Siden kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft i 1984 har kommunene hatt plikt til å organisere legevakttjenesten (1). Kommunene skal sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen skal få nødvendig helsehjelp. Leger er gjennom helsepersonelloven forpliktet til å yte øyeblikkelig hjelp og delta i kommunal legevakt (2). Kommunal legevakt er i tillegg regulert gjennom Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (3) og avtaler mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening (4).
Da Sosial- og helsedepartementet i 1998 samlet inn data om legevakt i Norge (5), deltok 50 % av kommunene i interkommunalt legevaktsamarbeid. De senere årene har flere kommuner gått inn i slike samarbeidsordninger. Opprettelse av større legevaktdistrikter har imidlertid vært begrenset av både geografiske forhold og økonomiske tilleggsbelastninger som organisasjonsformen innebærer for kommunene (6).
Legeforeningen har lenge arbeidet for bedre vaktordninger for fastlegene og mener at interkommunale legevakter vil gi bedre kvalitet, tilgjengelighet og større stabilitet i legevakttjenesten. Rekrutteringsproblemer, høy vaktbelastning og manglende støtteapparat preger store deler av tjenesten. Dette reduserer kvaliteten på tilbudet på kveld og natt (6).
Interkommunalt legevaktsamarbeid forventes å bedre kvaliteten på legevaktarbeidet og øke tilgjengeligheten til lege blant annet gjennom etablering av vaktbaser og bakvaktsordninger, styrket rekruttering, ordnet arbeidstid og ordnede arbeidsforhold. Legeforeningens landsstyre ønsker at interkommunal legevakt skal være en allmennlegevakt som gjelder hele befolkningen, alle kommunene og alle fastleger (6). Det hevdes at mange fastleger opplever legevaktarbeid som en stor ekstrabelastning. Bruk av vikarer og sykehusleger er derfor ikke uvanlig også der det ikke foreligger fritak for legevakt.
Det har til nå ikke eksistert noen systematisk oversikt over all legevakttjeneste i Norge. I 2005 etablerte Helse- og omsorgsdepartementet Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Senteret er faglig tilknyttet Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen, og Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom). Senteret skal gjennom forskning og fagutvikling, og i samarbeid med andre fagmiljøer, bidra til å bygge opp og formidle faglig kunnskap innen kommunal legevaktmedisin.
På bakgrunn av innsamlede data fra samtlige av landets kommuner beskriver denne artikkelen hvordan legevakttjenesten i Norge var organisert ved utgangen av 2005.
Materiale og metode
Høsten 2005 sendte Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin ut et spørreskjema til alle de 433 kommunene i Norge. Man ba om informasjon om legevaktordningen, eventuelle interkommunale legevaktordninger, legevaktsentralenes geografiske plassering, vaktdeltakelse blant fastleger, bemanning på legevaktsentralene, antall telefonhenvendelser og dokumentasjon av utfallet av dem, kjøretid til pasienter, samt disponible transportmidler på legevakt. Skjemaet ble sendt til den faglig ansvarlige for legevaktordningen i hver kommune. Dette er en lege som kommunen har valgt ut (7). I en del kommuner ble skjemaet fylt ut av den administrativt ansvarlige for legevakten, som regel en sykepleier eller helseleder i kommunen. Detaljer angående legevaktlokalene, utstyr, opplæring, informasjon og tilgjengelighet er presentert i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (8).
I februar 2006 hadde vi mottatt svar fra samtlige kommuner. Innsamlede data ble koblet med informasjon om AMK- og legevaktsentraler fra Sosial- og helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap. Utfyllende og oppklarende opplysninger ble også innhentet per telefon og e-post. Data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS (versjon 13.0) og resultatene er presentert som frekvenstellinger og enkle krysstabeller.
Resultater
Legevaktordninger
Vi mottok utfylt spørreskjema fra samtlige av landets 433 kommuner, men andelen svar på enkeltspørsmål varierte, 40 – 100 %.
