Hjerneslag er tredje hyppigste dødsårsak og en dominerende årsak til alvorlig funksjonshemning (1). Hovedmålene for behandling av akutte slagpasienter er derfor å redusere dødelighet og funksjonshemning. Hvordan behandlingstilbudet til slagpasienter bør organiseres og hva det bør inneholde for å nå disse målene, blir da sentrale spørsmål.
De første forsøkene på å organisere behandling og rehabilitering av slagpasienter i egne sykehusenheter ble gjennomført i 1950-årene (2), og resultatene indikerte at pasientene oppnådde et bedre funksjonsnivå. Hovedfokuset var på rehabilitering, som vanligvis startet flere uker etter debut av slaget. 1 1970-årene prøvde man ut intensivslagenheter etter mønster av hjerteovervåkingsavdelinger. Disse enhetene reduserte komplikasjoner, men påvirket ikke dødelighet og funksjonshemning (3). Rundt 1980 begynte forskere å kombinere en del av behandlingstiltakene i intensivslagenhetene med aspekter fra rehabiliteringsslagenheter. Konseptet med å slå sammen akuttbehandling og rehabilitering i én enhet ble dermed skapt, og positive resultater ble publisert (4, 5). Modellen har også fått tilnavnet den skandinaviske modellen, fordi den i stor grad er utviklet og evaluert i Skandinavia (5 – 7).
I 1991 kom den første studien som viste signifikant reduksjon i akutt dødelighet (6), og slagenhetsbehandling ble endelig etablert som kunnskapsbasert behandling i 1993. En metaanalyse dokumenterte da signifikant reduksjon av både dødelighet og funksjonshemning (8). Som en følge av denne metaanalysen ble The Stroke Unit Trialists’ Collaboration (SUTC) dannet som en sammenslutning av forskere som har gjennomført randomiserte slagenhetsstudier. Gruppen har samlet og publisert det meste av kunnskapen vi har om slagenheter (9 – 12). Som medlem har jeg fått muligheten til å delta i arbeidet, og denne artikkelen bygger på den kunnskapen som dette forskningssamarbeidet har fremskaffet, i tillegg til litteratursøk og egen forskning på området.
Hva oppnås?
Tabell 1 oppsummerer hovedresultatene fra den siste metaanalysen fra The Stroke Unit Trialists’ Collaboration (12). Analysen bygger på 23 studier, 26 sammenlikninger og totalt 4 911 pasienter og viser at behandling i slagenhet reduserer dødelighet, funksjonshemning og sykehjemsbehov sammenliknet med behandling i generelle sengeavdelinger. Alle slagpasienter får effekt og den er uavhengig av alder, kjønn og alvorlighet av hjerneslaget (12). Den absolutte behandlingseffekten er en reduksjon i død på 4 % (20,8 % versus 24,8 %), død eller sykehjem 5,4 % (40,0 % versus 45,4 %) og død eller alvorlig funksjonshemning 4,7 % (55,8 % versus 60,5 %) i favør av slagenheter, men mange studier har oppnådd betydelig større behandlingseffekt (6, 12). Effekten vedvarer også ved etterundersøkelse etter fem år (tab 1) (12) og ti år (13).
|
Tabell 1 Resultater fra en metaanalyse av behandling i slagenhet i forhold til behandling i vanlige sengeavdelinger (12). Oddsratio (OR) og konfidensintervall (KI) for død, død/alvorlig funksjonshemning og død/sykehjemsbehov
|
|
OR
|
KI (95 %)
|
P-verdi
|
|
Oppfølging inntil ett år (23 studier):
|
|
Død
|
0,82
|
0,71 – 0,94
|
0,005
|
|
Død/alvorlig funksjonshemning
|
0,80
|
0,71 – 0,90
|
0,0002
|
|
Død eller sykehjemsbehov
|
0,78
|
0,65 – 0,89
|
0,0003
|
|
|
|
|
|
Oppfølging etter fem år (2 studier):
|
|
Død
|
0,63
|
0,45 – 0,89
|
< 0,01
|
|
Død/alvorlig funksjonshemning
|
0,59
|
0,38 – 0,92
|
< 0,05
|
|
Død eller sykehjemsbehov
|
0,62
|
0,43 – 0,89
|
< 0,01
|
En populasjonsbasert studie fra København styrker ytterligere dokumentasjonen om slagenheter (14). Analyser fra det svenske kvalitetsregister for slagbehandling (Riks-Stroke) (15) og fra klinisk praksis i England, Wales og Nord-Irland (16) viser at de positive resultatene også gjenfinnes når slagenheter implementeres i vanlig klinisk virksomhet.
