Beskrivelsen av vaktpostlymfeknuter har sitt opphav helt tilbake til 1923, da Braithwaite kartla lymfedrenasjen nær ileocøkalklaffen ved hjelp av et fargestoff (1 ). Bortsett fra enkelte spredte studier var det først i begynnelsen av 1990-årene at påvisning av vaktpostlymfeknuter fikk klinisk anvendelse av betydning. Teknikken ble først etablert for pasienter med malignt melanom og brystkreft og brukes i dag rutinemessig ved disse krefttypene (2 ). I den senere tid er teknikken forsøkt ved en rekke andre krefttyper, deriblant tarmkreft.
En vaktpostlymfeknute defineres som den første lymfeknuten som mottar lymfedrenasje fra en primærsvulst (3 ). Vaktpostlymfeknuten kan derfor påvises ved å følge transporten av fargestoff fra primærsvulsten til den første lymfeknuten som farges (fig 1). Dersom man holder fast ved den vanlige antakelsen at kreftspredning foregår sekvensielt via lymfesystemet, vil vaktpostlymfeknuten også være den mest sannsynlige første lokalisering av eventuell spredning. Følgelig vil det kunne være av stor betydning å fjerne vaktpostlymfeknuten under kirurgiske inngrep og undersøke den for eventuell spredning.
Figur 1 Påvisning av vaktpostlymfeknuter ved tykktarmskreft. Figuren viser et utsnitt av tykktarmen med deler av mesenteriet. Blåfarge injiseres under serosa i fire kvadranter omkring svulsten og følges til første lymfeknute som blir farget blå
Ved brystkreft brukes frysesnittsdiagnostikk på vaktpostlymfeknutene for å avgjøre omfanget av det kirurgiske inngrepet. Dersom det ikke er spredning til vaktpostlymfeknuten, blir det gjort et mer begrenset inngrep, dermed blir det mindre postoperativ morbiditet. Ved operabel tykktarmskreft er spredning til regionale lymfeknuter en av de viktigste prognostiske faktorer (4 , 5 ). Det er her først og fremst behovet for å finne frem til mest mulig korrekt stadieinndeling med tanke på adjuvant behandling som utgjør motivasjonen for å påvise og analysere vaktpostlymfeknuter.
Det er vist at kjemoterapi gir en relativ overlevelsesgevinst på om lag 30 % hos pasienter med metastaser til regionale lymfeknuter (6 ). Hos lymfeknutenegative pasienter har man ikke kunnet påvise tilsvarende gevinst, til tross for at om lag 20 % av denne gruppen får tilbakefall av sykdommen. Dette skyldes sannsynligvis at gruppen er heterogen. Flertallet blir helbredet ved operasjonen og har derfor ingen tilleggsgevinst av adjuvant behandling, mens et mindretall har metastaser som ikke er blitt påvist ved rutineanalyse. I tråd med dette har flere grupper publisert data som kan tyde på at prognosen for lymfeknutenegative pasienter blir bedre jo flere lymfeknuter som er undersøkt ved bestemmelse av sykdomsstadium (7 ).
Siden det i mange tilfeller er upraktisk og vanskelig å isolere et stort nok antall lymfeknuter, ville det være ønskelig å kunne lokalisere den eller de som mest sannsynlig inneholder eventuelle metastaser. I tillegg kan man lettere forsvare å bruke mer sensitive og ressurskrevende analyser, så som multiple tilleggssnitt eller immunhistokjemiske og molekylærbiologiske teknikker, på et lite antall vaktpostlymfeknuter i stedet for å anvende dem på et stort antall lymfeknuter isolert ved konvensjonell undersøkelse (7 , 8 ).
Materiale og metode
Systematiske litteratursøk ble gjort i databasene PubMed og EMBASE til og med februar 2007. Søkeordene var (sentinel lymph node OR sentinel lymph nodes OR sentinel node) AND (colon OR colorectal OR rectum) AND (cancer OR carcinoma). I tillegg til primærtreffene ble det innhentet relevante kryssreferanser. Hovedvekt ble lagt på oppdaterte oversiktsartikler og originalartiklene med høyest vitenskapelig kvalitet. Oversikten i tabell 1 (9 – 23 ) omfatter kun studier med 50 eller flere pasienter der forfatterne enten selv har oppgitt andelen falskt negative funn eller det var mulig å regne det ut basert på oppgitte data. Der det er flere artikler ut fra samme materiale, er bare den nyeste referert.
