I Norge får hvert år om lag 300 kvinner diagnosen livmorhalskreft og om lag 100 kvinner dør av sykdommen (1 ). Plateepitelkarsinomer utgjør omkring 80 % av tilfellene, og de utvikler seg over tid gjennom ulike stadier av celleforandringer i slimhinnen. Disse forandringene og eventuelt utvikling av kreft er knyttet til infeksjon med humant papillomvirus (HPV) (2 ). Viruset overføres ved seksuell aktivitet og hudkontakt, og er utbredt også i Norge (3 ). Det finnes svært mange typer, og bare noen av disse, de såkalte høyrisiko-HPV, er knyttet til utvikling av kreft. Infeksjon med HPV-type 16 og 18 er mest vanlig ved utvikling av kreft (4 ).
Det norske masseundersøkelsesprogrammet mot livmorhalskreft startet i regi av Kreftregisteret i 1995. Programmet er basert på vurderinger av celleprøver tatt fra livmorhalsen. Denne metoden har ikke optimal sensitivitet for påvisning av alvorlige celleforandringer inklusive kreft (5 ). HPV-test har høyere sensitivitet enn cytologisk prøve for dette, men har samtidig lavere spesifisitet (6 , 7 ). Som en forsøksordning har Kreftregisteret fra og med juli 2005 utarbeidet retningslinjer for masseundersøkelsen mot livmorhalskreft der HPV-test inngår som en integrert del av oppfølgingen av pasientene (8 ).
Kvalitetsmanualen for masseundersøkelsen anbefaler nå HPV-test brukt som en del av kontrollopplegget for kvinner som får påvist usikre (ASC-US (ramme 1)) eller lavgradige (LSIL) forandringer i en cytologisk prøve. I studien har vi ønsket å undersøke om HPV-test vil påvise flere kvinner med høygradige lesjoner og gi en tryggere tilbakeføring til screeningprogrammet av kvinner med tidligere påviste usikre (ASC-US) eller lavgradige (LSIL) celleforandringer.
Ramme 1
Forkortelser for morfologiske entiteter
LSIL Lavgradig intraepitelial neoplasi (dysplasi) i plateepitel
HSIL Høygradig intraepitelial neoplasi (dysplasi) i plateepitel
ASC-US Irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning
ASC-H Irregulære plateepitelceller med forandringer som kan gi mistanke om høygradig lesjon
AGUS Irregulært sylinder/kjertelepitel av usikker opprinnelse og/eller signifikans
ACIS Adenocarcinoma in situ
CIN II Moderat dysplasi i plateepitel
CIN III Grov dysplasi i plateepitel
Materiale og metode
Tidlig på høsten 2003 sendte Avdeling for patologi informasjon med tilbud om HPV-test til rekvirenter i Helse Bergen. På dette tidspunkt var det ikke etablert offisielle retningslinjer for HPV-test. Testen ble introdusert med indikasjon etter følgende retningslinjer:
Usikre (ASC-US) eller lavgradige (LSIL) forandringer i plateepitelet
Ikke-representiv prøve ved tidligere cytologisk prøvetaking
Kontroll av kvinner etter konisering
Annen pasientspesifikk årsak
Rekvirentene ble bedt om å ta cellemateriale fra livmorhalsen med børste og lage celleutstryk på et objektglass (cytologisk prøve), mens resten av cellematerialet på børsten skulle legges i en liten beholder med transportvæske (Digene Cervical Sampler, Digene Corp., Gaithersburg, USA).
Prøver
Fra oktober 2003 til oktober 2005 ble det utført til sammen 951 HPV-tester i prøver fra livmorhalsen. Pasientene ble fulgt opp prospektivt i perioden med en observasjonstid i perioden på minst seks måneder. Resultater fra HPV-analyse ble sammenholdt med funn i samtidig tatt cytologisk prøve, funn i tidligere cytologisk prøve, funn i senere cytologisk prøve, og funn i eventuelt utført biopsi i perioden. I 13,8 % av tilfellene ble det ikke tatt prøve til cytologisk analyse sammen med prøve til HPV-test, og 8,9 % av pasientene hadde ikke tatt tidligere cytologisk(e) prøve(r) ved vår avdeling.
HPV-analyse
Humant papillomvirus ble påvist med Hybrid Capture II i henhold til leverandørens anbefalinger (Digene Corp, Gaithersburg, MD, USA). Denne tester for tilstedeværelse av høyrisiko-HPV type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, og 68, uten at den enkelte subtype blir identifisert. Instrumentet ble i prosjektperioden kontrollert og funnet i orden av leverandør.