Behandling i slagenhet er det eneste tiltaket som i vesentlig grad kan redusere den belastningen hjerneslag er for samfunnet (17, 18). Alt i 1995 anbefalte Verdens helseorganisasjon (region Europa) i sin Helsingborg-deklarasjon at alle pasienter med akutt hjerneslag burde behandles i slagenhet (17).
Hvilke har effekt?
The Stroke Unit Trialists’ Collaboration har benyttet følgende brede definisjon av slagenheter: «En organisert behandling av slagpasienter i sykehus utført av et spesialopplært personale og et tverrfaglig team av spesialister på slag og slagbehandling» (9 – 12). Innenfor definisjonen eksisterer mange ulike slagenhetsmodeller, slik ramme 1 viser (10 – 12). Med 23 studier begynner det nå å bli mulig å analysere resultatene av behandling i slagenhet ikke bare som samleanalyser, men også vurdere dokumentasjonen i forhold til de ulike slagenhetsmodellene. The Stroke Unit Trialists’ Collaboration har funnet at den dedikerte, kombinerte enheten er klart mest studert (ni studier som inkluderer i alt 2 658 pasienter). Dedikerte rehabiliteringsslagenheter har også noe dokumentasjon (fire studier som inkluderer 535 pasienter). Mobile slagteam i sykehus er også godt evaluert, og en fersk metaanalyse viser en oddsratio på 3,06 (KI 1,73 – 5,42) for død eller alvorlig funksjonshemning sett mot behandling i en kombinert slagenhet (19). Organisering av slagteam i sykehus uten forankring i en dedikert slagenhet må derfor frarådes (19). Alle andre modeller er lite evaluert, særlig gjelder dette akuttslagenheter med kort liggetid (én studie med 211 pasienter) og intensivenheter, der det ikke foreligger studier (12). Anbefalinger av slike modeller er derfor dårlig dokumentert. Rehabiliteringsslagenheter kan imidlertid anbefales for utvalgte pasienter som trenger lengre tids institusjonsrehabilitering etter initial behandling i en kombinert enhet (10 – 12).
Ramme 1
Oversikt over de slagenhetsmodellene som er testet i randomiserte studier
Slagenheter i akuttfasen
-
Dedikerte enheter for slagpasienter
-
Akutt slagenhet (med kort liggetid)
-
Kombinert akutt- og rehabiliteringsslagenhet
-
Blandede enheter for flere pasientgrupper
-
Mobilt slagteam i sykehus
Slagenheter etter akuttfasen
Norsk helsevesen bør velge den kombinerte akutt- og rehabiliteringsslagenheten som hovedmodell, da dette er den eneste modellen med tilfredsstillende dokumentasjon.
Effekt – hvorfor og hvordan?
Behandlingsprogrammet består av mange små faktorer, intervensjoner og delelementer satt i system og iverksatt av et tverrfaglig spesialopplært personale. Å fastslå hvilke faktorer eller tiltak som er ansvarlig for behandlingseffektene, er imidlertid vanskelig (20). Sannsynligvis skyldes mye av effekten en potensering eller ringvirkninger, slik at den samlede effekten blir større enn effekten av de ulike delelementene (9, 10, 12, 20).
Tilbudet i en slagenhet omfatter ikke bare behandling av den fokale lesjonen i hjernen, men representerer en helhetlig behandling som synes å ivareta slagpasientenes mange ulike behov de første timene, dagene og ukene etter slagdebut (10, 20). The Stroke Unit Trialists’ Collaboration har forsøkt å finne frem til suksesskriteriene ved slagenhetsbehandling ved å identifisere de faktorer som har vært til stede i de mest effektive slagenhetene (10, 11).
En effektiv slagenhet må bygge på en slagenhetsmodell som har dokumentert god effekt i randomiserte studier. Den kombinerte enheten er den eneste som per i dag oppfyller dette kravet. En kombinert enhet kan defineres som en fast geografisk sengeenhet i sykehus, bemannet med et tverrfaglig spesialopplært personale og som tilbyr et systematisk program for akutt diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering av akutte slagpasienter (10 – 12, 20). Rehabiliteringen er spesielt viktig, da alle slagenhetsstudier med positiv effekt har vært rettet inn mot rehabilitering (12). The Stroke Unit Trialists’ Collaboration anbefaler at effektive slagenheter bør ha de samme karakteristika som i de kombinerte slagenhetene fra de randomiserte studiene (9 – 12).
