Forekomsten av overvekt og diabetes type 2 øker i den norske befolkningen. Vår pasient hadde hatt liten nytte av generelle kostråd. Hun oppnådde reduksjon i kroppsvekt og kontroll med sin diabetes ved omlegging til en lavglykemisk diett.
En 61 år gammel kvinnelig sykepleier kom til konsultasjon på grunn av vektproblemer, diabetes type 2, høyt blodtrykk og hypotyreose. I slekten til pasientens far var det mange med overvekt og abdominal fedme. Opplysningene omfatter minst seks generasjoner. Pasientens bestemor og to kusiner hadde diabetes type 2. Pasienten ble gravid 21 år gammel, la på seg 20 kg i svangerskapet og hadde preeklampsi. Etter fødselen reduserte hun vekten til sin tidligere vekt på ca. 60 kg. Hun hadde en spontanabort 23 år gammel. Hun ble gravid igjen da hun var 25 år gammel og var plaget med ekstrem kløe i svangerskapet. Hun ble i dette svangerskapet behandlet av en lege i Canada som var meget bestemt på at hun ikke skulle bli for tykk, og hun la på seg bare 6 kg. Hun hadde spontanabort nummer to 29 år gammel.
Pasienten veide ca. 75 kg da hun var 30 år gammel, og hadde da økt 15 kg i vekt på fem år. Hun søkte hjelp for sine vektproblemer hos ulike leger som ga råd om å spise mindre fett og mindre mengder mat. De neste 20 årene økte vekten ett kilo årlig i gjennomsnitt. Hun følte seg syk og tappet for energi. I 1991 begynte hun å miste mye hår og ble oppblåst i ansiktet. I 1992 fikk hun diagnostisert diabetes mellitus type 2, hypertensjon og hypotyreose og det ble startet medikamentell behandling for disse sykdommene. Utgangsblodtrykket var 180 – 190/90 – 95 mm Hg. Hun fikk en diettsamtale med legen, og ble anbefalt en fettfattig kost med mye frukt, grønnsaker og karbohydrater i form av brød, poteter, ris og, pasta. Selv om pasienten fikk metformin 500 mg x 2 og gikk på diett som nevnt ovenfor, klarte hun ikke å holde blodsukkeret under kontroll. I 1993 måtte hun begynne med insulinbehandling, og metformin ble seponert. Insulindosene måtte stadig økes. Vekten økte i gjennomsnitt 2 1/2 kg årlig etter oppstart med insulin, og hun veide 120 kg da hun var 60 år gammel.
Pasienten fulgte debatten om lavglykemisk kost og la om til et slikt kosthold 15.1. 2003. Hun gikk deretter ned 14 kg i løpet av fem måneder. Hun følte seg betydelig bedre etter en måned, men begynte etter hvert å få hypoglykemi om nettene. Pasienten kom til Dr. Fedon Lindbergs Klinikk 16.6. 2003 med ønske om å få hjelp til bedre blodsukkerkontroll og ytterligere vektnedgang. Hun veide da 106,2 kg, hadde BMI på 41,5 og total fettmasse 52,5 kg (målt med bioimpedansevekt). Av medikamenter brukte hun furosemid 30 mg x 1, enalapril 20 mg x 1, levotyroksin 0,125 mg x 1, NPH-insulin 75 IE x 2 og acetylsalisylsyre 75 mg x 1. I tillegg tok hun trankapsler, omega-3-tilskudd og helsekostpreparater (ginseng og hvitløk).
Blodprøvesvarene fra 1999 viser at hennes diabetes var dårlig regulert og forholdet mellom s-totalkolesterol og s-HDL-kolesterol var ugunstig (tab 1). Pasientens nattlige hypoglykemier ble vurdert til å skyldes et fallende behov for insulin på grunn av den karbohydratreduserte og lavglykemiske maten.
