Etter første hjertetransplantasjonen i 1967 (1 ) er det på verdensbasis utført over 73 000 slike (2 ). Prognosen for overlevelse ble betydelig bedre med introduksjonen av nye typer immunsuppressive medisiner i 1980-årene. I Norden ble den første hjertetransplantasjonen foretatt ved Rikshospitalet i 1983 (3 ), og ved utgangen av 2006 var mer enn 560 personer blitt hjertetransplantert her. Halvparten av disse lever i mer enn 12 år etter operasjonen.
I de senere årene har man lagt mer vekt på psykiske symptomer, livskvalitet og selvvurdert helse etter hjertetransplantasjonen enn tidligere (4 ). Flere undersøkelser har vist relativt god fungering de første årene etter selve transplantasjonen (5 – 7 ), men det finnes få studier der man har undersøkt langtidsforløpet i denne pasientgruppen – og da har det vært noe ulike funn. Nylig fant man i én studie relativt god helserelatert livskvalitet 5 – 10 år etter hjertetransplantasjonen (8 ), i en annen var det økt forekomst av depressive symptomer ved oppfølging 13 år etter operasjonen (9 ). Imidlertid har man i de fleste studiene lagt vekt på global psykososial eller fysisk funksjon, og det finnes få der man har undersøkt omfanget av mer spesifikke psykiske symptomer. Dette er overraskende, siden bl.a. depresjon i flere studier har vist seg å predikere både sykelighet og dødelighet i befolkningsutvalg, hos pasienter med koronarsykdom og hos hjertetransplanterte (10 – 12 ). I tillegg synes depresjon å være en risikofaktor for mangelfull etterlevelse når det gjelder bruk av medikamenter (13 ), noe som kan få alvorlige følger i denne pasientgruppen.
Formålet med vår studien var å gi en beskrivelse av psykiske symptomer og selvvurdert helse etter hjertetransplantasjon i Norge.
Materiale og metode
Pasienter
Av totalt 220 pasienter som kom til årlig undersøkelse ved Rikshospitalet i tidsrommet 1998 – 2000, deltok 147 (67 %). 73 personer ønsket ikke å delta, vesentlig pga. manglende energi eller liten interesse i å fylle ut et spørreskjema eller fordi de hadde andre alvorlige sykdommer, f.eks. kreft. Det var ingen forskjeller mellom dem som deltok og dem som ikke deltok med henblikk på kjønn (76,9 % mot 83,5 % menn, χ² = 0,50, p = 0,50) og dødelighet ut fra datainnsamlingen frem til oktober 2005 (26,5 % mot 26,5 %). Derimot var pasientene som deltok i undersøkelsen signifikant eldre da de ble transplantert (53,0 år ± 12,4 år) enn dem som ikke deltok (46,1 år ± 12,8 år, t(216) = 3,83, p < 0,001).
Demografiske data for dem som deltok er presentert i tabell 1. Det var 117 menn, og gjennomsnittsalderen var henholdsvis 54,3 ± 11,9 år (spredning 19 – 73 år) og 50,1 ± 14,0 år (spredning 17 – 67 år) for menn og kvinner. Tid siden transplantasjonen var gjennomsnittlig 5,6 ± 3,9 år (spredning 1 – 16 år).
Tabell 1 Demografiske og kliniske variabler hos hjertetransplanterte som deltok i undersøkelsen¹
Karakteristika
Menn (n = 117)
Kvinner (n = 30)
Totalt (n = 147)
Alder (år), gjennomsnitt (SD)
54,3 (11,9)
50,1 (14,0)
53,4 (12,1)
Antall år siden transplantasjonen (SD)
5,7 (3,9)
5,5 (4,2)
5,6 (3,9)
Arbeidsførhet, antall (%)
Arbeidsfør (i lønnet arbeid, student, hjemmeværede)
27 (23,1)
6 (20,0)
33 (22,4)
Midlertidig ufør (sykmeldt, under attføring)
7 (6,0)
1 (3,3)
8 (5,4)
Varig uføretrygdet
68 (58,1)
21 (70,0)
89 (60,5)
Pensjonert
11 (9,4)
2 (6,7)
13 (8,8)
Sivilstatus, antall (%)
Gift, samboer
85 (72,7)
21 (56,7)
106 (72,1)
Enslig
14 (12,0)
4 (13,3)
18 (12,2)
Enke(mann)
1 (0,9)
4 (13,3)
1 (0,7)
Skilt, separert
11 (9,4)
2 (6,7)
13 (8,8)
Utdanning, antall (%)
Folkeskole
24 (20,5)
5 (16,7)
29 (19,7)
Yrkesskole/fagskole
37 (31,6)
10 (33,3)
47 (32,0)
Ungdoms-/realskole
9 (7,7)
7 (23,3)
16 (10,9)
Videregående skole/gymnas
19 (16,2)
2 (6,7)
21 (14,3)
Universitet/høyskole
23 (19,7)
5 (16,7)
28 (19,0)
[i]
Alle ble behandlet med standard immunsupprimerende regime hovedsakelig bestående av en kombinasjon av ciklosporin, prednisolon og azatioprin. Det var ingen signifikante kjønnsforskjeller blant pasientene som deltok i undersøkelsen.