Struktur, organisering og bemanning
I tabell 2 er hovedpunktene i struktur, organisering og bemanning i de kombinerte slagenhetene som har dokumentert god effekt (10, 11), supplert med informasjon fra Sverige (21) og analyser fra slagenhetstudien i Trondheim (6, 13, 20, 22).
|
Tabell 2 Sentrale aspekter ved organisering, struktur og bemanning i en effektiv slagenhet basert på kunnskapen fra de randomiserte studiene (10, 11)
|
|
Dedikerte pasienter
|
Alle akutte slagpasienter
|
|
|
|
Lokalisering
|
Geografisk definert enhet i sykehus
|
|
|
|
Gjennomsnittlig liggetid
|
Minimum 1 uke, vanligvis 1 – 3 uker
|
|
|
|
Bemanning (veiledende/minimum):
|
|
|
Leger
|
1 fast lege per 5 senger
|
|
Sykepleiere
|
1,5 – 2,0 sykepleier per seng per døgn
|
|
Slagsykepleier
|
1 slagsykepleier per 5 senger
|
|
Fysioterapeuter
|
1 fast fysioterapeut per 5 senger
|
|
Ergoterapeut
|
1 fast ergoterapeut per 10 senger
|
|
Logoped
|
1 logoped per 15 senger
|
|
|
|
Kompetanse
|
Alt personell i slagenheten bør tilbys spesialopplæring om slag og slagenhetsbehandling.
|
|
Leger
|
Bakgrunn: Geriater, indremedisiner eller nevrolog
|
|
Slagsykepleier
|
Sykepleier med ansvar for kontinuitet, kompetanseheving og koordinering av pleievirksomhet i slagenheten
|
|
|
|
Teamvirksomhet
|
De ulike profesjoner bør arbeide sammen i tverrfaglige team med daglig kommunikasjon og i tillegg formelle tverrfaglige vurderings- og planleggingsmøter minimum 1 gang per uke
|
|
|
|
Målstyrt behandling/rehabilitering
|
Det tverrfaglige teamet bør utarbeide konkrete mål for behandling og rehabilitering i nært samarbeid med pasient og pårørende
|
Dedikert enhet og lokalisering
En effektiv slagenhet bør være en spesialenhet dedikert for akutte slagpasienter og med faste, geografisk definerte senger (10, 11). Studier av slagenheter er hovedsakelig gjennomført i medisinske avdelinger, men har dokumentert tilsvarende effekt også ved lokalisering i geriatriske eller nevrologiske avdelinger (10). Enhetens lokalisering synes uviktig. Det avgjørende er å etablere strukturer og behandlingsprogrammer som omtalt i de randomiserte studiene.
Liggetid og sengekapasitet
Gjennomsnittlig liggetid har typisk vært 1 – 3 uker, mens kort liggetid under sju dager ikke har vist positiv effekt (10, 11). Ny kunnskap om effektiv organisering av det videre behandlingstilbudet med tidlig støttet utskrivning indikerer at en gjennomsnittlig liggetid i slagenhet på om lag ti dager er meget effektivt (23, 24). Beregninger fra Trondheim anbefaler på dette grunnlaget 12 og svenske beregninger 15 slagenhetssenger per 100 000 innbyggere (21). Minst 550 senger trengs da i norske sykehus for å ta hånd om alle pasienter med akutt hjerneslag, mens det i dag er om lag 300 senger.
Bemanning
En slagenhet er en spesialenhet som behandler pasienter med stort hjelpe- og pleiebehov, og pleiepersonalet deltar også aktivt i rehabiliteringen, slik at mobilisering og opptrening kan tilbys 24 timer i døgnet (10, 11, 20). Bemanningen må derfor styrkes i forhold til vanlige sengeavdelinger. Én såkalt slagsykepleier per fem senger med ansvar for å sikre kontinuitet, opplæring og kompetanseutvikling har vært til stede i de effektive slagenhetene. En slik stilling oppfattes som en forutsetning i en forskningsbasert slagenhet (10, 20, 22).
