Kolorektale polypper

Materiale og metode

Artikkelen er basert på litteratursøk i PubMed og Cochrane-databasen. Det er ikke gjennomført en fullstendig, systematisk gjennomgang av all tilgjengelig litteratur med vurdering av evidensnivå og vekting av anbefalinger. Forfatterne har selvstendig forskning og bred klinisk erfaring innenfor feltet.

Epidemiologi

Det er store geografiske forskjeller i forekomst av kolorektale polypper, stort sett lik den for kolorektal cancer (1). Generelt sett er forekomsten meget lav i utviklingslandene, selv om man justerer for alder, og tar hensyn til en sannsynlig lavere påvisningsgrad. Migrasjonsstudier, for eksempel blant japanere som er flyttet til Hawaii (2), har vist at prevalensen stiger til den samme som for innflyttingsnasjonen innenfor første slektsledd. De vestlige land har høyest forekomst av polypper og cancer, og Norge har en av de høyeste i verden. Kvinner har lavere forekomst av polypper, ca. 1 : 2 i forhold til menn, mens forholdet er likt for cancer. Polypper er relativt sjeldent før 50 års alder, men forekomsten stiger til 50 % hos personer over 70 år i land med høy prevalens. Polypper hos yngre er hyppigst lokalisert til venstre side av colon, oftest i sigmoideum, mens andelen polypper i høyre colon stiger med alderen (aldersskifte). Forekomsten er lav i transversum. De samme fenomener gjelder for kreft, med det unntak at andelen rectumcancer er høy.

Man har prøvd å forklare den store variasjonen i insidensen for polypper og cancer med forskjeller i kostholdet. Generelt antas at høyt inntak av rødt kjøtt og fett øker, og høyt inntak av fiber samt grønnsaker (korsblomstrende) reduserer insidensen (3). Materialene har imidlertid ikke vært entydige. En rekke andre kostbestanddeler har også vist utslag i pasient-kontroll-studier og kohortstudier. Resultatene har imidlertid vært sprikende, og det har vært nødvendig å bruke metaanalyser. Noen få kostanalyser er også gjort for prevalens, vekst og nydanning av polypper (4), og har i stor grad vist det samme mønsteret, men også her med stor variasjon. Stimulantia som tobakk (økt risiko) og medikamenter som acetylsalisylsyre/ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) (redusert risiko) har i noen studier vist effekt på polyppforekomst (5 , 6).

Histologi

Benigne kolorektale polypper kan være neoplastiske, ikke-neoplastiske, eller ha blandet histologi. De fleste ikke-neoplastiske polypper er hyperplastiske. Disse utgjør minst 75 % av alle polypper under 5 mm i diameter (7), men da de sjelden blir større enn 1 cm, utgjør de mindre enn 25 % av polyppene over 5 mm. Disse har intet malignt potensial. Det er fortsatt uklart om disse er markørlesjoner for adenomer (8), men det er uansett ikke nødvendig med reseksjon eller oppfølging. Imidlertid vil den sjeldne tilstand av multiple store hyperplastiske polypper (>1 cm), hyperplastisk polypose-syndrom, sannsynligvis kreve koloskopikontroller.

Neoplastiske polypper, adenomer, inndeles etter grad av dysplasi (atypi) i henholdsvis lavgradig intraepitelial neoplasi (tidligere kalt lett / moderat dysplasi) og høygradig intraepitelial neoplasi (tidligere kalt grov dysplasi eller carcinoma in situ) (9). Innvekst i, men ikke gjennom lamina propria og/eller muscularis mucosae benevnes intramukosal neoplasi (tidligere intramukosalt karsinom). Både høygradig intraepitelial neoplasi og intramukosal neoplasi klassifiseres som carcinoma in situ, og er ikke uttrykk for infiltrerende cancer. Adenomer inndeles også etter strukturelt utseende i henholdsvis tubulære, tubulovilløse eller villøse. I tillegg foreligger spesielle former, som flate adenomer og «serrated adenoma» (på norsk ofte kalt sagtakket adenom pga. hyperplastisk vekstmønster med atypiske celler) og blandede hyperplastisk/adenomatøse polypper. Polypper med annen histologi utgjør 2 – 3 % (10), og består av hamartomer, karsinoider, inflammatoriske og juvenile polypper, samt submukosale tumorer (lipomer, leiomyomer).