Metoder
Selvvurdert helse og fysisk funksjon ble målt med Short Form-36 (SF-36) (14 ). Dette spørreskjemaet har åtte underfaktorer som omhandler ulike sider ved opplevd helse og hva hun eller han er i stand til å gjøre. Norske normdata eksisterer (15 ). Normene som er brukt i denne artikkelen, er vektet slik at de tilsvarer kjønns- og aldersfordelingen i utvalget av hjertetransplantasjonspasientene.
Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R) (16 ) er et spørreskjema som dekker et bredt spekter av psykiske symptomer. SCL-90-R skåres på ni symptomskalaer i tilegg til en global symptomindeks. Norske normdata eksisterer (17 ).
Depressive symptomer ble rapportert ved hjelp av Beck Depression Inventory (BDI) (18 ), som består av 21 ledd. En sumskår ≥ 10 brukes som grenseverdi for milde depressive symptomer.
Etikk
Studien er tilrådd av regional komité for medisinsk forskningsetikk, Sør-Norge (REK Sør) og alle prosedyrer er i overensstemmelse med Helsinkideklarasjonen. Skriftlig samtykkeerklæring ble innhentet fra alle pasienter.
Statistikk
SPSS for Windows 14 ble benyttet i de statistiske analysene. T-test for uavhengige utvalg med ulik varians (Welchs test) ble benyttet for å sammenlikne pasientutvalget med norske normer. Pearsons khitester ble brukt for å undersøke om grad av depresjon samvarierte med tid siden transplantasjonen. Rapporterte effektstørrelser er basert på Cohens d («pooled SD») (19 ). Vanligvis vurderes en effektstørrelse på 0,8 som stor, en på 0,5 som moderat og en på 0,2 som liten.
Resultater
Psykiske symptomer
Resultatene fra SCL-90-R viste at sammenliknet med en normalpopulasjon skåret pasientene signifikant høyere på samtlige symptomskalaer, med unntak av «paranoide forestillinger» (tab 2). Somatisering og tvangstrekk var mest fremtredende, fulgt av angst og depresjon. Av utvalget hadde 18 % en global symptomindeks på > 1,0, noe som vanligvis defineres som tilsvarende det å ha behov for hjelp for psykiske problemer (20 ). Symptomnivået, målt med SCL-90-R, var uavhengig av antall år siden transplantasjonen. Effektstørrelsene for de signifikante symptomskalaene varierte fra 0,3 til 0,8 (moderat til høy). Alder hadde ikke sammenheng med rapporterte psykiske symptomer i SCL-90-R, men kvinner hadde høyere gjennomsnittsskår enn menn på følgende symptomskalaer: «somatisering» (1,03 mot 0,74, t(140) = 2,31, p = 0,02, «angst» (0,72 mot 0,49, t(140) = 1,97, p = 0,05, «fiendtlighet» (0,59 mot 0,37, t(139) = 2,37, p = 0,02, og «fobisk angst» (0,45 mot 0,20, t(139) = 2,53, p = 0,01.
Tabell 2 Psykiske symptomer bedømt med SCL-90-R hos hjertetransplanterte sammenliknet med frisk normalpopulasjon
SCL-90-R
Hjertetransplanterte (n = 142)
Normer (n = 974)
Effektstørrelse
Gjennomsnitt
SD
Gjennomsnitt
SD
Somatisering
0,80¹
0,61
0,35
0,45
0,84
Tvangstrekk
0,98¹
0,67
0,47
0,52
0,84
Interpersonlig overfølsomhet
0,54¹
0,51
0,38
0,49
0,32
Depresjon
0,69¹
0,63
0,35
0,45
0,62
Angst
0,54¹
0,59
0,24
0,41
0,59
Fiendtlighet
0,42²
0,46
0,29
0,44
0,28
Fobisk angst
0,25²
0,51
0,11
0,26
0,36
Paranoide forestillinger
0,42
0,44
0,35
0,50
0,15
Psykotisisme
0,27¹
0,36
0,16
0,27
0,35
Global symptomindeks
0,60¹
0,45
0,32
0,36
0,70
[i]
Om lag en firedel hadde BDI-skår ≥ 10, som brukes som kriterium for milde depressive symptomer, og 11 % rapporterte om moderate eller omfattende symptomer (BDI ≥ 16). Av dem som var operert mer enn tre år tidligere, tilfredsstilte 30 % kriteriene for milde depressive symptomer, sammenliknet med 16 % av dem som var blitt operert i løpet av de siste tre år (χ² = 3,46, df = 1, p < 0,05). Tilsvarende tendens ble også funnet for både moderate (BDI ≥ 16: 14 % versus 7 %) og omfattende depressive symptomer (BDI ≥ 24: 6 % versus 2 %), men disse forskjellene var ikke statistisk signifikante.