|
Tabell 1 Utdrag av fastende blodprøvesvar og vekt før og etter intervensjon. I 1999 spiste pasienten en fettfattig, karbohydratrik kost og brukte 100 IE insulin daglig. Da hun kom til første konsultasjon medio juni 2003, hadde hun spist lavglykemisk kost i et halvt år, brukte 150 IE insulin daglig og var plaget med hypoglykemi. Pasienten fortsatte med lavglykemisk kost, insulin ble gradvis trappet ned og ble seponert medio mars 2004
|
|
Februar 1999
|
Juni 2003
|
Oktober 2003
|
Oktober 2004
|
Desember 2005
|
Mars 2006
|
|
HbA1c (%)
|
8,9
|
5,6
|
6,3
|
5,6
|
4,8
|
5,4
|
|
Fastende s-glukose (mmol/l)
|
–
|
4,7
|
7,1
|
5,7
|
5,9
|
5,4
|
|
S-kolesterol (mmol/l)
|
5,4
|
4,1
|
|
4,4
|
4,4
|
3,8
|
|
S-HDL-kolesterol (mmol/l)
|
1,0
|
1,4
|
|
1,9
|
2,6
|
2,3
|
|
S-kolesterol/s-HDL-kolesterol (mmol/l)
|
5,4
|
2,9
|
|
2,3
|
1,7
|
1,7
|
|
S-LDL-kolesterol (mmol/l)
|
–
|
2,2
|
|
2,5
|
|
1,5
|
|
S-triglyserider (mmol/l)
|
–
|
1,05
|
|
0,84
|
0,55
|
0,70
|
|
S-mikro-CRP (mg/l)
|
–
|
9,0
|
6
|
0,9
|
–
|
0,4
|
|
C-peptid (pmol/l)
|
–
|
572
|
788
|
1 023
|
–
|
701
|
|
Vekt (kg)
|
120
|
106
|
|
88
|
77
|
80
|
Pasienten ble anbefalt å øke antall måltider til fem per dag og innta mer protein (85 g protein per dag fordelt på alle måltidene). Dietten ble justert i ytterligere lavglykemisk retning , og hun ble anbefalt å måle blodsukkeret regelmessig. Pasienten fikk råd om daglig trening på ergometersykkel med gradvis opptrapping av intensitet og distanse.
Bakgrunnen for å øke proteininntaket var at det fører til økning i serum-glukagon som stimulerer fettforbrenningen. Inntak av tre hovedmåltider og to mellommåltider i moderate mengder ble vurdert gunstig i forhold til å regulere appetitten, øke forbrenningsevnen og redusere risikoen for store utskeielser i matveien. Blodprøvene som ble tatt av pasienten ved første konsultasjon, viste verdier forenlig med tilfredsstillende diabeteskontroll med unntak av en forhøyet s-mikro-CRP (tab 1). Den store forbedringen i blodprøvesvarene sammenliknet med prøver tatt i 1999 ble vurdert til å ha sammenheng med det karbohydratreduserte kostholdet og vektreduksjonen de siste seks månedene. C-peptid i plasma viste at pasienten hadde egenproduksjon av insulin (tab 1). Man planla en gradvis nedtrapping av insulindoser parallelt med vektnedgang. Dette ble ansett som svært viktig for å lette vektnedgangen og unngå episoder med hypoglykemi.
Pasienten startet med metformin 850 mg x 2 og ble instruert i å redusere insulindosen til det halve. Hun var flink til å måle blodsukker, og nivået var 7 – 8 mmol/l målt både fastende og ikke-fastende under nedtrapping av insulin. Reduksjonen av insulin fortsatte, samtidig som metformin ble økt til 850 mg x 3. I tillegg fikk hun pioglitazon 15 mg x 1 i nedtrappingsperioden, økt til 30 mg x 1 uken før total seponering av insulin 14.3. 2004. Pasienten gikk ned 14 kg i vekt i løpet av de åtte månedene insulin ble redusert. Hun var motivert for ytterligere vektnedgang, og primo november 2004 startet hun med en diett med svært lavt kaloriinnhold (very low calory diet, VLCD), som er en medisinsk metode for rask vektreduksjon (1). I fase 1 inntok hun fem produkter og rikelig med grønnsaker hver dag. I fase 2 ble ett produkt erstattet med en porsjon kjøtt eller fisk. I fase 3 ble ytterligere ett produkt erstattet med en porsjon kjøtt eller fisk, og karbohydrater ble gradvis reinnført. I fase 4 hadde hun et lavglykemisk vedlikeholdskosthold.