Tabell 1 Oversikt over de største studiene av vaktpostlymfeknuter ved tykktarms- og endetarmskreft
Studie (førsteforfatter, år)
Antall pasienter
Teknikk
Identifiseringsrate (%)
Falskt negative HE¹ (%)
Falskt negative HE++² (%)
Tumorlokalisering
Endret stadium³ (%)
Thomas, 2006 (9)
69
In vivo, blåfarge
(93)
–
(54)
Tykktarm
(5)
Terwisscha, 2006 (10)
56
In vivo, blåfarge og radiokolloid
(93)
(60)
(14)
Tykktarm
(11)
Bilchik, 2006 (11)
132
Laparoskopisk og åpen, in vivo og ex vivo, blåfarge
(100)
–
(12)
Tykktarm/endetarm
(26)
Saha, 2006 (12)
500
In vivo og ex vivo, blåfarge
(98)
–
(10)
Tykktarm/endetarm
(20)
Redston, 2006 (13)
72
In vivo, blåfarge
(92)
(54)
(12)
Tykktarm
(70)
Braat, 2005 (14)
91
In vivo og ex vivo, blåfarge
(90)
–
(26)
Tykktarm/endetarm
(11)
Bell, 2005 (15)
57
Ex vivo, blåfarge
(97)
–
(36)
Tykktarm/endetarm
–
Wong, 2004 (16)
124
Ex vivo, blåfarge
(97)
(47)
(6)
Tykktarm/endetarm
(20)
Patten, 2004 (17)
57
In vivo, blåfarge og radiokolloid
(98)
(50)
(15)
Tykktarm
(15)
Saha, 2004 (18)
57
In vivo, blåfarge og radiokolloid
(100)⁴
–
(16)
Tykktarm/endetarm
(5)
Wood, 2002 (19)
100
Laparoskopisk og åpen, in vivo og ex vivo, blåfarge
(97)
–
(19)
Tykktarm/endetarm
(18)
Kitagawa, 2002 (20)
56
In vivo, radiokolloid
(91)
(18)
–
Tykktarm/endetarm
–
Paramo, 2002 (21)
55
In vivo, blåfarge
(82)
–
(7)
Tykktarm
(16)
Broderick-Villa, 2002 (22)
50
In vivo og ex vivo, blåfarge
(92)
–
(50)
Tykktarm/endetarm
(0)
Joosten, 1999 (22)
50
In vivo, blåfarge
(70)
(60)
(50)
Tykktarm/endetarm
(13)
[i]
Definisjoner
Med identifiseringsrate menes andelen pasienter som har fått påvist minst én vaktpostlymfeknute. En vaktpostlymfeknuteundersøkelse betegnes som falskt negativ dersom det ikke påvises metastaser i noen vaktpostlymfeknuter selv om det er påvist metastaser i én eller flere av de øvrige regionale lymfeknutene. Andel falskt negative er definert som antall falskt negative dividert på antall pasienter som har fått påvist metastaser til regionale lymfeknuter totalt (= 1-sensitivitet).
Påvisning av vaktpostlymfeknuter
Det har vært to hovedtilnærminger til påvisning av vaktpostlymfeknuter ved tykktarms- og endetarmskreft – enten påvisning under operasjonen (in vivo) eller ved påvisning etter at operasjonspreparatet er tatt ut (ex vivo). Nyere oversiktsartikler om emnet er skrevet av de Haas og medarbeidere (24 ), Chen og medarbeidere (25 ) og Doekhie og medarbeidere (26 ).
In vivo-teknikk
Peroperativ påvisning av vaktpostlymfeknuter er hovedsakelig blitt gjennomført under åpne reseksjoner. Svulsten lokaliseres og 0,5 – 2 ml fargestoff injiseres med tuberkulinsprøyte og tynn kanyle i fire kvadranter eller i en sirkel omkring tumor (fig 1). Ved tykktarmskreft settes injeksjonene under serosa. Ved endetarmskreft injiseres radiokolloid under mucosa preoperativt via endoskopi, eller påvisningen utføres ex vivo. I løpet av noen få minutter kan blåfargen følges via lymfekar til den eller de lymfeknutene som først blir blå. På grunn av forgrenede lymfebaner i mesenteriet godtar de fleste mer enn én vaktpostlymfeknute. Mange definerer de fire første lymfeknutene som blir blå som vaktpostlymfeknuter (26 ). Ofte vil det være nødvendig med forsiktig disseksjon av fettvev for å identifisere de blåfargede knutene. Vaktpostlymfeknutene merkes med sutur og operasjonen fortsetter med ordinær reseksjon av den affiserte del av tarmen og regionale lymfeknuter. Vaktpostlymfeknutene dissekeres ut postoperativt av patolog basert på suturmerkingen.