Selvvurdert helse
Gruppen hjertetransplanterte hadde statistisk signifikant lavere gjennomsnittskår på fem av åtte underskalaer i SF-36, «fysisk fungering», «sosial fungering», «rolle – fysisk», «rolle – emosjonell» og «mental helse» (fig 1). Effektstørrelsen på de signifikante gruppeforskjellene varierte fra 0,16 til 1,11. Den motsatt effekten ble funnet for «energi, vitalitet» – her skåret de hjertetransplanterte høyere enn normutvalget (effektstørrelse = 1,08).
Figur 1 Selvvurdert helse målt med SF-36 hos hjertetransplanterte pasienter sammenliknet med en frisk normalpopulasjon. ¹P < 0,05; ²p < 0,001
Antall år siden hjertetransplantasjonen har sammenheng med nivå av selvvurdert helse. De som var blitt operert i løpet av de tre siste årene, rapporterte gjennomgående bedre selvvurdert helse på fire av åtte faktorer i SF-36 enn de som var operert for tre år siden eller mer, og på to faktorer («mental helse» og «energi, vitalitet») rapporterte nylig opererte pasienter signifikant bedre selvvurdert helse enn normutvalget, kun på «sosial fungering» skåret denne pasientgruppen lavere (tab 3). Eldre pasienter (over median 57 år) rapporterte dårligere selvvurdert helse ut fra SF-36 enn de yngre på «fysisk fungering» (72,4 mot 83,5, t(136) = 2,86, p = 0,005, «rolle – emosjonell» (76,0 mot 62,2, t(134) = 2,53, p = 0,01) og «rolle – fysisk» (69,7 mot 55,3, t(136) = 2,09, p = 0,04). Denne aldersforskjellen kunne ikke forklares ut fra tid siden transplantasjonen. Det var ingen kjønnsforskjeller i selvvurdert helse.
Tabell 3 Selvvurdert helse målt med SF-36 hos hjertetransplantert pasienter basert på tid etter transplantasjon sammenliknet med frisk normalpopulasjon
SF-36
Hjertetransplanterte
Normalutvalg
1 – 3 år etter transplantasjon (n = 43)
> 3 år etter transplantasjon (n = 112)
N = 2 323
Snitt
SD
Effektstørrelse versus > 3 år
Effektstørrelse versus normutvalg
Snitt
SD
Effektstørrelse versus normutvalg
Snitt
SD
Fysisk fungering
85,55a
18,55
0,48
-0,21
75,11b
24,64
0,31
81,74a
18,26
Rolle – fysisk
70,54a,b
40,35
0,27
0,01
59,65b
40,63
0,29
70,91a
37,44
Kroppslige smerter
72,67a
27,49
0,16
-0,10
68,34a
28,18
0,06
69,85a
26,52
Generell helse
70,12a,b
22,08
0,24
0,07
64,66b
23,18
0,31
71,80a
22,89
Energi, vitalitet
66,09a
21,45
0,37
-0,32
58,39b
20,19
0,03
59,11b
21,52
Sosial fungering
77,00a
19,46
0,28
0,36
71,16a
21,82
0,61
84,57b
22,12
Rolle – emosjonell
76,98a
30,79
0,34
0,10
66,31b
32,88
0,42
80,32a
33,43
Mental helse
83,71a
14,15
0,35
-0,32
78,17b
17,28
0,03
78,69b
17,09
[i]
Diskusjon
Til tross for relativt god medisinsk prognose viser våre funn at det hos hjertetransplanterte er noe dårligere selvvurdert helse og flere psykiske symptomer enn i normalbefolkningen. De som er operert for under tre år siden, hadde selvvurdert helse og psykiske symptomer på et nivå som ikke er særlig ulikt et friskt normutvalg. Faktisk har denne gruppen høyere gjennomsnittsskår på «energi, vitalitet» enn normutvalget. Dette kan være en tilfeldig utvalgsfeil, men kan også skyldes at energi og vitalitet er det funksjonsområdet som blir mest påvirket av at det har skjedd en bedring sammenliknet med tiden før transplantasjonen. Derimot skjer det en forverring med henblikk på depressive symptomer og selvvurdert helse hos pasienter som er operert mer enn tre år tidligere. Det var imidlertid ingen tilsvarende forverring av psykiske symptomer målt ved SCL-90-R. Dette var noe overraskende, siden psykiske plager ofte henger sammen med opplevd helse. Det kan tyde på at forverringen i hovedsak begrenser seg til depressive symptomer og at det i mindre grad er en generell økning i psykiske problemer.
