Det har skjedd en betydelig vekst i utgiftene til både sykehusbehandling og kommunale omsorgstjenester de siste ti årene (1). Kostnadene til kommunale hjemmetjenester og sykehjem økte med 131 % i løpende priser og var i 2006 på 45,3 milliarder kroner, mens kostnadene til sykehusbehandling i samme periode økte med 84 %, til 50,6 milliarder. De eldre pasientene legger samtidig beslag på en stadig økende andel av sykehussengene (2). Ifølge nasjonale og internasjonale utredninger vil antall personer med kronisk sykdom og nedsatt funksjonsnivå, spesielt blant de eldre, øke betydelig de neste 20 år (3, 4). Det er indikasjoner på at det er den siste tiden før døden, uavhengig av pasientens alder, som er mest ressurskrevende (5 – 7).
Det har i flere nordeuropeiske land vært reist spørsmål ved om det kan være alternativer til kostbar sykehusbehandling (8 – 11). I England har det vært gjennomført utredninger over hva som skal ligge i begrepet intermediærbehandling (12), og hva som anses som riktig behandling i såkalte «community hospitals» (13). «Community hospitals» i England er enheter med lavere bemanning og mindre medisinskteknologisk utstyr enn ordinære akuttsykehus og kan på en del områder sammenliknes med sykestuer, intermediæravdelinger og såkalte halvannnenlinjetjenester i Norge (14 – 17).
Noen studier i England har vist av behandling i «community hospitals» kan gi bedre funksjonsnivå for enkelte pasientgrupper enn behandling i tradisjonelle sykehus (18, 19), mens de økonomiske resultatene ikke er entydige. Spesielt har sykepleierdrevne intermediærenheter vist seg å være kostnadskrevende, grunnet økte liggetider (20, 21).
På grunn av et betydelig antall korridorpasienter og utskrivningsklare pasienter ved St. Olavs Hospital ble intermediæravdelingen ved Søbstad undervisningssykehjem i Trondheim opprettet som et samarbeidsprosjekt mellom kommunen og sykehuset høsten 2002 (15 – 17). Vi har gjennomført en randomisert, kontrollert studie som viser at behandling i denne intermediæravdelingen har ført til en reduksjon i reinnleggelser, redusert behov for kommunale hjemmetjenester og reduksjon i antall døde sammenliknet med tradisjonell sluttbehandling i sykehus, uten at det medførte en økning i antall behandlingsdager (16, 17).
Formålet med denne artikkelen er å sammenlikne kostnadene ved de to behandlingsalternativene (16, 17).
Materiale og metode
Intermediæravdelingen ved Søbstad undervisningssykehjem ble høsten 2002 oppgradert med mer helsepersonell, kompetanse og utstyr (15 – 17). Pasientene som ble randomisert til intermediæravdelingen, fikk kontinuerlig vurdering og behandling av helsetilstand og funksjonsnivå. Det ble ved utreise fra intermediæravdelingen skrevet tydelige, målrettede opplysninger om pasientens behov direkte til hjemmetjenestene i deres eget journalsystem og egne epikriser til fastlegene, der funksjonsnivå og behovet for fastlegens oppfølging ble konkret beskrevet. Behandlingen i intermediæravdelingen ble sammenliknet med tradisjonell sluttbehandling i sykehus (16, 17).
Aktuelle for inklusjon i studien var pasienter over 60 år innlagt i sykehuset pga. akutt sykdom eller forverring av en kronisk tilstand. De skulle være ferdig utredet og behandling for den aktuelle sykdommen skulle være påbegynt. Det var forventet at de kunne reise hjem etter endt behandling. Dessuten skulle det være nødvendig med sykehusbehandling utover 3 – 4 dager. Når sykehuset hadde en pasient som var inkluderbar etter disse kriteriene, drøftet sykepleier ved sykehuset med sykepleier ved sykehjemmet inklusjonskriteriene og aksepterte pasienten til studien. Pasienten ble deretter meldt til Kontor for klinisk kreftforskning ved Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, der man foresto fortløpende lukket blokkrandomisering ved bruk av en Access-database (16).
