskjeller for flere viktige variabler både mellom helseregionene og etter kommunestørrelsen. Dette gjaldt bl.a. plan for opplæring av helsepersonell, bruk av helseradio og avviksrapportering. Deler av forskriftene om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og om akuttmedisin utenfor sykehus ble ikke fulgt opp i mange vertskommuner. Dette skyldes for eksempel at brukerundersøkelser ble gjennomført i liten grad, og at bare halvparten av kommunene oppga at legene i vakt alltid var i beredskap via helseradioen.

Studien baserte seg på svar fra alle vertskommuner, noe som gjør representativiteten og funnene fullstendige. Datagrunnlaget var svaret som den ansvarlige for vertskommunen hadde avgitt, og validiteten av enkelte opplysninger kan derfor være usikker. Svarprosenten varierte for enkelte av spørsmålene, men for storparten av presenterte data var den svært god.

Det forelå mange ulike løsninger på hvor legevaktlokalene var plassert. Den største gruppen hadde legevaktlokalet på et «fast legekontor». Ordningen med vaktleger som kun kjører hjem til pasientene og legevakt som var felles med akuttmottak ved sykehus, forekom sjelden. Den første modellen kjennetegner situasjonen slik den var de fleste steder før, mens den siste bør utprøves og evalueres mer før den kan anbefales som en ønsket løsning. De aller fleste legevaktlokalene hadde tilgang til samme type rom og utstyr. Flertallet av de store vertskommunene hadde knyttet legevakten til et sykehus. Dette kan være en hensiktsmessig modell der legevaktdistriktene geografisk sett er små, men samtidig har høy befolkningstetthet og sykehus i distriktet. Det gir kort vei til legevakten for de fleste innbyggerne i legevaktdistriktet. I tillegg medfører en slik situasjon stor pasientpågang, og kort avstand – og dessuten lettere tilgang – til flere av sykehusets ressurser. En annen positiv effekt er at helseforetakenes ambulansetjeneste får redusert belastning ved transportoppdrag mellom legevakt og sykehus.

I legevaktdistrikt der forholdet mellom geografisk areal og innbyggere gir lav befolkningstetthet og lange avstander, som i Helseregion Nord, er trolig andre ordninger mer hensiktsmessige. Likevel hadde Helseregion Nord prosentvis flere legevakter samlokalisert med sykehus sammenliknet med Helseregion Vest og Helseregion Midt-Norge. Dette kan delvis forklares med at Helseregion Nord har høyere bosetningstetthet enn både Helseregion Midt-Norge og Helseregion Vest, befolkningen bor i tettstedene. Samtidig hadde de både tallmessig og prosentvis flest legevakter knyttet til et fast legekontor, noe som gjenspeiler det høye antallet kommunale legevaktordninger.

Halvparten av vertskommunene oppga at de hadde en plan for opplæring av leger og annet helsepersonell. Vi spurte ikke om innholdet i opplæringen, og vet dermed ikke om den for eksempel er rettet mot administrative rutiner eller legger mest vekt på øving i akuttmedisin. Det kan stilles spørsmål ved hvordan nytilsatte, vikarleger eller annet personell mestrer arbeidet på de legevaktene der opplæring ikke er satt i system. Forskrift om internkontroll påpeker at ansvarlig for virksomheten skal sørge for tilstrekkelig kunnskap blant sine arbeidstakere (2).

I nær alle vertskommuner ble henvendelser til legevakten alltid eller som oftest dokumentert. Flertallet dokumenterte henvendelsen i legejournalsystemet. Vertskommunene kunne likevel ikke gi fyllestgjørende svar angående antall henvendelser til legevakten i løpet av et år. Dette kan tyde på at det enten ikke er mulig å få ut statistikk fra dokumentasjonen, eller at dette ikke blir gjort som en del av en rutinemessig kvalitetssikring. Det er en stor mangel ved legevakttjenesten at det ikke finnes landsdekkende statistikk over henvendelser og bruksmønster for legevakttjenesten. Ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har vi nå startet et monitoreringsprosjekt basert på et representativt utvalg av sju legevaktdistrikter med i alt 18 kommuner og en populasjon på rundt 200 000 personer. Datainnsamlingen skal også fremskaffe gyldige data angående hastegraden ved henvendelser, det vil si å kartlegge øyeblikkelig hjelp i motsetning til konsultasjoner med lav hastegrad som fastlegen kan ta hånd om på dagtid.

