Fastlegenes deltakelse i legevakt

Materiale og metode

Studien ble gjennomført i tiden mai 2006 – februar 2007. Vi hentet ut alle legene fra Rikstrygdeverkets fastlegeoversikt, totalt 3 915 poster (10). Vi ekskluderte 83 navnløse og 28 dubletter og sendte et spørreskjema til de resterende 3 804. Ytterligere 47 ble senere ekskludert på grunn av ukjent adresse, avsluttet praksis, permisjon, sykdom eller død, slik at antall potensielle respondenter var 3 757. Det ble gjennomført to purrerunder.

Rikstrygdeverkets oversikt inneholder opplysninger om legens kjønn, listelengde og antall ledige plasser på listen. I spørreskjemaet spurte vi om legens alder, tilfredshet med listelengde, normal vaktbelastning og hvorvidt kommunen deltar i interkommunal legevakt. Deretter spurte vi om legen selv deltar i legevakt. De som hadde redusert vaktbelastning, ble spurt om hvor stor andel av normal vaktbelastning de hadde, mens de som ikke deltok i legevakt, ble spurt om hvor gamle de var da de sluttet. Vi spurte om de hadde fast vikar som tok vaktene deres og om de hadde formelt fritak fra legevakt.

Legen ble så bedt om å ta stilling til åtte utsagn og si seg mer eller mindre enig i disse på en femdelt skala (helt enig, delvis enig, verken enig eller uenig, delvis uenig, helt uenig):

Ytterligere to variabler ble hentet fra Statistisk sentralbyrå (11): kommunens innbyggertall og sentralitet. Sentralitet er definert som en kommunes geografiske beliggenhet i forhold til et senter hvor det finnes funksjoner av høy orden (sentrale funksjoner). Sentralitet regnes på en skala 0 – 3, der 0 er de minst sentrale og 3 de mest sentrale kommunene (12). Kommunens legedekning ble kalkulert som antall fastleger per 1 000 innbyggere.

Datamaterialet presenteres som frekvensfordelinger og gjennomsnittsverdier med 95 % konfidensintervall. Statistisk signifikante forskjeller (p < 0,05) mellom to grupper foreligger når punktestimatet for den ene gruppen ligger utenfor konfidensintervallet for den andre. I analysene ble full og redusert vaktbelastning slått sammen. Det samme ble hel og delvis enighet (og uenighet) i de åtte utsagnene. Det ble også gjort en logistisk regresjonsanalyse der utfallsvariabelen var om fastlegene deltar eller ikke deltar i legevakt.

Resultat

Vi fikk svar fra 2 913 fastleger (78 %). Leger med lange lister (≥ 1 800) var noe underrepresentert (svarprosent 69 %), og leger med fulle lister svarte noe hyppigere enn leger med åpne lister (80 % mot 75 %). Ellers var det ingen signifikante forskjeller i svarprosent relatert til kjønn, sentralitet, innbyggertall eller legedekning. Legenes gjennomsnittsalder var 48 år (95 % KI: 48 – 48 år), 45 år (44 – 45 år) for kvinner og 50 år (49 – 50 år) for menn.

Gjennomsnittlig listelengde var 1 196 (1 181 – 1 210), 1 106 (1 083 – 1 129) for kvinner og 1 235 (1 217 – 1 252) for menn. I alt 47 % (45 – 49 %) av listene var åpne. Det var 83 % (81 – 84 %) som var fornøyd med listelengden, mens 8 % (7 – 9 %) ønsket flere og 9 % (8 – 11 %) ønsket færre pasienter.

I alt 64 % (63 – 66 %) av legene svarte at deres kommune deltok i interkommunalt legevaktsamarbeid, og de rapporterte at den normale vaktbelastningen var 3,4 vakter (3,3 – 3,6) per måned. Kommuner med interkommunalt vaktsamarbeid hadde lavere vaktbelastning enn kommuner uten slikt samarbeid, og forskjellen var størst for de minste kommunene (tab 1).