I tidligere studier med hjertetransplanterte er det vist at helsetilstanden (vurdert av pasienten selv) er bedre etter operasjonen enn helsetilstanden til pasienter på venteliste (7 ). Våre funn kan tyde på at denne effekten kan være forbigående og at selvvurdert helse kan bli redusert med årene – rundt hver femte hjertetransplanterte rapporterer et nivå i det området av SF-36 som vurderes som alvorlig (under 40-prosentilen på SF-36) tre år eller mer etter transplantasjonen. Dette funnet bygger på en tverrsnittsobservasjon, og for å kunne trekke sikre slutninger trengs prospektive data. Man skal heller ikke overse at et klart flertall befinner seg i et normalområde når det gjelder selvvurdert helse.
Forekomsten av milde depressive symptomer er fire ganger så høy hos hjertetransplanterte (26 %) som i en frisk normalpopulasjon (21 ). Ettersom 18 % også hadde et høyt generelt symptomnivå på SCL-90-R, indikerer det at man bør være oppmerksom på psykiske problemer i oppfølgingen etter transplantasjonen. Siden selv mild depresjon har vist seg å være forbundet med økt risiko for død (11 , 22 ), kan rutinemessig screening for depressive symptomer være hensiktsmessig for kunne identifisere og iversette tiltak for å gi bedre livskvalitet og selvvurdert helse hos hjertetransplanterte i årene etter operasjonen. Ut fra journalinformasjon og opplysninger fra kontaktlege var det ingen av pasientene som fikk behandling for depresjon. Ved å legge vekt på depresjon og psykiske symptomer i forkant av de medisinske prosedyrer vil man kunne bedre muligheten for å identifisere risikopasienter som krever spesiell oppfølging i etterkant av operasjonen.
Styrker og svakheter
Størrelsen på utvalget og svarprosenten på 67 gjør denne undersøkelsen spesiell, også på verdensbasis. Den er basert på et tverrsnittsmateriale av pasienter som ble operert i perioden 1983 – 99. Selv om teknikkene som benyttes i dag er relativt lite endret fra de som ble brukt ved de første hjertetransplantasjonene (23 ), kan man ikke utelukke at forskjeller i den medisinske prosedyren og oppfølgingen kan ha påvirket de funnene som har sammenheng med tid fra transplantasjonen.
En annen viktig begrensning er at vi ikke har data vedrørende pasientenes fungering og livssituasjon før operasjonen. Mange har i forkant av transplantasjonen hatt et langvarig sykdomsforløp, noe som i høy grad kan påvirke evnen og muligheten til å komme tilbake til en normal arbeidssituasjon (24 ). I tillegg vil et stramt arbeidsmarked på det aktuelle tidspunkt samt arbeidsgiverens usikkerhet rundt en alvorlig somatisk tilstand kunne forsterke dette ytterligere. Dette betyr trolig at en betydelig andel vil ha vært uføretrygdet eller ha startet uføretrygdingsprosedyre allerede før transplantasjonen fant sted. Vi kan følgelig ikke trekke sikre slutninger om hvorvidt transplantasjonsprosedyren kan ha påvirket pasientenes selvvurderte helse og psykiske symptomer eller i hvilken grad pasientene vendte tilbake til arbeidslivet.
Dårligere selvvurdert helse kan også tenkes å være forbundet med de bivirkninger som mange pasienter ofte rapporterer etter bruk av medisiner, uten at vi i denne studien kan fange opp dette. Til slutt bør det også nevnes at siden omtrent en tredel ikke deltok grunnet manglende energi eller andre alvorlige sykdommer, kan dette ha påvirket generaliserbarheten ved at de med flere symptomer og dårligst helse ikke deltok i studien.
Avslutning
Ved Rikshospitalet i Oslo er ett- og tiårsoverlevelsen i dag på henholdsvis 85 % og 53 % (24 ), noe som er litt høyere enn det som rapporteres i internasjonale transplantasjonsregistre (2 ). Nye immunsupprimerende behandlingsregimer har i betydelig grad bedret både pasientoverlevelse og selvvurdert helse etter hjertetransplantasjon. Imidlertid sliter flere transplantasjonspasienter fortsatt med psykiske symptomer og redusert selvvurdert helse i etterkant av operasjonen.
God oppfølging fra fastleger og lokale spesialister ved transplantasjonssenteret i for- og etterkant av operasjonen vil kunne bidra til å optimalisere pasientenes psykiske og fysiske fungering, og dermed kanskje til at noen flere kan vende tilbake til arbeidslivet.