Cytologiske og morfologiske begreper brukt i undersøkelsen
Tidligere cytologisk prøve ble i undersøkelsen definert som svar på en tidligere cytologisk undersøkelse som ikke var eldre enn tre år fra tidspunktet da prøve til HPV-test ble tatt. I praksis lå de fleste positive funn i tidligere cytologisk prøve innenfor et tidsrom av et halvt til ett år. Den mest alvorlige cytologidiagnose i denne perioden er brukt som representativ for tidligere cytologisk analyse i perioden.
For kvinner som ble konisert for en høygradig lesjon i treårsperioden før HPV-test, er kun nye funn etter konisering registrert i tidligere cytologisk prøvesvar. Aktuell cytologisk undersøkelse gjelder kun de cytologiske prøver der det samtidig ble tatt prøve til HPV-analyse. Senere cytologisk utredning angir svar på den sist avgitte cytologiske prøve som er tatt av pasienten etter aktuellprøve. Med biopsi menes svar på vevsprøve fra livmorhals tatt inntil ett år før prøve til HPV-test og i hele observasjonstiden etter dette, dvs. frem til medio mars 2006. Det mest alvorlige funnet ved biopsi er angitt. Svar på biopsi som har vist betennelse, reaktive forandringer eller ulike former for metaplasi er klassifisert som normale i denne studien. Med begrepet positiv cytologisk prøve menes i undersøkelsen en cytologisk prøve som enten har vist et usikkert cellulært funn (ASC-US, ASC-H eller AGUS (ramme 1)), lavgradig eller høygradig interaepitelial neoplasi (LSIL eller HSIL (ramme 1)), adenocarcinoma in situ eller kreft. Ikke-representativ prøve er i undersøkelsen kategorisert sammen med de normale når det gjelder tidligere cytologiske prøver. For aktuell og senere cytologiske prøver er det kun prøver som gir indikasjon for HPV-test som er med i denne gruppen.
Med høygradig lesjon menes en celleforandring ved biopsi som enten har vist moderat (CIN II) eller grov dysplasi (CIN III) i plateepitel, adenocarcinoma in situ i sylinderepitel, eller kreft. Av de totalt 127 påviste høygradige lesjoner i denne studien viste 32 CIN II, 87 CIN III, fire platepitelkarsinomer og fire adenocarcinoma in situ.
Resultater
HPV-funn
Av 951 HPV-tester i forsøksperioden var 18,9 % tatt fra kvinner yngre enn 25 år eller eldre enn 67 år. 2,7 % av kvinnene var yngre enn 20 år. Hele 47,6 % av prøvene representerte positiv HPV-test, slik at materialet var selektert (fig 1).
Figur 1 Positive og negative svar på HPV-analyser fordelt på ulike aldersgrupper
I materialet var det en betydelig andel (22,6 %) kvinner med normale funn i tidligere cytologiske prøv(er) og også i ny, aktuell prøve. Hos disse antatt friske kvinner var HPV-testen positiv hos 21,5 %.
Kvinner med positiv HPV-test
I gruppen kvinner med positiv HPV-test hadde hele 55 % normale funn i aktuell cytologisk prøve (data ikke vist). Når prøver med positive HPV-svar ble sammenliknet med funn i tidligere cytologisk prøve, senere cytologiske prøver eller funn ved biopsi fra den samme pasienten, var det kun i 14 % av disse at det ikke kunne knyttes et morfologisk korrelat (histologisk eller cytologisk) til et positivt HPV-svar.
Usikre forandringer og påvisning av høygradig lesjon
Av pasientene med usikre (ASC-US) forandringer i tidligere cytologisk prøve fikk 9 % påvist en høygradig lesjon ved senere oppfølging. I denne gruppen hadde kvinner med positivt funn i cytologisk kontrollprøve (den aktuelle) og positiv HPV-test 34 % sannsynlighet for høygradig lesjon (tab 1). I den store gruppen av kvinner med normal cytologisk prøve og negativ HPV-test er det så langt ikke påvist noen tilfeller av høygradig lesjon. En pasient med negativ HPV-test hadde høygradig lesjon som ble påvist ved at aktuell cytologisk prøve viste usikre høygradige (ASC-H) celleforandringer (tab 2).