Over halvparten av befolkningen i Norge var på tidspunktet for undersøkelsen tilknyttet en interkommunal legevaktordning utenom fastlegenes vanlige kontortid. Om lag en tredel av kommunene utgjorde et eget legevaktdistrikt både hverdager og i helgene (tab 1). På ettermiddags- og kveldstid var 272 av kommunene (63 %) organisert i en interkommunal legevaktordning. Om natten og i helgene var dette tallet 301 av 433 kommuner (70 %). En interkommunal legevaktordning om natten og i helgene var vanligst blant kommunene som hadde færrest innbyggere. Tre firedeler av kommunene med under 2 500 innbyggere samarbeidet med andre kommuner om legevakt (tab 2). Blant de fem største bykommunene deltok to i en interkommunal ordning der omegnskommuner hadde sluttet seg til.
|
Tabell 1 Kommunale og interkommunale legevaktordninger (ettermiddag/kveld og natt/helg, størrelse på befolkning i legevaktdistriktet, etter antall kommuner i samarbeid)
|
|
Antall kommuner
|
Antall interkommunale legevaktordninger
|
Kommuner totalt
|
Innbyggere i snitt
|
|
Ettermiddag/kveld
|
|
|
|
|
Kommunal legevakt
|
|
161
|
13 612
|
|
Interkommunale legevaktordninger (antall kommuner)
|
|
|
|
|
2
|
67
|
133¹
|
14 060
|
|
3
|
15
|
45
|
36 655
|
|
4
|
7
|
27¹
|
44 071
|
|
5
|
3
|
15
|
48 399
|
|
6
|
2
|
12
|
94 040
|
|
7
|
3
|
21
|
32 003
|
|
9
|
1
|
9
|
100 324
|
|
10
|
1
|
10
|
84 947
|
|
Natt/helg
|
|
|
|
|
Kommunal legevakt
|
|
132
|
15 536
|
|
Interkommunale legevaktordninger (antall kommuner)
|
|
2
|
58
|
115¹
|
14 600
|
|
3
|
18
|
53¹
|
28 270
|
|
4
|
10
|
38¹
|
37 237
|
|
5
|
4
|
20
|
43 426
|
|
6
|
4
|
24
|
56 371
|
|
7
|
4
|
28
|
46 294
|
|
10
|
1
|
10
|
84 947
|
|
13
|
1
|
13
|
129 008
|
|
[i]
|
|
Tabell 2 Andel av kommuner (%) med kommunale og interkommunale legevaktordninger på ettermiddag/kveld, respektive natt/helg, etter antall kommuner i samarbeidet. Beskrevet for alle kommuner samt etter størrelsen på kommunen (målt i antall innbyggere og areal)
|
|
Ettermiddag/kveld
|
|
Natt/helg
|
|
|
Interkommunale legevaktordninger
|
|
|
Interkommunale legevaktordninger
|
|
Kommunal legevakt
|
2 kommuner
|
3 – 5 kommuner
|
≥6 kommuner
|
|
Kommunal legevakt
|
2 kommuner
|
3 – 5 kommuner
|
≥ 6 kommuner
|
|
Alle kommuner
|
37
|
31
|
20
|
12
|
|
31
|
27
|
26
|
17
|
|
Kommunestørrelse (innbyggere)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
≤ 2 500 (n = 132)
|
35
|
38
|
17
|
10
|
|
25
|
32
|
24
|
20
|
|
2 501 – 5 000 (n = 108)
|
39
|
35
|
17
|
9
|
|
31
|
32
|
24
|
14
|
|
5 001 – 10 000 (n = 90)
|
45
|
26
|
22
|
7
|
|
34
|
20
|
31
|
14
|
|
10 001 – 20 000 (n = 58)
|
40
|
24
|
21
|
15
|
|
33
|
22
|
21
|
24
|
|
20 001 – 100 000 (n = 40)
|
35
|
20
|
33
|
13
|
|
33
|
18
|
33
|
18
|
|
> 100 000 (n = 5)
|
60
|
20
|
20
|
0
|
|
60
|
20
|
20
|
0
|
|
Kommunestørrelse (areal)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 200 km² (n = 103)
|
27
|
27
|
27
|
19
|
|
21
|
24
|
34
|
20
|
|
201 – 500 km² (n = 122)
|
37
|
30
|
20
|
12
|
|
28
|
21
|
26
|
25
|
|
501 – 1 000 km² (n = 103)
|
42
|
35
|
16
|
7
|
|
29
|
30
|
22
|
18
|
|
> 1 000 km² (n = 105)
|
50
|
31
|
16
|
2
|
|
44
|
31
|
20
|
5
|
Det var vanligere med en interkommunal legevaktordning i kommuner som har relativt liten geografisk utbredelse. Blant de 103 kommunene med areal < 200 km² hadde 78 % et interkommunalt legevaktsamarbeid om natten og i helgene, mens den tilsvarende andel for de 105 kommunene med areal > 1 000 km² var 56 %. Tabell 2 viser forholdet mellom kommunestørrelse og de ulike måtene å organisere legevakten på.