Det var 50 % (48 – 52 %) av legene som deltok fullt ut i vaktordningen, 15 % (13 – 16 %) deltok delvis, og 35 % (34 – 37 %) deltok ikke. Kjønns- og aldersfordelingen er vist i tabell 2. De som deltok delvis, utførte i gjennomsnitt 37 % (34 – 39 %) av normal vaktbelastning. Gjennomsnittsalderen for når man helt sluttet med legevakt var 50 år (49 – 50 år). I alt 28 % (26 – 29 %) hadde formelt fritak fra legevakt, og 13 % (11 – 14 %) hadde en fast vikar som tok deres vakter.

Deskriptive analyser viser avtakende vaktdeltakelse med økende alder, økende listelengde og full liste, samt med økende sentralitet og innbyggertall i kommunen. Det er også høyere vaktdeltakelse i kommuner med god legedekning. Leger som ønsker flere pasienter på listen sin, deltar hyppigere, mens leger som ønsker færre pasienter deltar sjeldnere enn leger som er tilfreds med listelengden (tab 3).

Multivariate analyser viser at eldre og kvinnelige leger deltar sjeldnere i legevakt, og bekrefter at økende sentralitet og innbyggertall i kommunen er assosiert med lavere vaktdeltakelse. I denne analysen synes ikke listekarakteristika og legedekning å spille noen rolle. Leger som ønsker færre pasienter, deltar sjeldnere i legevakt enn leger som er tilfreds med listelengden eller har for få pasienter (tab 3).

Vi gjorde også en regresjonsanalyse der vi bare inkluderte leger som enten deltok fullt i legevakt eller ikke deltok i det hele tatt (leger med delvis deltakelse ble ekskludert). Denne analysen ga prinsipielt samme resultat.

I en tredje regresjonsanalyse ble også vaktbelastningen i kommunen tatt med som forklaringsvariabel. I kommuner hvor normal vaktbelastning var minst tre vakter per måned, deltok legene hyppigere i legevakt enn i kommuner med lavere vaktbelastning (oddsratio 1,36; 1,07 – 1,74). På grunn av et stort antall manglende svar på denne variabelen ble den imidlertid utelatt fra hovedanalysen.

Det var bare 16 % (14 – 17 %) av vaktlegene som kunne tenke seg å ta ekstravakter i tillegg til sine egne vakter, og 60 % (58 – 62 %) forsøkte å gi fra seg mange av vaktene sine. Bare 16 % (14 – 18 %) av vaktleger under 55 år ønsket å fortsette med legevakt etter fylte 55 år, og 10 % (8 – 11 %) etter fylte 60 år.

De fleste legene (73 %; 71 – 75 %) syntes at legevaktarbeid er faglig utfordrende, men bare 28 % (26 – 30 %) mente at det er bra betalt. Leger i små utkantkommuner opplevde legevaktarbeid som mer utfordrende og dårligere betalt enn leger i større og sentrale kommuner (tab 4).

I alt 75 % (73 – 76 %) mente at vaktbelastningen er viktig for legestabiliteten i kommunen. Det var bare 6 % (5 – 7 %) som ønsket å flytte fra kommunen. Utkantleger ønsket oftere å flytte enn leger som bodde i større og sentrale kommuner (tab 4).

Diskusjon

Det er en styrke med denne studien at svarprosenten er høy og at materialet synes å være rimelig representativt. Leger med de aller lengste listene er noe underrepresentert, men disse utgjør en forholdsvis liten gruppe av totalmaterialet. Den gjennomsnittlige listelengden er den samme i dette materialet som blant alle norske fastleger (13). Det var en tendens til at leger med fulle lister svarte noe hyppigere enn leger med åpne lister, men også her er forskjellene små. Vi kjenner ikke alderen til de legene som ikke svarte, men gjennomsnittsalderen i vårt materiale er helt lik gjennomsnittsalderen blant alle norske fastleger (13). Vi kjenner heller ikke vaktdeltakelsen til de legene som ikke svarte, men vi fant samme vaktdeltakelse i dette materialet som vi tidligere fant i et materiale basert på registerdata fra Rikstrygdeverket (8). Vi mener derfor at det foreliggende materialet er representativt for norske fastleger.