Tabell 1 Høygradige lesjoner hos kvinner med funn av usikre forandringer (ASC-US) i tidligere cytologisk prøve, Haukeland Universitetssjukehus, 2003 – 5
Funn i aktuelle prøver
Antall prøver
Høygradig lesjon
HPV-test
Cytologisk prøve
Positiv
Positiv
32
11
Positiv
Negativ
47
3
Negativ
Positiv
5
1
Negativ
Negativ
95
0
Tabell 2 Høygradige lesjoner hos kvinner med funn av lavgradige forandringer (LSIL) i tidligere cytologisk prøve, Haukeland Universitetssjukehus, 2003 – 5
Funn i aktuelle prøver
Antall prøver
Høygradig lesjon
HPV-test
Cytologisk prøve
Positiv
Positiv
81
29
Positiv
Negativ
72
4
Negativ
Positiv
14
1
Negativ
Negativ
89
1
Lavgradige forandringer og påvisning av høygradig lesjon
I materialet hadde 256 kvinner lavgradige (LSIL) forandringer i en tidligere cytologisk prøve (tab 2). Av disse hadde 36 % en høygradig lesjon dersom det i ny (aktuell) prøve var et positivt funn ved cytologisk analyse og ved HPV-test. I den relativt store gruppen av kvinner med både normal cytologisk prøve og negativ HPV-test fikk en pasient påvist CIN II ved histologisk undersøkelse. Senere kontroll av denne pasienten har vist normale funn (tab 2). I gruppen med negativ HPV-test og positiv cytologisk prøve hadde en pasient CIN III ved histologisk undersøkelse. Dette tilfellet ble oppdaget ved at aktuell cytologisk prøve viste ASC-H, slik at biopsi ble utført. Så langt har ingen med negativ HPV-test og ASC-US eller LSIL i aktuell cytologisk prøve fått påvist høygradig lesjon (tab 1 og 2).
HPV-funn etter lavgradige forandringer
Av kvinner med lavgradige (LSIL) forandringer i tidligere cytologisk prøve hadde bare 37 % av disse et nytt positivt funn i cytologisk kontrollprøve (den aktuelle), mens hele 60 % fortsatt hadde positiv HPV-test (tab 3). Dette var enda tydeligere i gruppen av kvinner med normalisert cytologisk prøve der hele 45 % fortsatt var positive ved HPV-test (tab 3). Dette var betydelig høyere andel enn vi påviste i et bakgrunnsmateriale av HPV-positive svar i den antatt friske del av populasjonen, som nevnt over.
Tabell 3 Funn i HPV-test og ny (aktuell) cytologisk prøve ved oppfølging av kvinner med lavgradige (LSIL) forandringer i tidligere cytologisk prøve, Haukeland Universitetssjukehus, 2003 – 5
Funn i den aktuelle cytologiske prøve
Antall prøver
HPVpositiv
HPV-negativ
Antall (%)
Antall
Normal
161
72 (45)
89
Positiv
95
81 (85)
14
Diskusjon
Kvalitetsmanualen for masseundersøkelse mot kreft i livmorhalsen anbefaler HPV-test brukt som en del av kontrollopplegget for kvinner som får påvist usikre (ASC-US) eller lavgradige (LSIL) forandringer ved celleprøve fra livmorhalsen (9 ). I vårt materiale hadde 435 av i alt 951 kvinner, undersøkt med HPV-test, enten forandringer av typen ASC-US eller LSIL i tidligere cytologisk prøve. Resultatene indikerer at bruk av HPV-test sammen med celleprøve i disse tilfeller fører til at flere kvinner med høygradige lesjoner vil bli oppdaget (tab 1 og 2).
I den gruppen kvinner som fikk påvist både positiv cytologisk prøve og positiv HPV-test ved ny (kontroll)prøve var det ca. 35 % risiko for tilstedeværelse av samtidig høygradig lesjon. Det kan videre anføres at de fleste av pasientene med positiv cytologisk prøve i denne gruppen hadde fortsatt usikker (ASC-US) eller lavgradig (LSIL) funn i den nye (aktuelle) cytologiske prøven. Disse funnene vil således støtte de nye retningslinjer i kvalitetsmanualen som anbefaler kolposkopisk rettet biopsi for denne undergruppen kvinner ved oppfølging etter usikre (ASC-US) eller lavgradige (LSIL) forandringer i en tidligere celleprøve.
I gruppen med positiv HPV-test, men med normal cytologisk prøve ble det påvist sju høygradige lesjoner ved senere oppfølging av pasienten (tab 1 og 2). Dette utgjorde til sammen 14 % av de påviste høygradige lesjonene i denne gruppen kvinner. Det vil kun bli spekulasjon å anslå hvor mange av disse som eventuelt ikke ville ha blitt oppdaget uten bruk av HPV-test.