Bemanningstallene for de ulike profesjonene (tab 2) er basert på tall fra slagenhetsstudiene og må oppfattes som minimumstall (12). Hvis mer overvåking i akuttfasen viser seg nyttig, kan personellbehovet på sikt bli nært opp til andre spesialenheter med overvåkingsfunksjoner (f.eks. hjerteovervåkingsavdelinger).
Tverrfaglig team
I alle slagenheter som har dokumentert effekt, har det vært et basalt team bestående av minimum:
-
Lege (geriater, indremedisiner eller nevrolog)
-
Sykepleiere med spesialopplæring om slag og slagenhetbehandling
-
Fysioterapeuter med kunnskap om slagrehabilitering (10, 11)
I de fleste slagenheter har ergoterapeuter og logopeder også vært deltakere i teamet. Noen enheter har også hatt tilgang til sosionom, rehabiliteringsmedisiner, nevropsykolog og psykiater (10, 21). Det er ingen sammenheng mellom størrelsen på teamet og behandlingseffekt, men teamet bør ha bred kompetanse (10, 11, 20, 22).
Tverrfaglig samarbeid
Det tverrfaglige samarbeidet bør bygge på både formelle og uformelle møter og samarbeidsarenaer (10, 11). Minst ett fast fellesmøte per uke har vært standard i tillegg til daglig kommunikasjon. Mål for behandling og rehabilitering, kartlegging av ressurser og muligheter, planlegging av videre oppfølging og utskrivningsplaner er oppgaver som bør løses i det tverrfaglige samarbeidsopplegget.
Utdanning og kompetanse
Slagenheter med systematiske opplæringsprogrammer i slagbehandling og rehabilitering for personalet har oppnådd de beste resultatene (10, 20, 22). Ingen helseprofesjoner får i dag adekvat opplæring i slagenhetsbehandling i grunnutdanningen, og det er mulig dette er årsaken til at et godt opplæringsprogram har vist seg å være så viktig (10, 20). I Midt-Norge er derfor en egen halvårlig «slagskole» etablert for personell i midtnorske slagenheter, og dette har bedret kvaliteten på slagenhetene i denne regionen.
Alle de anførte legespesialiteter har dokumentert at de kan yte god legeservice i en slagenhet, men legene i slagenhetsstudiene har hatt spesiell kompetanse på slagbehandling (10). Leger som arbeider i slagenheter, bør derfor skaffe seg bred kompetanse innen alle aspekter av cerebrovaskulære sykdommer, slagrehabilitering og slagenhetsbehandling, eller det bør etableres samarbeid mellom ulike spesialister. I noen land etablerer man slagsykdom som grenspesialitet, og det er mulig dette kan være en hensiktsmessig utvikling (25). Spesialutdanning for slagsykepleiere og øvrige aktuelle helseprofesjoner bør også vurderes for å sikre god rekruttering og kompetanse (21).
Behandlingsprogrammet
Alle slagenhetsstudier som har dokumentert god effekt, har vektlagt de samme hovedelementer når det gjelder diagnostikk, observasjon, akuttbehandling og rehabilitering (12, 13). Disse hovedelementene som presenteres nedenfor, bør derfor etableres i slagenheter som ønsker å bygge behandlingen på forskningsbasert kunnskap (10, 11).
Diagnostikk og observasjon
I slagenhetsstudiene er det vektlagt en rask og målrettet diagnostikk basert på anamnese og rask klinisk undersøkelse (somatisk og nevrologisk status) supplert med klinisk-kjemisk status, EKG og bildediagnostikk med cerebral CT eller MR (11). For selekterte pasienter gjøres ultralydundersøkelse av hjerte og precerebrale kar. Observasjonssystemet har tradisjonelt bestått av gjentatte undersøkelser av vitale tegn, bevissthet, sirkulasjon (blodtrykk, hjertefrekvens), respirasjon (frekvens, oksygenmetning), temperatur samt vurdering av hydrering og ernæringsstatus (11, 20). I tillegg har spesialopplærte sykepleiere gjort gjentatte vurderinger av nevrologiske funksjonsutfall ved hjelp av en standardisert skala som f.eks. Skandinavian Stroke Scale eller deler av denne (11, 20, 22).