Av de kommunene som ikke var med i et legevaktsamarbeid, hadde en tredel konkrete planer om å gå inn i en interkommunal ordning, og en av åtte hadde gjort vedtak om å gjøre det. På den andre siden hadde en firedel av kommunene som tidligere hadde hatt en interkommunal ordning, gått bort fra den.
Alle kommuner er pålagt å ha en legevaktsentral med telefontilgjengelighet 24 timer i døgnet. Sentralen kan være plassert i tilslutning til AMK-sentralen, på et fastlegekontor, et eget legevaktkontor, sykehjem eller hos kommersielle tjenestetilbydere. I ordinær kontortid hadde vel halvparten av landets kommuner plassert legevaktsentralen på et av sine fastlegekontorer. Om kvelden og natten, samt i helgene, var omtrent halvparten av legevaktsentralene plassert i egne legevaktlokaler, mens en firedel var plassert i tilknytning til AMK-sentralen.
Bemanning
I ordinær kontortid var 69 % av sentralene bemannet med minst én sykepleier til å betjene legevakttelefonen, mens de sentralene som ikke hadde sykepleier, benyttet annet helsepersonell. Om kvelden og natten, samt i helgene, var om lag 90 % av levegakttelefonene betjent av en sykepleier. Rundt 90 % av legevaktlokalene ble utenom ordinær kontortid bemannet med én vaktlege, mens omtrent 10 % hadde to eller flere leger på vakt.
Telefonhenvendelser
Andelen kommuner som hadde besvart spørsmålet om antall telefonhenvendelser til legevaktsentralene, var så lav som 47 %. Blant dem som svarte, varierte antall årlige telefonhenvendelser mellom 140 og 90 000 med et gjennomsnitt på knapt 11 000. En firedel av legevaktsentralene hadde færre enn 1 800 telefonhenvendelser per år. Den neste firedelen hadde 1 800 – 4 000, mens de tilsvarende tallene for firedelen deretter var 4 000 – 14 000 telefonhenvendelser per år. Det var også stor variasjon i antall telefonhenvendelser per innbygger per år. På landsbasis hadde en firedel av legevaktsentralene færre enn 0,44, en firedel 0,44 – 0,72, og den tredje firedel har 0,72 – 1,24 telefonhenvendelser per innbygger per år. Andelen telefonhenvendelser per innbygger var størst i de minst befolkede kommunene.
Dokumentasjon
81 % av kommunene som hadde besvart spørsmålet, oppga at telefonhenvendelser til legevaktsentralen alltid ble dokumentert, 15 % at de som oftest dokumenterte dem, mens 4 % svarte at telefonhenvendelser bare av og til eller aldri ble dokumentert. Det var flest mindre kommuner blant dem med ufullstendig dokumentasjon. 72 % av kommunene svarte at råd som ble gitt fra legevaktsentralens side, alltid ble dokumentert, 21 % at de som oftest ble dokumentert, mens 7 % oppga at råd kun ble dokumentert av og til eller aldri. Legevaktsentralene kunne benytte flere typer dokumentasjon for den samme telefonhenvendelsen. To tredeler av kommunene dokumenterte henvendelsen i legejournalsystemet, fire av ti i et strukturert papirskjema, en tredel bruker i tillegg lydlogg, mens vel én av ti benyttet et spesielt elektronisk registreringsverktøy.
Transportmiddel
En firedel av kommunene hadde ikke egen ambulansebil tilgjengelig. Knapt halvparten hadde én ambulansebil, mens en av fire kommuner oppga to eller flere. Til sammenlikning hadde 11 % av kommunene ambulansebåt tilgjengelig. Bortsett fra en noe bedre tilgjengelighet av ambulansebiler på dagtid i hverdagene, var det små forskjeller i tilgjengelighet av ambulansebiler og -båter til ulike tider på døgnet og mellom hverdag og helg.
I forbindelse med utrykning brukte rundt regnet halvparten av vaktlegene oftest privatbil, en firedel benyttet ambulansen, mens bruk av legevaktbil, drosje eller båt forekom sjeldnere. Ved sykebesøk på legevakt brukte omtrent 70 % av vaktlegene oftest eller alltid privatbil, 15 % legevaktbil, mens drosje, båt eller ambulansebil sjelden ble brukt.
