Laparoskopi ved kolorektal kreft

Materiale og metode

Vi har gjort et systematisk litteratursøk i databasene PubMed og Embase for å finne randomiserte studier som sammenlikner laparoskopisk og åpen kirurgi for kolorektal kreft. Vi har brukt søkeordene «(laparoscopy AND colon AND cancer) OR (laparoscopy AND rectal AND cancer) OR (laparoscopy AND rectum AND cancer)» for å finne artikler i PubMed. Søket ble begrenset til «randomized controlled trials», «humans» og «english». I Embase har vi brukt «laparoscopy AND colon AND cancer AND randomized» og «laparoscopy AND rectum AND cancer AND randomized». Vi fant 42 artikler i Pubmed og 71 artikler i Embase. De fleste av disse artiklene beskrev studier som ikke var randomiserte. Noen randomiserte artikler ble ikke inkludert i denne oversikten fordi de ikke sammenliknet laparoskopisk og åpen kirurgi. Artikler som ikke rapporterte data om operasjonstid, blodtap, reseksjonslengde, bruk av intravenøs smertelindring, opphold i sykehus, morbiditet eller mortalitet, ble ikke inkludert. Totalt fant vi 11 randomiserte studier med til sammen 4 255 pasienter der man sammenliknet resultater etter laparoskopisk og åpen kirurgi ved kolorektal kreft (tab 1). De 11 studiene ble beskrevet i 13 forskjellige artikler (10 – 22).

Postoperative komplikasjoner ble definert som antall komplikasjoner under den primære innleggelsen eller innen 30 dager etter operasjonen. Mortalitet er andel pasienter som døde under den primære innleggelsen eller innen 30 dager postoperativt. P < 0,05 ble regnet som statistisk signifikant forskjell.

Resultater

Mellom studiene er det er stor variasjon i antall inkluderte pasienter (28 – 1 248) og oppfølgingstid av pasientene (30 dager – fem år).

Diskusjon

Vi har gjort en systematisk gjennomgang av litteraturen for å finne resultater etter laparoskopisk og åpen kirurgi hos pasienter med kolorektal kreft. Laparokopisk kirurgi er forbundet med lengre operasjonstid, men mindre blodtap og kortere sykehusopphold sammenliknet med åpen kirurgi. I noen studier har man også funnet lavere komplikasjonsrate etter laparoskopisk kirurgi. Resultater i denne oversiktsartikkelen er stort sett sammenliknbare med funn i en systematisk oversikt som nylig ble publisert i British Journal of Surgery (23).

Ut ifra de publiserte randomiserte studiene er overlevelse etter laparoskopisk kirurgi for coloncancer sammenliknbart med overlevelse etter laparotomi. Men disse studiene inkluderte ikke alle pasienter med coloncancer. I de fleste studiene ble pasienter med en tumor i colon transversum ekskludert fordi laparoskopisk fjerning av en slik tumor anses som komplisert. Man kan altså ikke overføre resultatene fra disse studiene til pasienter med kreft i colon transversum. Nye studier er nødvendig for å avklare om laparoskopi også er et akseptabelt alternativ her.

Ved kreftkirurgi er overlevelse det viktigste endepunkt. Når resultater i overlevelse er ulike mellom to teknikker, skal man velge den teknikk som gir best overlevelse. Ved lik overlevelse mellom to teknikker må man vurdere andre faktorer som komplikasjonsrate, sykehusopphold og rekonvalesens.

De første bekymringene omkring overlevelse ved laparoskopisk kolorektal kirurgi ved kreft førte til flere randomiserte kliniske studier. I tillegg ble eksperimentell forskning startet opp for å forsøke å forklare portmetastaser og studere effekten av laparoskopi på tumorvekst. Noen dyreforsøk viste redusert tumorvekst etter laparoskopi sammenliknet med åpen kirurgi (24). Disse resultatene lot seg ikke reprodusere ved studier på mennesker. Flere beskrev ulike mulige årsaker til at metastaser oppsto ved trokaråpningene. Noen indikerte muligheten for en såkalt «skorsteinseffekt». Det ble forklart med lekkasje av gass langs trokarene som resulterte i høy konsentrasjon av fritt flytende tumorceller og derved implantasjon i trokaråpningene (25). Andre mente at instrumentenes direkte kontakt med tumor eller tumorekstraksjon kunne føre til implantasjonsmetastaser (26, 27).

Etter at det i de første publikasjonene ble rapportert en høy rate av portmetastaser, publiserte flere andre kirurger sine erfaringer med laparoskopisk kirurgi ved kolorektal kreft. Alle rapporterte forekomst av portmetastaser sammenliknbart med forekomst av sårmetastaser etter åpen kirurgi. I tillegg viser de første randomiserte studiene at overlevelse etter laparoskopi er jevnfør med overlevelse etter laparotomi. Man kan derfor anta at portmetastasene i første omgang var et teknisk problem. Nå bruker de fleste kirurger teknikker som i alle fall teoretisk forebygger metastaser i portåpningene. Trokarene er fikserte for å unngå lekkasje av gass. Man unngår å la instrumentene ha direkte kontakt med tumor og manipulasjon av tumor. De fleste kirurger bruker sårflatebeskyttere ved ekstraksjon av tumor.

Kirurgi for rectumcancer er kompleks. Den begrensede arbeidsplassen i nedre del av pelvis byr seg for laparoskopisk tilgang, og tekniske nyvinninger har gjort laparoskopisk reseksjon mulig. Resultatene etter rektal kreftkirurgi er i hovedsak avhengig av at man følger prinsippene for total mesorektal eksisjon (TME). For tiden er åpen total mesorektal eksisjon gullstandarden.

Konklusjon

Overlevelse etter laparoskopisk kirurgi for colonkreft er lik ved laparoskopisk og åpen kirurgi. Men laparoskopisk kirurgi er forbundet med korttidsresultater som er bedre enn ved åpen kirurgi. Man kan dermed konkludere at laparoskopisk kirurgi er et akseptabelt alternativ som kan tilbys pasienter i sykehus med tilstrekkelig laparoskopisk kompetanse. For kirurgi ved rectumcancer har vi for tiden ikke nok studier til å konkludere. Siden rectum må vurderes som et separat organ, kan man ikke overføre resultater fra colonkreftkirurgi til pasienter som opereres for rectumcancer. Man bør derfor avvente resultater fra randomiserte studier før man utenfor studier opererer pasienter med rectumcancer laparoskopisk.