Tradisjonelt har fleksorsenekirurgi i hånden gitt dårlige postoperative resultater med stor morbiditet (1 ). En fullgod bøyning av en finger forutsetter at senene kan gli uhindret i seneskjeden. Arrdannelser og sammenvoksninger gir raskt vanskeligheter med bevegelse. Særlig gjelder dette lesjoner i Verdans sone 2 (fig 1). I de siste årtier har imidlertid forbedret kirurgisk teknikk, suturmateriale og postoperativ rehabilitering ført til bedret prognose for denne pasientgruppen (2 , 3 ). Likevel gjør den kompliserte anatomien og fysiologien at fleksorseneskader fortsatt er en av de mest krevende tilstander å behandle innen håndkirurgi.
Figur 1 Fleksorsenene er delt opp i fem anatomiske soner, også kalt Verdans soner
Målet med denne undersøkelsen var å kartlegge avdelingens rutiner og resultater i forbindelse med håndkirurgi for isolerte fleksorseneskader.
Materiale og metode
Plastikkirurgisk avdeling ved Stavanger universitetssjukehus behandler pasienter med fleksorseneskader fra hele Rogaland samt den vestlige delen av Vest-Agder. Dette tilsvarer et nedslagsfelt på rundt 400 000 innbyggere.
Det ble gjort søk i elektronisk journal, utsending av spørreskjema og klinisk undersøkelse av lege og ergoterapeut av pasienter operert for traumatisk fleksorseneskade i hånden. Kun isolerte skader uten samtidig påvist huddefekt, nerve- eller skjelettskade ble inkludert i 12-månedersperioden 1.1. 2004 – 31.12. 2004. Poliklinisk oppfølging ble gjort etter brev- og/eller telefonkontakt. Da dette ble gjort som ledd i kvalitetssikring og evaluering av avdelingens interne rutiner for oppfølging av denne gruppen pasienter, ble det ikke søkt om særskilt tillatelse fra regional etisk komité.
Operasjonsmetode
27 pasienter ble operert med seneende til seneende med modifisert Kessler-kjernesutur (fig 2) samt kontinuerlig peritendinøs sutur. Fire fikk modifisert Kessler-sutur, der den dype senen ble festet til distale phalanx med negleknapp, og en fikk utført artrodese på grunn av fastgrodd sene. Tråd brukt som kjernesutur var polydioxanon (PDS) hos 25, polypropylen (Prolene) hos fire og polyester (Etibond) hos to. Samtlige operatører brukte nylon (Ethilon) som peritendinøs sutur. Det ble registrert ti ulike operatører og assistenter ved de 30 inngrepene.
Figur 2 Eksempel på suturteknikk ved seneskade
Rehabiliteringsprotokoll
Postoperativ rehabiliteringsprotokoll i den aktuelle perioden fulgte Kleinerts prinsipper, med en modifisering i form av en ekstra reim i palmarflaten. En Kleinert-skinne med strikker (fig 3) ble tilpasset innen tredje postoperative døgn. Man igangsatte øvelser med aktiv ekstensjon av fingeren 5 – 10 ganger og avsluttet med passiv fleksjon med aktiv hold i tre sekunder en gang per time. Skinnen ble etter 5 – 6 uker erstattet med seneglidningsøvelser og bruk av hånden til lette dagligdagse aktiviteter. 7. – 8. uke startet man med fleksjonsøvelser med tiltakende motstand før full styrketrening kunne påbegynnes fra uke 12.
Figur 3 Kleinert-skinne med strikker tilpasset øvelser med aktiv ekstensjon av fingeren og passiv fleksjon for opptrening etter reparasjon av seneskade
Poliklinisk oppfølging
Undersøkelse av aktiv bevegelighet i alle de tre distale fingerleddene ble utført med et goniometer. Resultatberegning ble gjort ved hjelp av Stricklands graderingssystem for leddbevegelighet (4 ). Undersøkelse av kraft ble gjort med et fabrikkalibrert Jamar Dynamometer for helhåndsgrep og målt som beregnet prosent sett i forhold til den friske siden med og uten korrigering for dominant hånd. Korrigering var slik at høyrehendte fikk tillagt 10 % ekstra kraft hvis skadet side var venstre, mens det ikke var tillegg for venstrehendte som var skadet på høyre hånd. Dette fordi studier har vist at høyrehendte personer har større kraft på dominant side, mens venstrehendte har lik eller større kraft på ikke-dominant side (5 , 6 ).
