Hvert år blir rundt 18 000 pasienter med akutt hjerteinfarkt og omtrent 15 000 med angina pectoris innlagt i norske sykehus (1 ). Akutt koronarsyndrom er et samlebegrep for pasienter med akutte koronarbetingede brystsmerter og kan deles inn i de tre gruppene ustabil angina pectoris, akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon og akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (2 ).
De siste årene har det skjedd endringer både i diagnostiske rutiner og behandlingsstrategier for denne pasientgruppen, med økende bruk av perkutan koronar intervensjon (PCI). Flere internasjonale kliniske studier har vist bedret prognose med tidlig og aggressiv intervensjon, men det er lite systematiske oppfølgingsdata fra den kliniske hverdagen, spesielt fra lokalsykehusnivå.
Vår målsetting har vært å karakterisere behandlingsstrategi og resultater for pasienter med akutt koronarsyndrom hjemmehørende i et lokalsykehusområde med relativt kort avstand til invasivt senter. Alle pasienter med akutt koronarsyndrom som ble diagnostisert i løpet av en halvårsperiode, ble fulgt opp i seks måneder.
Materiale og metode
Sykehuset Østfold Moss har akuttkardiologisk ansvar for et oppland på rundt 100 000 innbyggere. Effektiv transporttid til samarbeidende PCI-senter (Ullevål universitetssykehus) er rundt 40 minutter. Ut ifra pasientadministrativt system og logg med prehospitalt EKG i sykehusets ambulansesentral identifiserte vi alle pasienter med utrykning grunnet brystsmerter og/eller ICD-kode I 20-I 24 i tidsrommet 1.12. 2003 til 31.5. 2004 ved alle sykehusavdelinger.
Til sammen 242 pasienter ble identifisert, men etter gjennomgang av pasientdata ble 33 pasienter ekskludert fordi de ikke tilfredstilte de diagnostiske kriteriene (2 – 4 ) (ramme 1). Ytterligere tre pasienter med primær hjertestans ble også ekskludert. Det ble sendt ut samtykkeskjema og spørreskjema til alle aktuelle pasienter. De gjenværende 206 pasientene ble ved hjelp av journalnotater og returnerte spørreskjema fulgt opp i seks måneder fra primærhendelsen. Ingen direkte eller indirekte intervensjon i pasientenes behandling ble utført.
Ramme 1
Diagnostiske kriterier i henhold til European Society of Cardiology (ESC) (2 – 4 )
Ustabil angina pectoris
Koronarsuspekte brystsmerter
EKG-forandringer i form av ST-T-forandringer med ST-senkning ≥ 0,1mV i minst to tilstøtende avledninger og/eller T-inversjoner i minst to tilstøtende avledninger
Troponin T < 0,10 µg/l og kreatinkinase MB < 10 µg/l
Akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon
Koronarsuspekte brystsmerter
Ikke ST-elevasjon, men ST/T-forandringer med ST-senkning µ 0,1mV i minst to tilstøtende avledninger og/eller T-inversjoner i minst to tilstøtende avledninger
Troponin T > 0,10 µg/l og/eller kreatinkinase MB > 10 µg/l
Akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon
Koronarsuspekte brystsmerter
EKG-forandringer i form av ST-elevasjon ≥ 0,2 mV i V₁ – V3 eller ≥ 0,1 mV i andre avledninger (forandringer skal være til stede i minst to tilgrensede avledninger), eller nyoppstått venstre grenblokk
Økning av kardiale markører med troponin T > 0,10 µg/l og/eller kreatinkinase MB > 10 µg/l
For hver pasient beregnet man skår på den prognostiske indeksen TRI (Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Index), som er basert på pasientens alder og kliniske variabler (TRI = puls x (alder/10)²/systolisk BT) (5 ). Jo høyere verdi på indeksen, jo større risiko for hjertedød.