Akuttbehandling
Fire forhold er vektlagt i akuttbehandlingen (11):
Optimal fysiologisk homøostase. Målet er å sikre best mulig sirkulasjon og oksygenering samt unngå andre forhold som kan øke hjerneskaden, som forstyrrelser i glukosekonsentrasjonen, dehydrering eller feber. Tabell 3 viser de behandlingstiltak/-mål som ofte har vært benyttet og som det kan være rimelig å følge inntil mer kunnskap om de enkelte faktorer fremskaffes (11, 20, 22, 26).
|
Tabell 3 Behandlingstiltak for fysiologisk homøostase som har vært benyttet i mange slagenhetsstudier det første døgnet etter slagdebut (11, 20, 22, 26)
|
|
Tilstand
|
Tiltak¹
|
|
Oksygenmetning < 94 – 95 %
|
Oksygentilførsel
|
|
Temperatur > 37,5 °C
|
Paracetamol
|
|
Glukosenivå > 8 – 10 mmol/l
|
Hurtigvirkende insulin
|
|
Blodtrykk > 220/110 – 120 mm Hg
|
Blodtrykkssenkende behandling
Oftest labetolol intravenøst
Ved hjertesvikt/angina, ev. nitroglyserin intravenøst
|
|
Systolisk blodtrykk < 120 mm Hg
|
Seponere eventuelt pågående blodtrykksbehandling/ saltvannsinfusjon (Ringer-acetat) 1 000 – 2 000 ml
|
|
Dehydrering
|
Saltvannsinfusjon (Ringer-acetat) 1 000 ml til alle akutte slagpasienter
Ytterligere 1 000 – 1 500 ml til dehydrerte, men tilpasset kardial status
|
| [i] |
Tidlig mobilisering. Målet er å unngå immobiliseringsrelaterte komplikasjoner og raskest mulig å gjenvinne eventuelt tapte funksjoner. Mobilisering ut av seng innen 24 timer etter slagdebut er assosiert med positive behandlingsresultater (20). Dyrestudier indikerer også at hjernen kan være særlig følsom for plastisk reorganisering i tidlig fase etter skade (27).
Systematisk forebygging av komplikasjoner. Målet er å identifisere eventuelle komplikasjoner tidlig samt å behandle disse hvis mulig. I tillegg til mobilisering er svelgvurdering, hyppige stillingsendringer i seng, støtte av paretisk arm samt minimal bruk av permanent kateter viktige forebyggende tiltak (10, 20).
Kompetent sykepleie. Alle aspekter ved akuttbehandlingen fordrer dyktige kompetente sykepleiere, og dette er vektlagt som et eget punkt i behandlingsopplegget (10, 11, 20).
Tverrfaglig funksjonell rehabilitering
Funksjonell trening har vært basis for rehabiliteringsvirksomheten i slagenhetsstudiene (10, 11, 20). Det betyr at vanlige daglige aktiviteter som forflytning, personlig stell, spising, påkledning og toalettbesøk utnyttes i treningsøyemed. Pasientene oppmuntres til å bidra selv og får veiledning og hjelp ved problemer. Oppgavene tilpasses slik at alle pasienter opplever noen oppgaver som gir mestringsfølelse. Kartlegging av basale aktiviteter, som ved den enkle Barthels ADL-indeks og en mer global skala som Modified Rankin Scale, er nyttig. Basis i slagenhetenes rehabiliteringsprogrammer er opplysninger om pasientens tidligere funksjonsnivå, interesser, hobbyer, nettverk samt å involvere pasient og pårørende i mål og planlegging. Det vektlegges å skape trivsel og å skape stimulerende omgivelser, noe som kan være medvirkende årsak til de gode resultatene (20, 28).
Sekundærprofylakse
Utredning av riskofaktorer for å tilby effektiv sekundærprofylakse har vært en del av programmet i slagenhetsstudiene. Man har sett på livstilsfaktorer (røyking, inaktivitet, kosthold), hypertoni, diabetes, hyperkolesterolemi, atrieflimmer, andre potensielle kardiale embolikilder og signifikante carotisstenoser (11, 20).
Utskrivningsplanlegging
Hvilke tilbud pasienten trenger videre innen rehabilitering, hjelpebehov sekundærprofylakse og oppfølging/kontroll bør avklares i løpet av de første 5 – 7 dagene. Et konstruktivt tverrfaglig samarbeid er nødvendig for å sikre god kvalitet på disse tidlige og raske vurderingene (10, 11, 20). Tidlig støttet utskrivning koordinert av et ambulerende team og med nært samarbeid med primærhelsetjenesten, bør nå implementeres i slagenheter som ønsker å oppnå ytterligere bedring i behandlingsresultatene (23, 24). I opplegget inngår en avsluttende poliklinisk kontroll, der status oppsummeres og det gis informasjon og råd til pasient og pårørende samt en systematisk rapport til fastlege om behov for kontroll og oppfølging (24).