Pasientens egenvurdering av det postoperative resultatet og arbeidssituasjon ble kartlagt ved hjelp av et spørreskjema. Resultat ble gradert i fire kategorier: a) meget bra b) ganske bra c) middels og d) dårlig.
Resultater
Pasienter
Av 57 pasienter med håndskade og ICD-10-kodet fleksorseneaffeksjon var det 30 pasienter som møtte inklusjonskriteriene. Det var 26 menn og fire kvinner i alderen 1 – 81 år (median 32 år). Brev og telefonkontakt førte til poliklinisk oppfølging av 20 pasienter og telefonisk intervju av tre. Oppfølgingstiden var 11 – 22 måneder (gjennomsnitt 16 måneder). Studieperioden inkluderte 32 skadede fleksorsener, hvorav 23 på høyre hånd og ni på venstre. Årsak til skadene er gjengitt i tabell 1. Sju av skadene ble påført i yrkessammenheng. Tid fra skade til primæroperasjon var 0 – 120 dager (median én dag, gjennomsnitt 12 dager).
Tabell 1 Årsaker til fleksorseneskade
n
%
Kniv, selvpåført
10
33
Glass
7
23
Arbeid, produksjonsmaskin
4
13
Annet, selvpåført
7
23
Kniv, vold
1
3
Ukjent
1
3
Sum
30
100
Leddbevegelighet og helhåndskraft
I leddbevegelighet oppnådde ni av 17 pasienter meget bra resultat, to ganske bra, tre middels og tre dårlig. Målt helhåndskraft for alle pasientene var totalt 97 % i skadet hånd sammenliknet med frisk (44,0 kPa mot 45,3 kPa). Sammenliknet med den friske siden oppnådde 18 av 20 pasienter over 90 % kraft i skadet side.
Egenvurdering og arbeidssituasjon
I forhold til før skade anga fire pasienter håndfunksjonen som like bra, ni ganske bra, sju middels og tre dårlig. Ingen ble registrert langtidssykmeldt eller arbeidsufør, og ingen opplevde negativ karriereutvikling. Hovedresultater er vist i figur 4.
Figur 4 De viktigste resultatene etter operasjon for fleksorseneskade
Komplikasjoner
Registrerte komplikasjoner i materialet var to postoperative infeksjoner, tre operasjonstrengende senesammenvoksninger og fire operasjonstrengende senerupturer fordelt på sju pasienter. Samtlige som ble registrert med komplikasjon fikk et dårlig sluttresultat i forhold til leddbevegelighet. Av de fire pasientene som hadde ruptur, hadde én tatt av ortosen andre postoperative uke for å stå i mål under en fotballkamp, to hadde hatt infeksjon og én fikk ruptur rett etter seponering av ortosen. Sistnevnte hadde hatt meget god bevegelighet frem til rupturtidspunktet.
Forsinket operasjon
Det var ingen forskjell i resultat mellom pasienter som ble operert innen 24 timer etter skaden sammenliknet med pasienter med forsinket senesutur.
Diskusjon
Denne studien demonstrerer at 11 av 17 pasienter oppnådde god håndfunksjon i form av god leddbevegelighet 11 – 22 måneder etter fleksorsenekirurgi. Totalt 18 av 20 oppnådde god helhåndskraft sammenliknet med frisk side, og 13 av 23 opplevde at egen håndfunksjon var like bra eller ganske bra sammenliknet med før skade. Ingen ble langtidssykmeldte, uføre eller opplevde negativ karriereutvikling etter fleksorseneskade.