Fem produkter daglig i denne dietten gir i gjennomsnitt: 90 g protein (360 kcal, 55 % av total energi), 40 g karbohydrat (135 kcal, 24 % av total energi), 15 g fett hvorav 60 % er flerumettede fettsyrer (135 kcal, 21 % av total energi) og 12,5 g fiber (31 kcal, ikke medregnet i total energi). Pasienten syklet 1 mil daglig på ergomertersykkel. Hun reduserte selv metformin fra 850 mg x 3 til 850 mg x 2 fordi blodsukkeret ble noe lavt. Hun gikk ytterligere 9 kg ned i vekt og sluttet med denne dietten medio mars 2005. I 2005 begynte hun med regelmessig styrketrening, og pioglitazon ble seponert. Vekten stabiliserte seg på ca. 80 kg, og blodprøveverdiene forbedret seg ytterligere (tab 1). Blodtrykket ble gradvis redusert under behandlingen, furosemid ble seponert og enalapril ble redusert fra 20 mg til 10 mg. 24 timers blodtrykksmåling 10. 8. 2006 viste et dagsgjennomsnitt på 121/71 mm Hg, et nattgjennomsnitt på 120/67 mm Hg og et døgngjennomsnitt på 121/70 mm Hg. Pasientens velbefinnende økte betydelig og blodsukkerreguleringen ble kraftig bedret.
Diskusjon
Referanseområdet for fastende C-peptid var 240 – 720 pmol/l ved Hormonlaboratoriet, Aker universitetssykehus frem til 2004 da øvre grense ble økt til 1 400 pmol/l. Det nye referanseområdet (240 – 1 400 pmol/l) skyldes ikke en metodeendring, men reflekterer en økt insulinproduksjon i befolkningen og angir på ingen måte optimale verdier.
C-peptid målt ved første konsultasjon var ikke forhøyet hos denne pasienten, slik man vanligvis ser det ved insulinresistens (> 720 pmol/l). Dette tolket vi som redusert egenproduksjon på grunn av stor ekstern insulintilførsel (75 IE x 2). Under nedtrappingen av insulin steg C-peptidnivået, som var på 1 023 pmol/l et halvt år etter total seponering av insulin. Dette tolket vi som at pasienten fremdeles var noe insulinresistent, men at hun klarte seg med egetprodusert insulin så lenge hun holdt seg til et karbohydratredusert kosthold. Halvannet år senere var C-peptid sunket til 701 pmol/l, og vi mener dette skyldes økt insulinfølsomhet og redusert insulinbehov.
Fastende glukose økte noe etter hvert som insulin ble seponert, men var innenfor normale verdier. HbA1c ble redusert, og dette kan forklares med at postprandiale glukoseverdier ble redusert ved det karbohydratreduserte kostholdet.
Kvinner med etablert preeklampsi har høyere insulinverdier sammenliknet med kvinner uten preeklampsi (2). I flere studier utført postpartum er det vist at kvinner som har hatt preeklampsi, er insulinresistente (3). Høye insulinkonsentrasjoner hos ikke-diabetiske kvinner tidlig i svangerskapet er assosiert med en høyere vekt i svangerskapet og høyere vekt etter svangerskapet sammenliknet med gravide kvinner med lave insulinverdier (4). Hyperinsulinemi kan føre til hypertensjon på grunn av økt renal natriumreabsorpsjon og ved stimulering av det sympatiske nervesystem (3). Andre komponenter ved det metabolske syndrom som er rapportert postpartum hos kvinner som har hatt preeklampsi, inkluderer høye nivåer av triglyserider, totalkolesterol, VLDL-kolesterol og urinsyre (3). I en stor studie der kvinner med alvorlig preeklampsi ble sammenliknet med kvinner med ukompliserte svangerskap, var risikoen for hypertensjon tredoblet ved 2 – 24 års oppfølging (3). Det er også rapportert om økt kardiovaskulær dødelighet hos kvinner som tidligere har hatt preeklampsi (3). Det har ikke vært rutine å måle insulin/C-peptid hos overvektige gravide, og vi har derfor ikke informasjon om dette på pasienten.
Den vanlige oppfatningen har vært at hyperinsulinemi ved fedme er en kompensatorisk tilpasning til perifer insulinresistens. Noen nyere studier tyder imidlertid på at hyperinsulinemi ikke skyldes insulinresistens i den initiale fasen av fedme, men at hyperinsulinemi er den primære metabolske endringen og skyldes betacelledysfunksjon eller dysregulering (5) Resultater fra noen studier tyder på at den første metabolske abnormalitet ved utvikling av fedme er postprandial hyperinsulinemi etter normokaloriske blandede måltider, mens det fastende insulinnivået og insulinfølsomheten er normal. Rask vektøkning finner sted i denne fasen. Insulinresistens, med permanent hyperinsulinemi utvikles senere i forløpet av kronisk fedme (5).