I tabell 4 presenteres det program for diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering som ble benyttet i studiene om slagenhet og slagbehandlingskjede i Trondheim (10, 20, 22, 24, 29). Programmet er derfor godt evaluert, og siden det også har vist positiv effekt i vanlig klinisk praksis, er det fortsatt hovedgrunnlaget for slagenhetsbehandlingen i Trondheim (29). Programmet inneholder de samme hovedelementene som i andre slagenhetsstudier, men er trolig noe mer systematisert. Særlig er fysiologisk homøostase, tidlig mobilisering og teamarbeid vektlagt sterkt. Dette kan ha medvirket til de meget positive og signifikante behandlingseffektene (6, 10, 12, 13, 20, 22, 24, 29). Programmet kan således betraktes som et eksempel på en basisbehandling som inneholder de viktigste elementene i en effektiv slagenhet. I tillegg til dokumentert effekt er det en styrke at programmet ikke er mer komplisert og ressurskrevende enn at det har vist seg mulig å etablere både i små og store norske sykehus.
|
Tabell 4 Program for diagnostikk, observasjon, behandling, rehabilitering i slagenheten ved St. Olavs Hospital, Trondheim (10, 20, 22, 24, 29). Pasienten utskrives i gjennomsnitt etter 10 – 14 dager
|
|
Tid
|
Diagnostikk
|
Observasjon
|
Medisinsk behandling
|
Rehabilitering
|
|
Akuttfase (0 – 24 timer)
|
LegeundersøkelseCTEKGKlinisk-kjemisk status (Hb, Hvite, Na, K, Glukose, Kreatinin, CRP, Trombocytter, INR, Kolesterol, Troponin T¹, CK-MB¹)
|
Repeterende 4 – 6 g/d eller kontinuerlig¹:
BT/puls/temperatur/respirasjon/oksygenering
Observasjonsskala²
Repeterende vurdering av bevissthet og nevrologiske utfall)
Vurdere svelging
|
Opprettholde fysiologisk homøostase:
-
Hydrering/Væskebalanse
-
Optimalt oksygennivå
-
Stabilt BT
-
Unngå feber
-
Optimalt glukosenivå
Antitrombotisk behandling:
Acetylsalisylsyre (trombolyse hos enkelte)
|
Tidlig mobilisering tilpasset den enkelte
Som hovedregel ut av sengen innen 24 timer.
Stimulering
Repeterende vekking stimulering ved redusert bevissthet
|
|
|
|
|
|
|
Subakutt fase 1 (1. – 3. dag)
|
Klinisk-kjemisk status
EKG
Ultralyd av halskar og hjerte³
MR³
Andre undersøkelser³
|
Repeterende 4 – 6 g/d
BT/puls/temperatur/respirasjon/oksygenering
Vurdere svelging
Observasjonsskala 2 – 4 g/d
Vurdere ADL-funksjon²
Systematisk leting etter ev. komplikasjoner
|
Videreføring av medisinsk behandling startet første døgn
Starte sekundærprofylakse og ev. profylakse mot dyp venetrombose
Ernæring per os eller sonde
Behandling av ev. komplikasjoner
|
Skifte leie/stilling i seng
Tilpasset mobilisering
Ut av sengen/sitte, ev. stå
Opptrening/funksjonell trening i enkle daglige gjøremål
Forflytning/gangtrening
|
|
|
|
|
|
|
Subakutt fase 2 (3. – 21. dag)
|
Videre utredning hvis nødvendig/ved behov
Identifisere risikoprofil
|
Vurdering av ADL-funksjon
Generell vurdering av funksjonsnivå
Ved behov kognitiv vurdering, språkvurdering
Systematisk leting etter ev. komplikasjoner
|
Videre sekundærprofylakse/videre behandling
Behandling av ev. komplikasjoner
|
Videre opptrening
Intensivere treningen
Vurdere rehabiliteringspotensial
Utarbeide målsettinger
Planlegge utreise/ behov for videre rehabilitering
Eventuelt hjemmebesøk.