Ratene for vellykket identifisering av vaktpostlymfeknuter har variert fra 70 % til 100 % med denne teknikken (tab 1). Erfaringer fra behandling av malignt melanom, brystkreft og tarmkreft tyder på at teknikken tar relativt lang tid å lære (2 , 23 ). Injeksjonsteknikken ser ut til å være avgjørende for et godt resultat (23 ). Enkelte grupper har også forsøkt å påvise vaktpostlymfeknuter under laparoskopiske reseksjoner og har oppnådd tilsvarende identifiseringsrater som ved åpne reseksjoner (27 , 28 ).
I noen tilfeller er det også rapportert at man har endret reseksjonsmarginene på bakgrunn av peroperativ lokalisering av vaktpostlymfeknuter. Hyppigheten av dette er rapportert til 0 – 36 % (24 ), tilsynelatende hyppigst der man har brukt laparoskopisk teknikk (27 – 29 ).
Ex vivo-teknikk
Påvisning av vaktpostlymfeknuter ex vivo ble først beskrevet i 2001 av Wong og medarbeidere (30 ). Prosedyren utføres på ferskt operasjonspreparat umiddelbart etter reseksjon. Tarmen klippes opp på langs på den antimesenterielle siden. Det injiseres 1 – 2 ml fargestoff under mucosa i fire kvadranter omkring tumor med tuberkulinsprøyte (fig 2a). Injeksjonsstedene masseres forsiktig i 2 – 5 minutter. Mesenteriet inspiseres så for blå lymfekar og lymfeknuter, ofte ved hjelp av forsiktig disseksjon (fig 2b). Vaktpostlymfeknutene høstes individuelt og analyseres for eventuell spredning.
Figur 2 Påvisning av vaktpostlymfeknuter ex vivo. a) Blåfarge injiseres under mucosa i fire kvadranter omkring svulsten etter oppklipping av tykktarmen på langs. b) Blå lymfekar leder frem til blå lymfeknuter. Bildene er hentet fra vår pågående studie. Foto Stavanger universitetssjukehus
Identifiseringsratene ved rene ex vivo-studier varierer fra 88 % til 97 %, det er sammenliknbart med in vivo-påvisning (15 , 16 , 30 , 31 ). Det er ikke helt klart hvordan fargestoffet transporteres gjennom lymfekarene etter at operasjonspreparatet er tatt ut. Selve injeksjonen genererer hydrostatisk trykk, men det kan også tenkes å være kontraktil aktivitet rundt lymfekarene en tid etter at blodsirkulasjonen er brutt (32 ). Massasje av preparatet bidrar også til å danne et midlertidig hydrostatisk trykk som presser lymfen i riktig retning på grunn av lymfekarenes klaffer.
Ex vivo-påvisning av vaktpostlymfeknuter innebærer ingen forlenget operasjonstid og ingen peroperativ manipulering av tumor. Teknikken gir derfor ikke økt risiko for spredning av tumorceller under operasjonen. I tillegg er det lettere å oppnå reproduserbar teknikk med kortere innlæringstid når den kan utføres av et begrenset antall personer (33 ).
I flere studier har man benyttet en kombinasjon av in vivo- og ex vivo-påvisning av vaktpostlymfeknuter (11 , 12 ). Ex vivo-teknikken brukes hos pasienter med endetarmskreft og hos pasienter hvor in vivo-teknikk ikke har ført frem (11 ).