Kostnadsberegninger
Kostnader for sykehusbehandling og for kommunale omsorgstjenester er sammenliknet fra inklusjonstidspunktet (randomiseringstidspunktet) og i 12 måneder etter utskrivning fra intermediæravdelingen eller sykehuset. Alle pasientdata ble innhentet fra pasientjournalene ved sykehuset og i kommunen av en av forfatterne (HG) etter forhåndsdefinerte kriterier. Antall dager i institusjon og antall døde ble kontrollert opp mot kommunens og sykehusets pasientadministrative systemer.
De ulike kostnadene for helsetjenester er beregnet som gjennomsnittskostnader per dag for de aktuelle avdelingene ved St. Olavs Hospital og for institusjoner i Trondheim kommune med utgangspunkt i tall fra regnskapene for 2004 og 2005 (tab 1). For intermediæravdelingen er det fortløpende ført eget regnskap. Kapitalkostnader er ikke tatt med. Kostnadene inkluderer medisinsk personell, pleiepersonell, medikamenter og annet forbruksmateriell, laboratoriekostnader, renhold, vask, mat og rehabilitering innen institusjonene. Kostnader til ressurskrevende behandlinger som dialyse, røntgen, pacemaker, intensivbehandling, kirurgi og cytostatika er ikke medregnet i sykehuskostnadene, da bare en del av pasientene fikk denne type behandling. Disse kostnadene ble ikke tatt med for å unngå en overestimering av sykehuskostnadene. Reinnleggelseskostnadene er også beregnet som gjennomsnittskostnader per liggedøgn. Det ble også gjennomført en sensivitetsanalyse, der vi beregnet hvor mye behandlingskostnadene ved intermediæravdelingen måtte øke eller kostnadene i sykehuset måtte reduseres før forskjellen i behandlingskostnad per pasient for aktuell sykdom skulle bli ikke-signifikant.
|
Tabell 1 Beregnete helsetjenestekostnader ved St. Olavs Hospital og i Trondheim kommune¹. Trondheim 2003 – 05
|
|
Sykehusbehandling²
|
kr 4 400
|
|
Reinnleggelser²
|
kr 4 400
|
|
Intermediær sykehjemsavdeling²
|
kr 1 370
|
|
Rehabiliteringsenhet²
|
kr 950
|
|
Langtids sykehjemsseng²
|
kr 835
|
|
Hjemmehjelp³
|
kr 250
|
|
Hjemmesykepleie³
|
kr 350
|
|
[i]
|
Ved bortfall av pasienter i løpet av oppfølgingsperioden kan kostnadsberegninger bli misvisende (22). Det var imidlertid ingen bortfall i vår studie, bortsett fra 35 pasienter som døde innen ett år etter inklusjon. Det ble registrert kostnader frem til og med 12 måneder etter utreise eller frem til dødstidspunktet. Totalkostnader for hver enkelt pasient og per observasjonsdag ble kalkulert i henhold til hvor pasienten fikk behandling til enhver tid.
Statistiske analyser
Studien er dimensjonert ut fra primærendepunktet, som var antall reinnleggelser. Styrkeberegningen ble basert på ønsket om å kunne påvise en forskjell på minst 25 % i antall reinnleggelser, med alfa 0,05 og styrke 0,80. For å oppnå dette måtte 130 pasienter inkluderes i studien. Til alle analyser ble SPSS versjon 15.0 for Windows benyttet. Distribusjonen av kontinuerlige variabler ble testet ved å sammenlikne gjennomsnitt, normalitetsplott (Q-Q plots) og ved å bruke Kolmogorov-Smirnovs test på tilpasning til normalfordeling. Totalkostnadene avvek ikke signifikant fra normalfordelingen, mens kostnader per dag gjorde det. Disse ble normalfordelt ved logaritmetransformering (naturlig logaritme), og forskjeller mellom behandlingsstedene ble testet for de transformerte kostnadene. Forskjeller i gjennomsnittskostnader ble analysert med t-test, justeringer i kostnader ble analysert ved ANOVA kovariansanalyser. Statistisk signifikantnivå ble satt til p = 0,05.
Godkjenninger
Alle pasienter fikk muntlig og skriftlig informasjon om studien og samtykket skriftlig i deltakelsen. Studien fulgte anbefalingene i CONSORT-sjekklisten (16). Studien var godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk og gitt konsesjon av Datatilsynet.