Kjøretid
Tabell 3 gir en oversikt over lengste kjøretid i kommunene fra ambulansestasjon til pasientens hjem, samt fra pasientens hjem til legevaktlokalet. Lengste gjennomsnittlige kjøretid i kommunene lå på om lag 45 minutter. I nær halvparten av landets kommuner kunne ambulansen nå alle pasienter innen en halv time, og i vel 90 % av kommunene innen én time. I en tredel av kommunene kunne pasientene klare å komme seg til legevaktlokalet innen en halv time, og i vel 80 % av kommunene innen én time.
|
Tabell 3 Lengste kjøretid (i minutter) fra ambulansestasjon til pasienten, samt fra pasienten til legevaktlokalet. Beskrevet for alle kommuner, samt etter størrelsen på kommunen (målt i antall innbyggere og areal)
|
|
Ambulanse til pasient
Gjennomsnitt (maks)
|
|
Pasient til legevaktlokale
Gjennomsnitt (maks)
|
|
Alle kommuner
|
41 (120)
|
|
51 (180)
|
|
Kommunestørrelse (innbyggere)
|
|
|
|
|
≤ 2 500 (n = 132)
|
45 (120)
|
|
60 (180)
|
|
2 501 – 5 000 (n = 108)
|
44 (110)
|
|
53 (120)
|
|
5 001 – 10 000 (n = 90)
|
40 (120)
|
|
46 (150)
|
|
10 001 – 20 000 (n = 58)
|
35 (120)
|
|
42 (120)
|
|
20 001 – 100 000 (n = 40)
|
33 (90)
|
|
41 (90)
|
|
> 100 000 (n = 5)
|
24 (30)
|
|
31 (45)
|
|
Kommunestørrelse (areal)
|
|
|
|
|
< 200 km² (n = 103)
|
27 (75)
|
|
31 (120)
|
|
201 – 500 km² (n = 122)
|
40 (120)
|
|
48 (150)
|
|
501 – 1 000 km² (n = 103)
|
44 (120)
|
|
55 (180)
|
|
> 1 000 km² (n = 105)
|
52 (120)
|
|
67 (180)
|
Fastlegenes deltakelse
Halvparten av landets kommuner opplyste at alle fastlegene deres deltok i legevaktarbeid (tab 4). I en tredel av kommunene deltok 75 % av fastlegene, mens i en av seks kommuner deltar 50 % eller færre. Andelen fastleger som deltok i legevakt var størst i kommuner med færrest innbyggere.
|
Tabell 4 Andel kommuner (%) der alle fastleger deltar i legevakt, samt andel fastleger som deltar i, eller har fått formelt fritak for, legevakt. Beskrevet for alle kommuner, samt etter størrelsen på kommunen (målt i antall innbyggere og areal)
|
|
Andel kommuner hvor samtlige fastleger deltar i legevakt (%)
|
Andel fastleger som deltar i legevakt (%)
|
Andel fastleger fritatt for legevakt (%)
|
|
Alle kommuner (n = 433)
|
47
|
72
|
20
|
|
Kommunestørrelse (innbyggere)
|
|
|
|
≤ 2 500 (n = 132)
|
78
|
85
|
10
|
|
2 501 – 5 000 (n = 108)
|
60
|
87
|
14
|
|
5 001 – 10 000 (n = 90)
|
29
|
76
|
22
|
|
10 001 – 20 000 (n = 58)
|
8
|
72
|
24
|
|
20 001 – 100 000 (n = 40)
|
5
|
66
|
28
|
|
> 100 000 (n = 5)
|
0
|
66
|
11
|
|
Kommunestørrelse (areal)
|
|
|
|
|
< 200 km² (n = 103)
|
40
|
74
|
24
|
|
201 – 500 km² (n = 122)
|
46
|
69
|
15
|
|
501 – 1 000 km² (n = 103)
|
52
|
77
|
20
|
|
> 1 000 km² (n = 105)
|
50
|
70
|
28
|
Diskusjon
Resultatene fra denne studien viser at det ved utgangen av 2005 var stor variasjon i måten legevakttjenesten i Norge var organisert på. Vi mottok utfylt spørreskjema fra alle landets kommuner, men svarprosenten varierte mye på ulike enkeltspørsmål. Årsaken til dette kan være at enkelte opplysninger bare i begrenset grad var registrert på kommunalt nivå. På tross av dette mener vi at undersøkelsen har dekket de fleste relevante forhold vedrørende organisering av legevakt i Norge.