Etablere samarbeid med rehabiliteringsavdeling/primærhelsevesen
|
| [i] |
Hvordan videreutvikle slagenhetene?
Behandling i slagenhet tilfredsstiller kriteriene for å bli klassifisert på høyeste nivå når det gjelder dokumentasjonskrav innen medisinsk behandling. Det er imidlertid nødvendig å presisere at det er hele slagenhetskonseptet som er dokumentert på nivå 1a og ikke de ulike delelementene. Det er neppe ønskelig eller mulig å isolere og teste effekten av hver og en av de faktorer som inngår i slagenhetenes behandlingsprogrammer, men det trengs mer kunnskap om effekten av en del av de sentrale elementene (10, 11, 20). Det blir en utfordring å bevare de viktige faktorene i dagens kombinerte enheter og samtidig implementere nye metoder og behandlingstiltak etter hvert som slike kan dokumentere effekt av klinisk betydning. Trombolytisk behandling er et aktuelt eksempel på et tilbud som nå kan og bør implementeres i våre slagenheter (30). Med mer hyperakutt behandling og ustabile pasienter kan det oppstå behov for økt overvåking av den fysiologiske homøostasen (11, 20, 31). To små studier indikerer positiv effekt av kontinuerlig monitorering i akuttfasen (32, 33). Men i en randomisert studie der man hadde lagt mer vekt på monitorering enn tidlig mobilisering, var tendensen økt dødelighet (34). Hvilke pasienter som eventuelt bør kontinuerlig monitoreres og hvor lenge og hva som er optimal balanse mellom monitorering og mobilisering, er foreløpig uavklart (35).
For å oppnå de beste resultatene må slagenheten integreres i en helhetlig og kontinuerlig behandlingskjede. Raske og gode prehospitale tjenester med direkte innleggelse og hurtig diagnostikk i slagenheten etterfulgt av tidlig støttet utskrivning i samarbeid med primærhelsetjenesten, vil kunne bedre behandlingsresultatene ytterligere (22 – 24). Et annet sentralt satsingsområde blir å utvikle mer effektive opptreningstiltak og finne frem til optimal mengde og intensitet som kan understøtte hjernens plastisitet.
Mange forskningsoppgaver gjenstår, men slagenheter som bygger sin behandling på den kunnskapen som eksisterer, vil alt i dag kunne gi en meget god behandling. Sosial- og helsedirektoratet har nylig vedtatt å opprette et landsomfattende kvalitetsregister for slagbehandling etter mønster av Midtnorsk slagregister og Riks-Stroke i Sverige. Et slikt register vil være et kjærkomment hjelpemiddel for å sikre at slagenhetene tilbyr behandling av tilfredsstillende kvantitet og kvalitet og i samsvar med kunnskapsbasert viten.
I tillegg til den medisinske effekten vil behandlingstilbud i økende grad bli vurdert ut fra kostnadseffektivitet. Også ut ifra økonomisk effektivitetsvurdering synes slagenhetsbehandling å være gunstig (10, 21, 22).
Konklusjon
Behandling i slagenhet er det eneste behandlingstiltaket ved akutt hjerneslag som har vist reduksjon i akutt dødelighet samt bedret overlevelse og funksjonsnivå på lang sikt. Den mest effektive og best dokumenterte slagenhetsmodellen er den kombinerte akutt- og rehabiliteringsslagenheten som derfor bør være hovedmodellen.
Akuttbehandling rettet mot optimal fysiologisk homøostase, forebygging av komplikasjoner og tidlig mobilisering etterfulgt av intens rehabilitering, adekvat sekundærprofylakse og god planlegging av utskrivning og oppfølging, synes å være viktige faktorer for å oppnå positive behandlingsresultater. De grunnleggende faktorene i struktur, organisering og behandlingsprogram i de effektive kombinerte slagenhetene bør etableres i alle norske slagenheter.
Behandling i slagenhet er det viktigste tiltaket ved akutt hjerneslag. Etablering av et tilstrekkelig antall slagenhetssenger (minimum 550 senger på landsbasis) av samme kvalitet som i de randomiserte studiene, bør derfor ha førsteprioritet i norsk slagomsorg. Hvis vi lykkes med en slik utbygging, vil alle pasientene som rammes av den store og alvorlige folkesykdommen hjerneslag, ha større sjanse for å overleve, gjenvinne funksjoner og komme tilbake til et aktivt liv.