Resultater
Fra august 2003 og til og med mai 2004 ble 142 pasienter inkludert i studien. 70 ble randomisert til sluttbehandling i sykehuset (sykehusgruppen) og 72 til behandling i sykehjemmet (sykehjemsgruppen). 64 av pasientene i sykehjemsgruppen ble sluttbehandlet i sykehjemmet, da åtte pasienter ikke ble overført fra sykehuset pga. akutt og alvorlig forverring av tilstanden (16). I effektanalysene ble disse åtte behandlet som en egen gruppe, mens de er inkludert i sykehjemsgruppen i alle behandlingsintensjonsanalysene. Alle sammenlikninger er basert på behandlingsintensjonsanalyser. Ved randomiseringstidspunktet var sykehjems- og sykehusgruppen sammenliknbare med henblikk på dager i sykehus før randomisering, alder, diagnoser, funksjonsnivå, kjønn, ekteskapsstatus og familiært nettverk (16).
Kostnader
Kostnadene ved all behandling av sykdommen som førte til innleggelsen, i sykehus, korttidssykehjem og rehabiliteringsinstitusjoner, inklusive kostnadene for reinnleggelser innen 60 dager etter utskrivningen, var for sykehusgruppen i gjennomsnitt per pasient kr 73 417 (95 % KI kr 52 992 – 93 843) og for sykehjemsgruppen kr 39 650 (95 % KI kr 30 996 – 48 304), p = 0,002 (tab 2). Det var ikke statistisk signifikant forskjell i behandlingskostnadene for den aktuelle etterbehandlingen i sykehuset sammenliknet med intermediæravdelingen (p = 0,099). Kostnadene ved reinnleggelser etter utskrivning var lavere for sykehjemsgruppen enn for sykehusgruppen (p = 0,001). Det var ikke signifikante forskjeller i sykehuskostnader i løpet av oppfølgingsåret mellom sykehjems- og sykehusgruppen (tab 2). Kostnadene til langtidsopphold i sykehjem var høyest i sykehjemsgruppen, men forskjellen var ikke statistisk signifikant.
|
Tabell 2 Gjennomsnittskostnader (i norske kroner) per pasient for sykehusbehandling og kommunale omsorgstjenester (med 95 % KI) med ett års oppfølging
|
|
Sykehjemsgruppen (n = 72)
|
Sykehusgruppen (n = 70)
|
Forskjeller i kostnad (n = 72/70)
|
P-verdi
|
Justert p-verdi¹
|
|
Sum kostnader aktuell sykdom
|
39 650 (30 996 – 48 304)
|
73 417 (52 992 – 93 843)
|
33 767 (11 995 – 55 539)
|
0,003
|
0,002
|
|
Behandlingskostnader
|
33 417 (26 104 – 40 729)
|
39 914 (30 527 – 49 302)
|
6 497 (–5 259 – 18 254)
|
0,276
|
0,099
|
|
Reinnleggelser etter endt behandling
|
6 233 (1 136 – 11 330)
|
33 503 (15 848 – 51 157)
|
27 270 (9 274 – 45 265)
|
0,003
|
0,001
|
|
Rehabilitering aktuell sykdom
|
9 263 (5 286 – 13 240)
|
13 124 (7 860 – 18 388)
|
3 861 (–2 654 – 10 377)
|
0,243
|
0,246
|
|
Sykehuskostnader 1. år
|
55 611 (40 244 – 70 978)
|
55 377 (32 619 – 78 135)
|
–234 (–23 899 – 29 430)
|
0.838
|
0,802
|
|
Samme sykdom
|
24 261 (11 454 – 37 069)
|
21 749 (9 324 – 3 4174)
|
–2 513 (–20 213 – 15 187)
|
0,779
|
0,879
|
|
Annen sykdom
|
31 350 (20 794 – 41 906)
|
33 629 (15 805 – 51 452)
|
2 279 (–18 117 – 22 674)
|
0,826
|
0,882
|
|
Omsorgstjenester 1. år
|
52 047 (36 968 – 67 126)
|
40 343 (30 725 – 49 960)
|
–1 1705 (–29 545 – 6 136)
|
0,197
|
0,343
|
|
Hjemmetjenester 1. år
|
28 864 (23 717 – 34 012)
|
29 595 (24 586 – 34 063)
|
731 (–6 393 – 7 854)
|
0,840
|
0,978
|
|
Sykehjem 1. år
|
23 183 (7 868 – 38 498)
|
10 748 (2 053 – 19 441)
|
–12 435 (–30 025 – 5 154)
|
0,164
|
0,331
|
|
Gjennomsnitt per observasjonsdag
|
606 (450 – 761)
|
802 (641 – 962)
|
196 (–25 – 417)
|
0,082
|
0,026
|
|
[i]
|
Samlede gjennomsnittlige kostnader per observasjonsdag og per pasient var kr 802 (95 % KI kr 641 – 962) i sykehusgruppen sammenliknet med kr 606 (95 % KI kr 450 – 761) i sykehjemsgruppen (p = 0,026, p = 0,018 ved transformering (ln) av kostnadene per dag) (tab 2).