De fleste kommunene deltok allerede i et interkommunalt legevaktsamarbeid, og dette var klart vanligst i de mindre kommunene. Det er argumentert for at slikt samarbeid gir en bedre kvalitet på tjenesten både når det gjelder bemanning, utstyr og sikkerhet, og at det har en positiv effekt på vaktbelastning og rekruttering til faget (9). Det arbeides fortsatt aktivt for at flere kommuner skal inngå i et interkommunalt samarbeid om legevakttjenesten selv om gjennomføringen av dette kanskje var kommet lenger enn mange hadde trodd på forhånd (6, 10). Det finnes imidlertid mange små interkommunale legevaktordninger, og noen kan trolig med fordel utvides til å gjelde enda flere kommuner. Andre kommuner vil på grunn av sin størrelse fortsatt kunne fungere godt alene, eller de kan ha problemer med å delta i et vaktsamarbeid på en tilfredsstillende måte på grunn av geografiske eller andre forhold.
Vår studie har vist at alle fastlegene deltar i legevaktarbeid i halvparten av landets kommuner. Manglende deltakelse kan skyldes fritak på grunn av sykdom eller alder. Høyest andel av fastlegers deltakelse i legevakt fant vi i de minste kommunene. Grunnen til det kan være at leger i små kommuner føler at legevakt er en naturlig del av allmennlegetjenesten, og at fritak for en lege fører til en klar og merkbar merbelastning for de andre. Enkelte legevaktsjefer ga som tilleggsopplysning at det har funnet sted en klar nedgang av antall fastleger som deltar i legevakten, og at de som gjør det, deltar i stadig mindre grad. Det er mulig at noen av respondentene ikke kunne si hvem som egentlig påtok seg vaktene, dvs. om fastlegen var den reelle vakthavende legen, selv om vedkommende fortsatt sto på vaktlistene. Fastlegers vaktdeltakelse bør studeres nærmere og følges over tid. Ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin vil vi interessere oss spesielt for utviklingen på dette området.
Det er tankevekkende at bare et mindretall av kommunene opplyste om antall telefonhenvendelser. Dessuten manglet ofte dokumentasjon om antall kontakter på dagtid, fordi disse i stor grad ble tatt hånd om på fastlegekontorene. Det er lite tilfredsstillende at et så omfattende og viktig tilbud som legevakttjenesten nærmest står uten et nasjonalt statistikkgrunnlag for sentrale variabler som antall henvendelser og konsultasjoner Det samme gjelder hvilke diagnoser som stilles og økonomien som er knyttet til tilbudet.
I en femdel av kommunene ble ikke alle telefonhenvendelsene til legevaktsentralen dokumentert. Dette gjaldt særlig i de mindre kommunene. Årsaken kan være mindre etablerte rutiner pga. færre antall henvendelser, og legevaktsentraler som betjenes ved siden av annet arbeid, f.eks. på sykehjem. Det er fremdeles langt frem til at alle legevaktsentraler har lydlogg av innkomne henvendelser.
I halvparten av landets kommuner kunne ambulansen bare nå knapt halvparten av alle innbyggere innen en halv time. Det skyldes trolig den spredte bosetningen i mange norske kommuner med innbyggere som bor langt utenfor kommunesentret. Vi ba om nøyaktige data for lengste kjøretid i kommunen. Dermed fikk vi ikke frem opplysninger om hvor stor andel av befolkningen som hadde en kortere transporttid enn dette. Ifølge veiledningen for akuttmedisinsk beredskap skal ambulansen på akutte oppdrag i grisgrendte strøk rekke 90 % av befolkningen innen 25 minutter (11). På den annen side oppfattes denne veiledende responstiden uavhengig av ambulansedistriktenes bosetningstetthet.
Denne studien har gitt en oversikt over organisering og bemanning av legevaktsentraler og legevakter, tilgjengeligheten på transportmidler i distriktet og fastlegenes deltakelse i legevakt. Usikkerheten knyttet til antall henvendelser indikerer et behov for videre kartlegging og kvalitetsheving av hele tjenesten. For mange av de registrerte variablene vil det være av interesse å følge utviklingen over tid.