Insulinresistens og hyperinsulinemi er assosiert med og predikerer insidensen av type 2-diabetes, hypertensjon, iskemisk hjertesykdom og dyslipidemi. En samling av disse abnormalitetene finnes ofte hos samme person og betegnes som metabolsk syndrom. Noen studier har rapportert om en signifikant korrelasjon mellom insulinnivå i plasma og blodtrykk (5).
Insulin er et energi- og fettlagringshormon som blant annet medfører økt fettsyresyntese, økt triglyseridnivå og økt opptak av frie fettsyrer i fettvev. Årsaken til at hyperinsulinemi fremmer vektøkning er ikke helt klar. Det ser imidlertid ut til at den viktigste faktoren er at insulin stimulerer til fettlagring og fremmer oksidasjon av karbohydrater fremfor fett (5). Et kosthold med et lavt karbohydratinnhold kan redusere behovet for insulin og bedre insulinfølsomheten (6). Redusert tilførsel av karbohydrater muliggjør derfor forbrenning av kroppens eget fett og dermed vektreduksjon. Bruk av karbohydratreduserte dietter er kontroversielt, men det foreligger nå mange studier som viser fordelene ved et redusert inntak av karbohydrater hos pasienter med fedme og type 2-diabetes (7).
God glykemisk kontroll hos pasienter med diabetes mellitus er svært viktig fordi det utsetter/reduserer komplikasjoner som retinopati, nefropati og nevropati. Intensivert insulinbehandling kan lede til vektøkning (8). Del Prato og medarbeidere har vist at kronisk hyperinsulinemi, enten fra eksogen eller endogen kilde, fører til insulinresistens (9).
Insulinrelatert vektøkning er blitt forklart med insulinets anabole effekt, appetittøkning og reduksjon av glukosuri. Pasientens årlige vektoppgang økte fra 1 kg til 2 1/2 kg da hun begynte med insulin. Hun brukte til slutt 150 IE insulin daglig i tillegg til at hun hadde egenproduksjon av insulin. Likevel hadde hun ikke god glykemisk kontroll. De fleste pasienter med type 2-diabetes er overvektige. Bruk av insulin til disse pasientene er derfor ikke uproblematisk, fordi vektøkning blant annet bidrar til økt insulinresistens og økt risiko for hjerte- og karsykdommer.
Pasienten hadde en mikro-CRP på 9 mg/l da hun oppsøkte klinikken, dette til tross for lavglykemisk kost i seks måneder og en vektnedgang på 14 kg i samme periode. Det er ikke kjent hvilken verdi hun hadde før hun endret kosten. Fedme er en vanlig årsak til insulinresistens og er assosiert med en kronisk inflammasjon (10). Sju måneder etter at insulin var seponert, hadde pasienten fremdeles hyperinsulinemi med C-peptid på 1 023 pmol/l, mens mikro-CRP var lav (0,9 mg/l). Reduksjonen i mikro-CRP kan forklares med vektreduksjon. Reduksjon i total insulinmengde som følge av at insulin ble seponert er også en mulig forklaring, da insulin fremmer inflammasjon via økt danning av arakidonsyre (11).
Det har lenge vært kjent at nivået av triglyserider i serum øker når karbohydratinntaket er høyt (12). Når s-triglyseridnivået øker, reduseres nivået av s-HDL og omvendt. Kolesterol inngår som en nødvendig komponent i lipoproteinene, og s-totalkolesterol stiger derfor når s-triglyseridene øker. Dessuten stimulerer insulin kolesterolsyntesen. Ved et redusert karbohydratinntak reduseres dermed både s-triglyserider og s-kolesterol. Et karbohydratredusert kosthold, vektreduksjon, mosjon og inntak av omega-3-fettsyrer forklarer reduksjonen av s-triglyseridnivået og økningen i s-HDL-kolesterolnivå hos pasienten.
Konklusjon
Ved hjelp av et lavglykemisk kosthold, høy egenmotivasjon og systematisk, regelmessig og tverrfaglig oppfølging kunne vår pasient seponere insulin. Samtidig oppnådde hun god blodsukkerkontroll og fikk normalisert sitt blodtrykk med redusert antall og mengde blodtrykksmedisiner. Hennes vekt ble redusert med 40 kg. I tillegg til pasientens subjektive helsegevinst ble hennes totalrisiko for hjerte- og karsykdommer også betydelig redusert.