Fargestoff og radioaktivt sporstoff
I de fleste studiene har man benyttet blått fargestoff, hovedsakelig isosulfanblått (Lymphazurin 1 %) eller patentblått (bleu patenté), til å påvise vaktpostlymfeknuter. Bruk av radioaktive sporstoffer har bidratt til å forbedre påvisningen ved malignt melanom og brystkreft (34 , 35 ). Flere grupper har derfor forsøkt å bruke enten radioaktiv sporing alene eller i kombinasjon med blåfarge til å øke identifiseringsraten også ved tykktarms- og endetarmskreft (10 , 17 , 18 , 20 , 36 ). Et radioaktivt kolloid, som oftest 99m Tc-merket tinn- eller svovelkolloid, injiseres på samme måte som blåfarge. Transporten av den radioaktive substansen følges med radioaktivitetsdetektor. I studiene der man har sammenliknet de to deteksjonsmetodene er det ikke funnet noen vesentlig gevinst av å bruke radioaktivt sporstoff i forhold til blåfarge alene (17 , 18 ). Blåfargene er lavmolekylære stoffer som transporteres så raskt gjennom lymfesystemet at fargen kan passere vaktpostlymfeknutene og gå videre til neste ledd i rekken av lymfeknuter. Dette problemet er mindre med radioaktive kolloider, som på grunn av større molekylmasse beveger seg betydelig langsommere (26 ). På den annen side krever bruk av radioaktive isotoper kostbart og spesialisert utstyr samt rutiner for håndtering av stoffene.
Endetarmskreft
Svulster i endetarmen ligger ikke så godt tilgjengelig for lokalisering av vaktpostlymfeknuter som svulster i tykktarmen. Derfor har man ofte benyttet preoperativ injeksjon av radioaktivt sporstoff ved hjelp av endoskop eller gjort påvisningen postoperativt, som beskrevet over. I den største studien så langt er identifiseringsraten for endetarmskreft på 91 % og identifiseringsraten for tykktarmskreft på 99 % (12 ). Både denne og andre studier kan tyde på at preoperativ stråleterapi kan redusere muligheten for vellykket påvisning av vaktpostlymfeknuter ved endetarmskreft (12 , 14 ).
Påvisning av spredning til vaktpostlymfeknuter
Histologi
Spredning av kreftsykdommen til regionale lymfeknuter påvises rutinemessig ved hematoksylin-eosin-farging (HE-farging) av enkeltsnitt av formalinfikserte og parafininnstøpte lymfeknuter. På denne måten undersøkes bare en liten del av lymfeknuten (< 1 %), og sannsynligheten for å oppdage små metastaser er relativt liten.
I de fleste studier av vaktpostlymfeknuter ved tykktarms- og endetarmskreft er lymfeknutene blitt rutinehistologisk undersøkt. Med denne teknikken er det rapportert negative funn i vaktpostlymfeknutene hos 18 – 60 % (median 52 %; kolonne fem i tabell 1) av pasientene som hadde positive funn i andre lymfeknuter (falskt negative funn). Studier av vaktpostlymfeknuter der det er anvendt multiple snitt og/eller immunhistokjemisk undersøkelse i tillegg til rutinehistologisk synes å gi lavere andel falskt negative funn (7 – 54 %; median 16 %; kolonne seks i tabell 1). En observasjon som kanskje er viktigere er imidlertid at disse tilleggsundersøkelsene samtidig førte til funn av lymfeknutespredning i vaktpostlymfeknuter hos en betydelig andel av pasientene som var bedømt som lymfeknutenegative ved rutinehistologisk undersøkelse. Andelen pasienter som fikk endret sykdomsstadium på denne måten varierte fra 0 til 36 % i de refererte studiene (tab 1).
Man kan spørre seg om endring i sykdomsstadium først og fremst skyldtes bruk av de sensitive metodene eller om det hadde betydning at det spesifikt var vaktpostlymfeknutene som ble undersøkt. En studie av Wong og medarbeidere (16 ) tyder på at nøyaktig undersøkelse spesifikt av vaktpostlymfeknuter faktisk er viktig. Ved hjelp av multiple snitt og immunhistokjemisk undersøkelse av alle lymfeknutene fra HE-negative pasienter var andelen positive funn i vaktpostlymfeknutene vesentlig høyere enn i de øvrige lymfeknutene (13/278 vaktpostlymfeknuter versus 5/1 829 andre lymfeknuter, p < 0,001) (16 ).