Tid fra første kontakt med helsevesenet til åpent kar gjennom perkutan koronar intervensjon hos pasienter med ST-elevasjonshjerteinfarkt (ballongtid) ble beregnet ut ifra lokale data og data fra logg ved Ullevål universitetssykehus. Studien er godkjent av Regional etisk komité i Helse Øst, med støtte fra Sykehuset Østfolds forsknings- og utviklingsavdeling.
Kategoriske variabler er oppgitt som antall og prosent og analysert med khikvadrattest eller Fishers eksakte test. Kontinuerlige variabler ble analysert med t-test dersom variablene var normalfordelt. Gjennomsnitt er angitt med standardavvik. Ikke-normalfordelte variabler ble analysert med Mann-Whitneys U-test. Tosidige p-verdier < 0,05 ble betraktet som signifikant. Statistiske analyser ble foretatt med programmet SPSS.
Resultater
Det ble registrert 206 pasienter med akutt koronarsyndrom fordelt på tre grupper (fig 1). I tabell 1 er det angitt detaljer vedrørende alder, kjønn, bakgrunnssykdom og risikoprofil.
Figur 1 Fordeling mellom diagnostiske grupper
Tabell 1 Bakgrunnsvariabler i pasientmaterialet
Hjerteinfarkt med ST-elevasjon n = 43
Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon n = 127
Ustabil angina pectoris n = 36
Totalt N = 206
P-verdi
Alder (gjennomsnitt ± SD) (år)
67 ± 15
76 ± 12
68 ± 12
73 ± 13
< 0,001¹
Antall kvinner (%)
14 (33)
55 (43)
8 (22)
77 (37)
0,05
Tidligere akutt myokardinfarkt ( %)
7 (16)
50 (39)
22 (61)
79 (38)
< 0,001
Kjent koronarsykdom (%)
10 (23)
64 (50)
27 (75)
101 (49)
< 0,001
Hypertensjon (%)
15 (35)
76 (60)
21 (58)
112 (54)
0,17
Diabetes (%)
11 (26)
37 (29)
9 (25)
57 (28)
0,02
Røykere (%)
22 (51)
38 (30)
9 (25)
69 (34)
< 0,001
Hyperkolesterolemi (%)
10 (23)
51 (42)
24 (67)
85 (41)
0,14
[i]
Hjerteinfarkt med ST-elevasjon
Primær perkutan koronar intervensjon (< 12 timer etter smertedebut) ble utført hos 31 av 43 pasienter (72 %) som hadde akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon. Én pasient fikk trombolytisk behandling, mens 11 pasienter fikk konservativ behandling. To av dem fikk PCI-behandling senere enn 12 timer etter smertedebut, og én pasient fikk koronar bypassoperasjon i tilsutning til primærinnleggelsen. Gjennomsnittsalderen for pasienter som ble behandlet med perkutan koronar intervensjon, var 62 år, mot 75 år for den konservativt behandlede gruppen (p = 0,001). Av de 31 pasientene med primær perkutan koronar intervensjon, ble 15 pasienter (48 %) sendt direkte til Ullevål universitetssykehus etter analyse av prehospitalt EKG uten transport til vårt sykehus. Gjennomsnittstid fra første kontakt med sykehus til åpent koronarkar var 100 minutter, mot 130 minutter hos pasienter som var gjennom sykehusets akuttmottak før videreføring til PCI-senter.
I løpet av det første halve året forekom seks dødsfall (14 %), hovedsakelig blant menn eldre enn 70 år som ikke fikk primær perkutan koronar intervensjon. Det ble ikke registrert dødsfall i gruppen som ble sendt direkte til denne behandlingen utenom sykehusets akuttmottak.
Skåren på myokardinfarktrisikoindeksen (TRI) varierte i gruppen med ST-elevasjonsinfarkt fra 3,1 til 87,6, gjennomsnitt 28,8 ± 19,5. TRI-skåren var på 62 ± 25 i gruppen som døde innen seks måneder, sammenliknet med 23 ± 11 i gruppen som overlevde (p < 0,001).
Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon
Det var flest pasienter i gruppen med akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (n = 127). Gjennomsnittsalder i denne gruppen var 76 år, ni år eldre enn gruppen med ST-elevasjonshjerteinfarkt. Revaskularisering i tilslutning til primærinnleggelsen ble utført hos 35 pasienter (28 %), herav perkutan koronar intervensjon på 23 pasienter (tre av disse innen 12 timer) samt bypassoperasjon på 12 pasienter. Gjennomsnittsalderen var lavere i gruppen som hadde fått revaskularisering enn i den som ikke hadde fått det (66 år versus 80 år, p < 0,001). TRI-skåren var henholdsvis 24 ± 12 og 42 ± 17 i de to gruppene (p < 0,001) og i hele gruppen 37,1 ± 17,4.
I løpet av seks måneder var det ingen dødsfall i revaskulariseringsgruppen, mens tre pasienter gjennomgikk ny perkutan koronar intervensjon. Blant de 92 pasientene som ikke ble primært revaskularisert, døde 29 pasienter (32 %). Av disse dødsfallene var 16 kardiovaskulære, seks av ukjent årsak og sju av annen kjent årsak. Sen revaskularisering ble i denne gruppen utført hos sju pasienter, fem fikk perkutan koronar intervensjon og to ble bypassoperert. Detaljer vedrørende kliniske hendelser i løpet av de første seks måneder etter innleggelse er angitt i tabell 2.
Tabell 2 Hendelser i løpet av de første seks måneder hos pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i relasjon til akutt revaskularisering
Revaskularisert i akuttstadiet (n = 35)
Ikke-akutt revaskularisering (n = 92)
P-verdi
Alder (gjennomsnitt ± SD) (år)
66 ± 14
79,5 ± 8
< 0,001¹
Totalmortalitet (%)
0
29 (32)
< 0,001²
Reinfarkt (%)
1 (3)
10 (11)
Ikke signifikant³
Reinfarkt eller død
1 (3)
39 (42)
< 0,001²
Reintervensjon (%)
3 (9) (perkutan koronar intervensjon: 3)
7 (8) (perkutan koronar intervensjon: 5, aortokoronar bypass: 2)
Ikke signifikant³
Hjerneslag (%)
0
2 (2)
Ikke signifikant³
Reinnleggelse av kardiovaskulære årsaker (%)
9 (26)
18 (20)
Ikke signifikant³
[i]
Ustabil angina pectoris
Totalt 36 pasienter hadde ustabil angina pectoris. Gjennomsnittsalder i denne gruppen var 68 år. Revaskularisering i tilslutning til primær innleggelse ble utført hos sju pasienter (19 %). I løpet av seks måneder var det ingen hendelser i revaskulariseringsgruppen. Det ble registrert ett dødsfall, tre reinfarkter, fem reintervensjoner, ett hjerneslag og åtte reinnleggelser blant gruppen med konservativ behandling.
Diskusjon
Insidensen av akutt hjerteinfarkt i vår populasjon var 3,4 per 1 000 innbyggere per år. Dette er litt høyere sammenliknet med andre norske funn (6 , 7 ), men lavere enn estimert infarktinsidens fra Statistisk sentralbyrås data basert på utskrivning fra somatiske sykehus (3,9 per 1 000) (1 ). Ulike infarktmarkørgrenser og dobbeltregistrering av pasienter med nye infarkter kan være en forklarende faktor.
I vårt materiale utgjorde ST-elevasjonsinfarkter kun en firedel av hele infarktgruppen. Dette er noe lavere enn i andre publiserte materialer (6 – 8 ). Det svenske infarktregisteret har rapportert en synkende andel ST-elevasjonsinfarkter i forhold til hjerteinfarkt uten ST-elevasjon de siste ti årene (9 ). Endret infarktdiagnostikk med mer sensitive markører gjør at flere pasienter som tidligere ville fått diagnosen ustabil angina pectoris, i dag får diagnosen hjerteinfarkt uten ST-elevasjon.