Malignitetsrisiko

Adenom-karsinom-sekvens-teorien, som ble satt frem for flere tiår siden beskriver sammenhengen mellom cancer og polypper (ramme 1) (11 – 20). Polypputviklingen skjer gjennom fasene initiering, vekst og malign transformasjon. Utviklingen vil påvirkes av genetikk og miljøfaktorer. Det er usikkert om de samme faktorene påvirker de forskjellige stadiene. Mens forekomsten av adenomer i eldre alder er 50 % eller mer i land med høy prevalens, er livstidsrisiko for kreftutvikling bare rundt 5 %. Dette indikerer at høyst 10 % av alle adenomer utvikles til cancer. Ved røntgenpåviste polypper over 1 cm som ikke ble fjernet, var forekomsten av kreft i området etter ti år kun 8 % (21).

Prevalensmaterialer, tidligere fra obduksjon og operasjon, men siden fra endoskopi, har vist at kreftforekomsten er < 0,9 % i adenomer med diameter 5 – 10 mm, og at praktisk talt ingen adenomer mindre enn 5 mm inneholder cancer. I adenomer med diameter over 1 cm øker risikoen med størrelsen; for adenomer over 2 cm er hyppighet av malignitet 20 – 50 %. Risikoen er sannsynligvis høyere i forhold til størrelsen for dem med villøs arkitektur og for flate adenomer. Da polyppstørrelsen er en meget viktig parameter for malignitetsrisiko, vil veksthastighet være av betydning. Etter endoskopisk oppfølging i tre år av ikke-fjernede adenomer < 1cm i diameter hadde bare 40 % vokst, og de aller fleste av dem kun 1 mm i diameter (22). En eventuell malign utvikling i en nyoppstått polypp er derfor vanligvis en lang prosess, men det vil opplagt være store forskjeller.

Diagnose og påvisning

Polypper gir sjelden symptomer, og vil derfor vanligvis oppdages tilfeldig. De påvises ved koloskopi, røntgen colon eller CTkolografi (virtuell koloskopi). Røntgenologisk påviste polypper må følges opp med koloskopi.

Ut fra det endoskopiske utseendet er det vanskelig å skille neoplastiske fra ikke-neoplastiske (hyperplastiske) polypper, unntatt sannsynliggjøring pga. størrelsen. Det kan også ofte være umulig endoskopisk å avgjøre om det er skjedd en malign utvikling, men bredbasede lesjoner som har sentral depresjon, ev. med noe fastere kant, gir mistanke. Ved kromoendoskopi, spraying av slimhinne (vanligst indigo-karmin og krystallfiolett) og undersøkelse med zoomendoskop (forstørrelse 100 x), kan man se forskjellige kryptemønstre ved premalign og malign lesjon. Om skopien utføres av erfarent personell, er den diagnostiske treffsikkerhet ganske høy, men metoden brukes lite i Norge i dag. Endoluminal ultralydundersøkelse – i rectum med stiv probe og i colon med miniprobe innført gjennom arbeidskanal – er sannsynligvis den beste metoden for å skille premaligne fra maligne polypper. Undersøkelsen krever atskillig erfaring for sikker bedømmelse, og er foreløpig lite brukt i Norge. Vår artikkel er basert på det som er allment tilgjengelig for tiden, men nyutviklinger kan tenkes å endre praksis i løpet av få år.

Da differensiering ut fra endoskopisk utseende er usikkert, bør alle påviste polypper fjernes eller biopseres. Biopsi er lite rasjonelt, siden det krever ny endoskopi for å fjerne adenomer, og det brukes derfor bare ved vanskelig tilgjengelige polypper, malignitetssuspekte polypper eller polypper med stor fare for komplikasjon ved fjerning, hvor man ønsker kartlagt om det foreligger en stor hyperplastisk polypp, eventuelt lavgradig eller høygradig dysplastisk adenom. Det er viktig å være klar over at biopsi tatt med tang, i noen grad også biopsier tatt med slynge, ofte underestimerer malignitetspotensialet. I en undersøkelse av 56 polypper med høygradig dysplasi viste forutgående biopsier kun lavgradig dysplasi i 63 % av tilfellene (23).

Selv om koloskopi er gullstandard for påvisning av polypper, og har større deteksjonsrate for små polypper enn røntgen, er det sannsynlig at rundt 5 % av polypper større enn 1cm, og 25 % av polypper mindre enn 5 mm, blir oversett (24). Dårlig tømming, lang og slynget og uoversiktlig tarm, polypplokalisasjon på innsiden av en sving, aktive tarmkontraksjoner samt rask tilbaketrekking fra coecum, øker andelen oversette polypper. Pasienter som har fått fjernet eller påvist adenomer ved partiell koloskopi, må gjennomgå en totalkoloskopi, og hvis det ikke lar seg gjøre, få frikjent resterende tarm røntgenologisk. CT-kolografi avventer sin plass i polyppdiagnostikken, med høy sensitivitet og spesifisitet for store og mellomstore polypper (25).