En interessant gruppe kvinner i det nye screeningopplegget er de som på nytt får påvist usikre (ASC-US) eller lavgradige (LSIL) celleforandring ved ny (kontroll) cytologisk prøve, men der HPV-testen er negativ. I henhold til kvalitetsmanualen vil HPV-svaret i disse tilfeller overstyre svaret på cytologisk prøve slik at disse kvinner tilbakeføres til ordinær screening med rutineprøve hvert tredje år. I vår studie utgjorde denne gruppen 16 kvinner (tab 1 og 2). Det ble ikke påvist høygradige lesjoner blant disse, men observasjonstiden er for kort til en endelig vurdering av dette.
Gruppen med såkalt «dobbelt negativ» prøve, dvs at både HPV-testen og samtidig (aktuell) cytologisk prøve var negativ, utgjorde samlet 42,6 % av alle funnene ved kontroll av usikre (ASC-US) eller lavgradige (LSIL) celleforandringer i tidligere cytologisk prøve (tab 1 og 2). En pasient i LSIL-gruppen hadde en sannsynlig CIN II ved biopsi (tab 2), men senere cytologisk kontroll viste normale funn, og det er så langt ikke utført kirurgisk behandling. Resultatene tyder på en meget lav sannsynlighet for høygradige lesjoner i denne gruppen, noe som også er påvist i flere internasjonale studier (9 ).
I en stor metaanalyse av en rekke publiserte internasjonale arbeider varierte den rapporterte sensitivitet for påvisning av høygradig lesjon med Hybrid Capture II-testen fra 85,7 % til 100 % (10 ). I vårt materiale var sensitiviteten for hele materialet 92,9 %. Årsaken til at inntil 7 – 8 % av kvinner med høygradig lesjon hadde negativ HPV-test, kan være forskjellig. Den enkleste forklaring er at prøven(e) inneholdt for lite materiale fra det representative området av lesjonen i livmorhalsen. I en nylig publisert studie over falskt negative svar ved samme test antydes det at det i noen slike prøver kan være få, men tydelig høygradige celler til stede, og at virusmengden i slike celler kan være relativt lav (11 ). Andre årsaker til redusert mengde virus har vært knyttet til at infeksjonen er i tidlig fase slik at bare de øvre lagene i epitelet er infisert, eller at infeksjonen (lesjonen) er i en remisjonsfase (12 ). Falskt negative HPV-svar kan også skyldes tekniske forhold knyttet til selve analysen. Det er derfor viktig med kvalitetssikrede kontrollrutiner av testen.
Et viktig moment i den nye kvalitetsmanualen har vært å gjøre HPV-test kun etter indikasjon fra svar i en tidligere cytologisk prøve (8 ). Dette synes fornuftig da 21,5 % av prøvene fra kvinner med normale funn i tidligere og ny cytologisk prøve var positive for humant papillomvirus. Primær screening basert på HPV-test ville derfor føre til oppfølging av minst 20 % av kvinnene mot ca. 2,9 – 5,5 % ved screening basert på cytologisk analyse alene, basert på tall (2002) fra Avdeling for patologi, Haukeland Universitetssjukehus og fra Kreftregisteret om dette. HPV-test brukt alene uten etter indikasjon fra en tidligere cytologisk prøve vil derfor lett lede til et betydelig økt klinisk kontrollarbeid og til at mange antatt friske kvinner ville bli unødig sykeliggjort.
Et moment, som muligens er noe undervurdert i den nye kvalitetsmanualen, er at en genital HPV-infeksjon i remisjon synes å «henge lenger i» når dette vurderes ut fra svar på HPV-test enn når dette vurderes ut fra svar på cytologisk prøve (tab 3). Spesielt for den gruppen kvinner som ved ny (kontroll) prøve etter seks måneder får påvist normale forhold ved cytologisk prøve, men som har positivt utslag på HPV-test, kan dette være et moment å være oppmerksom på. I kvalitetsmanualen skal disse pasientene nå henvises til kolposkopi med biopsi. Svaret på om denne gruppen kvinner eventuelt burde ha en noe lengre observasjonstid før intervensjon, må avventes til det foreligger en lengre observasjonstid og et større klinisk pasientmateriale.
Våre resultater gir så langt støtte til de nye, vedtatte retningslinjer for bruk av HPV-test i screeningprogrammet mot kreft i livmorhalsen og til at dette nøye integreres med cytologiske funn.