I internasjonal litteratur vurderes resultat etter fleksorsenekirurgi ofte etter måling og gradering av leddbevegelse. Stricklands gradering er det mest brukte parameter for angivelse av resultater etter fleksorsenekirurgi og tillater sammenlikning med andre håndkirurgiske sentre. Vi fant at 11 av 17 pasienter hadde et bra eller meget bra resultat ifølge Stricklands gradering. Dette tilsvarer resultatene som Kleinert selv rapporterte for sone 2-skader med postoperativ mobilisering etter Kleinert-modellen (7 ). Publikasjoner de senere år ved større håndkirurgiske sentre som har begynt med tidlig kontrollert aktiv mobilisering, viser imidlertid meget bra eller bra resultat hos 77 – 90 % av pasientene (8 – 11 ). Balansegangen mellom tidligst mulig mobilisering av senene uten å overbelaste det tilhelede området og fare for ruptur er imidlertid omdiskutert i fagmiljøet, og den optimale rehabiliteringsprotokoll er fortsatt ikke funnet (12 ). De mest brukte metodene i Europa i dag er Kleinert-modellen og Belfast-modellen. Kleinert-modellen har vært den tradisjonelle metoden for tidlig mobilisering og benytter seg av aktiv ekstensjon og passiv fleksjon ved hjelp av gummistrikk (7 ). Belfast-modellen ble presentert av Small og kolleger i 1989 og går ut på å kombinere aktiv ekstensjon med passiv og tidlig aktiv kontrollert fleksjon (8 ). Tidligere publiserte studier viser at Belfast-modellen har mindre adheranserisiko uten at man har påvist større forekomst av rupturer og at dette kan være forklaringen på de bedrede postoperative resultatene sammenliknet med Kleinert-modellen (8 – 10 , 13 , 14 ). Tidlig aktiv mobilisering etter fleksorsenekirurgi etableres som standard postoperativ praksis i et økende antall håndkirurgiske sentre i verden (15 ).
Tidligere studier har funnet at kraften ved helhåndsgrep på skadet side var 90 – 96 % av frisk side (13 , 16 ). Dette samsvarer godt med vårt funn og bekrefter at kraftprestasjoner i liten grad påvirkes etter fleksorseneskader.
I vårt materiale opplevde 13 av 23 pasienter at hånden hadde en like bra eller ganske bra funksjon, mens 10 av 23 mente de hadde middels eller dårlig funksjon i hånden. Viktige momenter til at pasientene angir redusert funksjon er ikke bare redusert bevegelighet, men også leddstivhet, kuldefølelse og overfølsomhet i arrene. Det var likevel oppløftende at ingen av pasientene måtte skifte jobb eller ble langtidssykmeldt/ufør grunnet sin skade.
Det ble ikke påvist dårligere resultat hos pasienter med forsinket senesutur. Ved gjennomgang av litteratur er det ikke påvist støtte for dårligere resultat ved forsinket operasjon på opptil 24 timer (17 – 19 ). Det er således liten grunn til å anse at det er behov for øyeblikkelig operasjon ved fleksorseneskade i de tilfeller det ikke er truende iskemi i fingeren.
De to vanligste og mest fryktede komplikasjonene etter fleksorsenekirurgi er ruptur og sammenvoksning. Ruptur anses å være korrelert til suturteknikk, suturmateriale og overdreven postoperativ mobilisering. Sammenvoksning beror hovedsakelig på grad av traume, iskemi og utilstrekkelig postoperativ mobilisering. Internasjonale studier rapporterer en frekvens av rupturer på 4 – 10 % og sammenvoksninger på ytterligere 10 % (8 , 10 , 14 , 20 ). I vårt materiale fant vi at fire av 30 pasienter fikk ruptur, mens tre av 30 hadde operasjonstrengende sammenvoksninger. Disse totalt sju pasientene ble alle registrert med dårlig resultat og for sone 2-skadene utgjorde dette 80 % av alle pasienter registrert med dårlig sluttresultat. Dette bekrefter betydningen av å forebygge disse komplikasjonene både i per- og postoperativ fase.
Konklusjon
For å oppnå gode resultater etter fleksorsenekirurgi behøves riktig kirurgisk teknikk og et strukturert rehabiliteringsprogram med ergoterapeut og/eller fysioterapeut. Vår studie viser at 11 av 17 pasienter fikk et godt resultat med tanke på bevegelighet ett år etter skaden, mens 18 av 20 hadde bevart god kraft i skadet hånd. Ingen pasienter hadde en negativ endring av arbeidssituasjon på grunn av fleksorseneskaden. Avdelingen ser nå på å endre rehabiliteringsprotokoll i retning av tidligere aktiv mobilisering av senen.