Over 80 % av vertskommunene tildeler time til konsultasjon i forbindelse med legevakt. De små og mellomstore vertskommunene gjorde dette vanligvis. Brügger & Jøsendal hevder at i en kommune som Radøy med under 5 000 innbyggere, var de fleste henvendelsene til legevakten ikke av akuttmedisinsk karakter. Det vil si at legene stort sett drev med ordinær allmennmedisin med lav hastegrad under legevakt (6). Under 40 % av vertskommunene ga pasientene en prioriteringsgrad ved ankomst til legevakten. De store vertskommunene med antatt størst pågang og kanskje direkte adgang til legevakten, foretok i større grad en prioritering av pasientene ved ankomst.

70 % av vertskommunene rapporterte at de var medlem av Noklus. Til sammenlikning deltok nesten alle landets legekontorer (allmennpraktikere eller praktiserende spesialister) med eget laboratorium, i Noklus i 2005 (7). Dersom et legekontor er medlem av Noklus på dagtid, har ikke nødvendigvis legevakten de samme rutiner for kvalitetssikring gjennom Noklus på kveld, natt eller helg hvis det er et annet personale som benytter legekontoret til legevakt.

Sosial- og helsedirektoratet har ment at brukerundersøkelser kan gi kommunene data om både kvalitet, kvantitet og befolkningens opplevelse av helsetjenesten og at slik kartlegging av pasientenes erfaring i større grad bør brukes som måleinstrument og rettesnor (8). I Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenester påpekes det at virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende til forbedring av tjenesten (2). Brukerundersøkelser kan være ett av flere verktøy for innhenting av erfaringer, men er i liten grad integrert i legevakttjenesten. I Helseregion Sør hadde riktignok halvparten av alle vertskommunene gjennomført brukerundersøkelse, og dette var dobbelt så mye som i noen av de andre helseregionene. Det var stort sett store vertskommuner som hadde gjennomført brukerundersøkelser.

To tredeler av vertskommunene skrev avviksmeldinger. Dette er positivt dersom meldingene blir brukt konstruktivt til å bedre kvaliteten av legevakten. Flertallet av vertskommunene som skrev avviksmeldinger, var tilknyttet legevaktsentraler og sykehus. Det er mulig disse vertskommunene er under påvirkning av allerede eksisterende kvalitetssikringskrav fra andre og større grupperinger.

I Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus defineres medisinsk nødmeldetjeneste og kommunenes ansvar vedrørende nødmeldetjenesten og kommunikasjonsutstyret som benyttes (3). Det er et krav at kommunene har utstyr som er tilgjengelig og at det skal være kommunikasjonsberedskap. Ifølge denne undersøkelsen oppfylte om lag halvparten av vertskommunene ikke alltid kravet om kommunikasjonsberedskap. Mange leger på vakt var ikke til en hver tid tilgjengelige i helseradionettet, og de responderte ikke alltid på alarmer sendt fra AMK- eller legevaktsentralen.

Oppsummert har denne undersøkelsen vist at det er både likheter og ulikheter innen organiseringen av legevaktene i Norge. Det var stort sett likheter når det gjaldt lokaler og utstyr ved legevaktene. Det var noen flere ulikheter mht. lokalisering av legevakten, selv om et fast legekontor var vanligst. Det er også forskjeller i en del rutiner mellom helseregionene og i forhold til kommunestørrelsen. Det var vanligere å skrive avviksmeldinger i store vertskommuner, mens bruk av helseradio var vanligst i små vertskommuner. Mange kommuner fulgte ikke opp alle deler av de forskrifter som de er lovpålagt.