Polyppektomi

Små polypper under 3 – 4 mm vil kunne fjernes med stor biopsitang med én eller flere biopsitagninger. Alternativt kan man bruke «hot biopsy»-reseksjon (biopsi med varmekoagulasjon). Undersøkelser har vist viabelt gjenstående polyppmateriale i 17 % av prosedyrene ved denne metoden, og den innebærer en viss perforasjonsrisiko. Små slynger kan også brukes, og «kald giljotinering», dvs. at man river av polyppen uten koagulasjonsstrøm, har vist seg trygt ved små polypper (< 5 mm) (26). Polypper større enn 5 mm vil i de fleste tilfeller kunne fjernes med diatermislynge (fig 1). Ved store, stilkete polypper kan det injiseres fortynnet adrenalin i stilken eller brukes såkalt endoloop (en trådslynge som strammes rundt polyppen) i forkant for å redusere blødnings- og perforasjonsfaren (27).

Figur 1  Endoskopisk reseksjon av middels stor polypp med diatermislynge

Bredbasede polypper i rectum med diameter over 2 cm kan vanligvis fjernes med konvensjonell slyngereseksjon, som regel ved «piecemeal»-teknikk (reseksjon i biter). Ved minste mistanke om malignitet, eller ved ekstensive bredbasede polypper, bør det gjøres transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) (28). Denne teknikken kan også brukes hos utvalgte pasienter med infiltrerende cancer, i praksis ved høyt eller middels høyt differensiert adenokarsinom som infiltrerer kun til øvre eller midtre del av submucosa (29).

Fjerning av bredbasede polypper i colon ved konvensjonell slyngereseksjon innebærer en betydelig risiko for perforasjon. Det kan derfor være en fordel å instillere rikelig med saltvann i submucosa før slyngereseksjon. Dersom polyppen da løfter seg, er det en indikasjon på at den ikke infiltrerer submucosa. Det blir lettere å anlegge slynge og dermed få fjernet polyppen komplett. I tillegg skapes et disseksjonsplan i submucosa, som reduserer risikoen for perforasjon. Eksperter på metoden, kalt endoskopisk mucosareseksjon (EMR), anbefaler at det kun brukes skjærestrøm, ikke koagulasjonsstrøm, for å redusere perforasjonsrisikoen.

Ved carcinoma in situ anbefaler mange å supplere slyngereseksjonen med en ablasjonsmetode for å hindre residiv. Argonplasmakoagulasjon er mest brukt nå, men det finnes en rekke ulike metoder.

Den visuelle bedømmelsen av radikaliteten av reseksjonen må ofte tillegges en avgjørende betydning, men man bør tilstrebe histologisk verifisering. Hele preparatet må sendes til patolog med tydelig markering av reseksjonsflaten, f.eks. med knappenål, tusj eller montering på korkplate. Selv om det ikke er fri reseksjonsflate histologisk, vil det ofte allikevel ikke være gjenstående polyppvev, pga. noen millimeter svirand. Usikkert radikalt fjernet polypp vil kreve en snarlig kontroll av reseksjonsstedet, avhengig av histologi. Dette må ikke gjøres for tidlig, da sårdannelsen må gro, og gi ev. restvev en viss anledning å vokse, slik at den kan oppdages. Det kan ofte være vanskelig å finne igjen en liten polypprest, og derfor kan det være tilrådelig å markere stedet med blekktatovering (30). Dette praktiseres lite i Norge, og man må da være nøye med angivelser (lengde til polypp med utrettet skop, antatt segment og eventuelle nabostrukturer, f.eks. ileocøkalklaff).

Blødning og perforasjon kan komplisere en polyppektomi. Det hyppigste er blødning, som inntreffer i 0,2 – 6,1 % av polyppmaterialer (31). Blødning kan stoppes endoskopisk med fortynnet adrenalin, argonplasmakoagulasjon, klips eller endoloop, og krever sjelden kirurgi.

Oppfølging etter polyppektomi

Oppfølgingsrutinene har variert mye opp gjennom tidene, og vil av praktiske grunner delvis avhenge av de tilgjengelig endoskopiske ressurser. De anbefalinger som foreligger i de forskjellige land er bare delvis kunnskapsbasert.