Mange av bakgrunnsvariablene i denne studien er avhengige av hverandre. Dette medfører at flere tilsynelatende signifikante funn i deskriptive analyser utvannes eller forsvinner når man korrigerer for den innbyrdes avhengigheten i multivariate analyser. På den andre siden kan nye signifikante sammenhenger fremkomme i multivariate analyser, for eksempel sammenhengen mellom legens kjønn og vaktdeltakelse.

Nesten to av tre leger svarte at deres kommune deltok i interkommunal legevaktordning, og det var en klar tendens til at dette medførte redusert vaktbelastning, særlig i de minste kommunene. Likevel er det ingen ting som tyder på at denne typen interkommunalt vaktsamarbeid medfører økt vaktdeltakelse blant fastlegene. Tilsvarende erfaringer er gjort i Storbritannia. Flere undersøkelser tyder på at større vaktkooperativer reduserer belastningen på den enkelte lege (14 – 17), men likevel har bare 10 % av engelske allmennpraktikere valgt å fortsette med legevakt etter at de nye kontraktene åpnet for at de kunne slippe (18). En dårlig betalingsordning har nok også spilt en rolle for denne utviklingen (19).

Interkommunale legevaktordninger kan likevel ha sine fordeler. De vil være mer robuste fordi flere leger deler på vaktene, og det vil være mulig for eldre fastleger å trekke seg ut av vaktsystemet uten at legevakten bryter sammen. I tillegg til dette kan interkommunale legevakter gi bedre rammebetingelser (utstyr og personell) og således yte en kvalitativt bedre tjeneste (9).

Denne studien bekrefter at kvinnelige fastleger og eldre fastleger deltar mindre i legevakt enn andre (8). Kvinner faller tidligere ut av vaktsystemet enn sine mannlige kolleger og har hyppigere formelt fritak fra legevakt. Det er imidlertid et betydelig antall fastleger under 55 år, både kvinnelige og mannlige, som ikke deltar i legevakt selv om de ikke har fått formelt fritak. Mange av disse har åpenbart faste vikarer som overtar deres vakter.

Deskriptive analyser tyder på at vaktdeltakelsen avtar med økende listelengde og fulle lister. Det er lavere vaktdeltakelse blant leger som ønsker seg kortere liste, og omvendt for dem som ønsker seg lengre liste. Det er også noe høyere vaktdeltakelse i kommuner som har en særlig god legedekning. Disse funnene kan tyde på at leger som har mer enn nok å gjøre i kontortiden, vegrer seg for å delta i legevakt. Kanskje ville vaktdeltakelsen øke dersom legedekningen ble økt og legenes arbeidsmengde redusert (20). Imidlertid svekkes de statistiske sammenhengene når man korrigerer for innbyrdes avhengighet mellom forklaringsvariablene. Man skal derfor være forsiktig med å trekke for bastante konklusjoner fra disse funnene.

Mer robust er sammenhengen mellom vaktdeltakelse og kommunenes størrelse og sentralitet. Det er en klar tendens til at vaktdeltakelsen er lavere i store og sentrale kommuner enn i små utkantkommuner, og dette gjelder selv om man tar hensyn til at leger i større kommuner er eldre og har lengre lister. En viktig årsak til disse forskjellene er trolig at leger i sentrale kommuner har større muligheter til å gi fra seg vakter til andre leger.

Det er også mulig at utkantleger føler en sterkere forpliktelse til å bidra til at en liten og sårbar vaktordning ikke skal bryte sammen. De opplever større faglige utfordringer i legevaktarbeidet enn leger i store kommuner, men er mindre tilfreds med betalingen. Dette er trolig en viktig grunn til at så mange utkantleger ønsker å flytte fra kommunen.