Vårt datagrunnlag er relativt lite, men en halvårsmortalitet på 17,5 % i hele materialet under ett er klart høyere enn vi er vant til å se i kliniske studier og registre (7 – 14 ). I en metaanalyse av tre studier med til sammen 24 000 pasienter med akutt koronarsyndrom var 180-dagersmortalitet ca. 13 % (15 ). I PRAIS-UK-studien var 180-dagersmortalitet på 7,4 % (13 ). Våre pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon hadde dog en klart høyere gjennomsnittsalder, 76 ± 12 år mot 66 ± 12 år i PRAIS-UK-studien. Det er mulig at dette kan reflektere en norsk praksis med mer liberal innleggelse i sykehus av de eldste pasientene. Mortalitet hos pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon samsvarer godt med nylig publiserte registerdata fra Vestfold, der Aune og medarbeidere (7 ) fant en ettårsmortalitet på 23 % i denne gruppen, der gjennomsnittsalderen var 76 år.
Selv om våre tall er relativt små og gruppene ikke er randomiserte, synes det å være interessante og betydelige forskjeller mellom dem som gjennomgikk tidlig intervensjon – både i gruppen med og uten ST-elevasjon.
Vi har prioritert rask behandling og tidlig intervensjon av pasienter med ST-elevasjonsinfarkt ved vårt sykehus, men i realiteten fikk kun 72 % denne behandlingen. Det var oftest ikke-kardiale årsaker som allmenntilstand, tilleggssykdommer og ikke minst alder som medførte at pasientene ikke fikk primær perkutan koronar intervensjon. Årsak til død ved seksmånedersoppfølging i den konservativt behandlede pasientgruppen var likefullt hjerterelatert, og dette burde spore til en ytterligere innsats med primær intervensjon. Ved vårt sykehus benytter vi i svært liten grad trombolytisk behandling, siden vi har mulighet for perkutan koronar intervensjon innenfor en transporttid på 40 minutter. Dessuten viser ikke tilgjengelige studier at det er noe fortrinn å gi trombolytisk behandling før perkutan koronar intervensjon. En riktig siling av pasientene med prehospitalt EKG er essensielt for å kunne transportere flest mulig aktuelle pasienter direkte til PCI-senter og ikke til sykehusets akuttmottak. Vi betrakter våre EKG-utstyrte ambulanser som en direkte forlengelse av sykehusets akuttmottak.
Gruppen med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon og ustabil angina pectoris er demografisk helt forskjellig fra gruppen med ST-elevasjonsinfarkt, med høyere alder og høyere andel som har kjent koronarsykdom, hypertensjon og hyperkolesterolemi. Også her indikerer våre data gevinst ved tidlig intervensjon. Dog vil det alltid bli en klinisk seleksjon, da det er lett å velge ut dem som i utgangspunktet har en bedre prognose til intervensjon. Våre data på myokardinfarktrisikoindeksen tyder på dette.
Det arbeides nå med å etablere et nasjonalt infarktregister. Registrering av data kun i akuttfasen gir imidlertid liten informasjon. Mange av komplikasjonene skjer i det første året etter infarktet. Vi valgte å følge denne pasientgruppen i en seksmånedersperiode på begynnelsen av 2000-tallet for å kartlegge mortalitet og morbiditet ved et lokalt sykehus med kort vei til PCI-senter. Vi oppfordrer andre tilsvarende sykehus til å gjøre liknende registrering. Ved et nasjonalt register vil man få store nok tall til å kunne påvise tydeligere forskjeller i endepunkter for de ulike behandlingsalternativene. De enkelte sykehus bør evaluere sin behandlingsstrategi ut fra faste endepunkter som død og reinfarkt. Pasienter i randomiserte studier er gjerne selekterte, med en langt lavere mortalitet enn uselekterte pasienter i en vanlig indremedisinsk avdeling. Observasjon fra reelle kliniske data bør også kunne tillegges vekt i debatten om ulike behandlingsprosedyrer for gruppen med akutt koronarsyndrom.