Det må for det første legges vekt på risiko for residiv av fjernet polypp. Dersom denne ikke er fjernet med fri margin, må ny kontroll/behandling skje uten unødig forsinkelse. Dersom reseksjonsmarginen er usikkert fri, må det gjøres umiddelbar tilleggsbehandling dersom det forelå infiltrerende cancer, kontroll innen tre måneder dersom det forelå carcinoma in situ, mens kontroll kan individualiseres dersom det forelå kun lavgradig intraepitelial neoplasi (moderat dysplasi).

Dersom en slyngeresecert, stilket polypp viste seg å være malign, og er fjernet med sikker fri margin vurdert ut fra endoskopi og histologi, er pasienten ferdig behandlet. Kontroll hvert halvår i tre år kan anbefales. Dersom en slyngeresecert, bredbaset polypp viste seg å være malign, må tilleggsbehandling alltid vurderes selv om den er fjernet med sikker fri margin. Dersom det kun er infiltrasjon til øvre lag av submucosa og polyppen var fjernet in toto, kan man vurdere å akseptere pasienten som ferdigbehandlet, men pasienten må da kontrolleres minst hvert halvår. Dersom polyppen var fjernet i biter, eller det er dypere infiltrasjon, bør pasient med colonpolypp opereres med formell colonreseksjon. Ved lokalisasjon i rectum kan transanal endoskopisk mikrokirurgi hos erfaren operatør vurderes i enkelte tilfeller. Supplerende ablasjonsbehandling kan ikke anses adekvat dersom behandlingsintensjonen er kurativ.

Kontrollopplegget når pasienten vurderes som polyppfri, må videre ta hensyn til risikoen for at det utvikles nye adenomer, hvor raskt dette kan skje, hvor lang tid transformasjonen fra lavgradig til høygradig dysplasi og siden til invasiv cancer kan tenke seg å ta, samt risikoen for oversette polypper ved indekskoloskopien, i tillegg til pasientalder og eventuell komorbiditet. Pasienter som har fjernet adenomer, har økt risiko for nye adenomer. Insidensen av metakrone polypper angis til 5 – 50 % per år. National Polyp Study angir 10 – 15 % (32). Enda vanskeligere er det å anslå hvor raskt en malign transformasjon kan inntreffe. Som anført tidligere, er det indikasjon for at prosessen kan ta betydelig lengre tid enn fem år, men det vil sannsynligvis være stor variasjon. Pålitelige tall finnes ikke.

Vedrørende risiko for malign utvikling ble det i to retrospektive materialer ikke funnet høyere forekomst enn forventet av senere kolorektal cancer for personer som fikk fjernet 1 – 2 små tubulære adenomer med lavgradig dysplasi uten videre endoskopisk oppfølging (33, 34). Det var imidlertid ingen kontrollgruppe i disse materialene.

Anbefalinger fra Hoff og medarbeidere (1996) (35) kan tjene som retningslinjer for oppfølging, i tillegg til det som er anført ovenfor (ramme 2). Disse retningslinjene legger betydning i størrelse og histologi. Det krever en mest mulig nøyaktig angivelse av polyppstørrelsen ved endoskopi, bedømt mot en åpen biopsitang (ca. 7 mm) eller måling av hele den resecerte polyppen ved uthenting. Det krever også kvalitetskontroll for patologenes angivelse av dysplasigrad og grad av villøse elementer. Den interindividuelle variasjonen i vurderingen har i mange materialer vært stor på dette punktet, men bedret dersom det bare angis to dysplasigrader. Det krever korrekt snittføring, samt standardisering av snittuttak fra polypper. Ved polypper i høyre colon, spesielt hvor det foreligger multiple, vil det ofte være vanskelig og ressurskrevende å få ut hele polyppen, slik at man noen ganger nøyer seg med biopsier til histologisk prøve. Undersøkelser har vist at rundt 10 % av disse biopsiene ville fått et annet histologisk prøvesvar, oftest et «verre» (36), dersom hele polyppen var blitt undersøkt, og dette kunne fått konsekvenser for oppfølging.

Engelske retningslinjer fra 2002 (37) følger en mer komplisert modell i form av tre risikogrupper med hyppige kontroller, henholdsvis en, tre og fem årlig, inntil to negative koloskopier. Etter det kan oppfølgingen avsluttes. En nylig publisert studie (38) viser at kun 15 % av pasientene blir fulgt opp korrekt etter disse retningslinjene, mesteparten blir undersøkt hyppigere. Amerikanske retningslinjer er etter noenlunde samme modell, men også polyppfrie pasienter og de med hyperplastiske polypper anbefales kontroller, hvert 10. år (39). Det finnes ingen undersøkelser som kan støtte at hyppigere oppfølging enn det som er anbefalt i de norske retningslinjer, vil redusere risikoen for metakron kolorektal cancer.