RT-PCR-påvisning av mRNA
Påvisning av svulst- eller epitelspesifikk mRNA ved hjelp av revers transkripsjonspolymerasekjedereaksjon (RT-PCR) har også vært benyttet til å påvise spredning til regionale lymfeknuter (37 ). Teknikken er svært sensitiv og kan anvendes på hele lymfeknuter. Nylig har utviklingen av såkalt sanntids-PCR (real-time) gjort det mulig å bestemme nivået av mRNA med svært høy presisjon. RT-PCR-undersøkelse har så langt kun vært anvendt i noen få og svært begrensede studier av vaktpostlymfeknuter (38 , 39 ).
Evaluering av teknikken
Fra et praktisk klinisk ståsted kunne man ønske seg to typer gevinst fra påvisning av vaktpostlymfeknuter ved tykktarms- og endetarmskreft. Den ene gevinsten ville være det å kunne erstatte dagens undersøkelse av et stort antall regionale knuter med undersøkelse av et begrenset antall vaktpostlymfeknuter. Den andre gevinsten ville være det å kunne undersøke vaktpostlymfeknutene spesielt hos pasienter som er lymfeknutenegative ved rutineundersøkelse, for eventuelt å identifisere en undergruppe med økt tilbakefallsrisiko.
Det er teknisk gjennomførbart peroperativt eller ex vivo å påvise lymfeknuter som, basert på mottak av markørstoff fra tumorområdet, fremstår som vaktpostlymfeknuter ved tykktarms- og endetarmskreft. Imidlertid er andelen falskt negative funn ved rutineundersøkelse bare av vaktpostlymfeknutene for høy til at undersøkelse av disse alene foreløpig kan erstatte det eksisterende regimet for analyse av regionale lymfeknuter. Andelen falskt negative funn er betydelig høyere enn ved brystkreft (gjennomsnittlig 8 %) (35 ).
Årsaker til forskjellen mellom tarm- og brystkreft kan være større svulster i tarmen og mer varierte anatomiske forhold ved lymfedrenasjen (26 ). En annen forklaring på falskt negative funn er at store svulster kan blokkere normal lymfedrenasje (15 , 23 ). Saha og medarbeidere fant at hele 95 % av de falskt negative i deres multisenterstudie hadde T3- eller T4-kreftsykdom (12 ). Også for brystkreft er det rapportert om falskt negative funn ved omfattende annen lymfeknutespredning (35 ).
Selve vaktpostlymfeknutekonseptet er imidlertid støttet av at det i flere studier er vist signifikant høyere sannsynlighet for å kunne påvise metastaser i vaktpostlymfeknuter enn i andre regionale lymfeknuter, også ved tykktarms- og endetarmskreft (11 , 16 , 40 ).
Så lenge man beholder rutineundersøkelsen av de regionale lymfeknutene er imidlertid ikke falskt negative funn, slik de er definert over, noe stort problem. Utfordringen er heller hvordan gruppen av pasienter der sykdomsstadiet må oppgraderes som følge av tilleggsundersøkelser av vaktpostlymfeknuter med immunhistokjemiske eller molekylærbiologiske teknikker skal behandles.
Til nå mangler det gode, prospektive studier av den prognostiske betydningen av tilleggsundersøkelser av vaktpostlymfeknuter. Det er omdiskutert om tilleggsundersøkelser av regionale lymfeknuter generelt gir prognostisk informasjon (37 ). Manglende standardisering av undersøkelsesteknikkene kan være årsak til dette (37 ). Dersom en prognostisk betydning kan verifiseres, er det sannsynlig at oppgradert stadium også innebærer en potensiell mulighet for gevinst av adjuvant behandling.
Konklusjon
Påvisning av vaktpostlymfeknuter ved tykktarms- og endetarmskreft er teknisk gjennomførbart, med høye identifiseringsrater. Andelen falskt negative funn ved rutinehistologisk undersøkelse bare av vaktpostlymfeknuter er derimot for høy til at dette kan erstatte dagens rutineanalyse av regionale lymfeknuter.
Hos pasienter som ikke får påvist regional lymfeknutespredning med rutineanalyse er imidlertid undersøkelse av vaktpostlymfeknuter med sensitiv teknikk interessant for å identifisere en undergruppe med dårlig prognose.
Videre forskning er nødvendig for å avklare hvilke metoder som er best egnet til å påvise mikrometastaser i vaktpostlymfeknuter, hva den prognostiske betydningen av slik påvisning er og om det er en gevinst av adjuvant behandling til denne gruppen pasienter.