Sensitivitetsanalyse
Kostnadene måtte økes med 99 % per pasient per behandlingsdag i intermediæravdelingen eller reduseres med 54 % i sykehuset for at forskjellene ikke lenger skulle være statistisk signifikante (p < 0,05).
Diskusjon
Slutt- og etterbehandling ved intermediærenheten ved Søbstad sykehjem viste seg å koste mindre enn tradisjonell sluttbehandling ved St. Olavs Hospital. Besparelsene skyldtes hovedsakelig reduksjon i antall reinnleggelser og antall dager reinnlagt (16), i tillegg bidro lavere kostnader per behandlingsdag ved intermediærenheten. Effekten av at flere i sykehjemsgruppen klarte seg uten kommunale omsorgstjenester etter ett år er marginal og ble oppveid av at flere i denne gruppen ble innlagt på langtidsplass i sykehjem (17). Det var ingen forskjell i bruk av sykehustjenester, unntatt reinnleggelser, i løpet av oppfølgingstiden gruppene imellom (17).
Styrken er at dette var en randomisert, kontrollert studie og at oppfølgingen av pasientene er komplett (16, 17). Kostnadsberegningene i form av gjennomsnittskostnader per behandlingsdag eller time kunne vært mer presise. Det ideelle hadde vært å registrere fortløpende medgått tidsbruk av ulike personellkategorier, legemidler, prosedyrer og inngrep, mat m.m. for hver pasient i den enkelte avdeling, da ressursinnsatsen varierer betydelig fra dag til dag og fra pasient til pasient. I praksis var dette umulig. Kostnadene er, spesielt sykehuskostnadene, gjennomgående underestimert, da mange av de innlagte pasientene gjennomgikk kirurgiske inngrep og lå i intensivenhet flere ganger i løpet av observasjonsåret. Gjennomsnittskostnader per dag og per time basert på regnskapstall fra kommunen og sykehuset ga derfor sannsynligvis et riktig estimat av kostnadene for sammenlikning mellom gruppene. Kapitalkostnader var ikke inkludert, da dette var vanskelig å få frem for sykehuset. Uansett ville kapitalkostnadene vært høyere ved sykehuset enn i kommunen.
Vi tror at det ved planlegging av nye behandlingstiltak er viktig at det vurderes om tiltakene er reelle alternativer eller om de bare vil fungere som supplement til allerede eksisterende tiltak. Spesielt gjelder dette en så marginalt fungerende pasientgruppe som den som var inkludert i denne studien (5, 6, 16, 17). Nye behandlingstilbud må ikke bare være ren avlastning for presset på sykehussengene. Med de siste årenes kostnadsvekst også innen kommunale omsorgstjenester (1) er det nødvendig at nye tilbud planlegges og gjennomføres i tett samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten – slik at behandlingstilbudene kan gi økonomisk gevinst i forhold til investerings- og driftskostnader, i tillegg til likeverdig eller bedre pasientbehandling.
Vi mener at grunnen til at intermediæravdelingen på Søbstad fungerer som et alternativ til ordinær sluttbehandling i sykehus for pasientene i denne studien, i hovedsak handler om den strukturerte og systematiske kommunikasjonen med ansvarspersoner i pasientens sosiale nettverk og med kommunenes helse- og omsorgstjenester – foruten enhetens helsefaglig kompetanse og ressurser.
Det bør gjennomføres flere studier med flere pasientgrupper fra ulike steder i landet for å utvikle kriterier for utvelgelse av dem som kan ha faglig nytte av et behandlingstilbud på intermediært nivå – som samtidig er kostnadseffektivt.
