Sjukleg overvekt er ein kronisk sjukdom definert som kroppsmasseindeks (BMI ) over 40 kg/m², alternativt 35 – 40 kg/m² med tilleggssjukdom som kan betrast dersom pasienten går ned i vekt. Tilstanden er ein vesentleg risikofaktor for alvorleg komorbiditet, redusert helserelatert livskvalitet og tidleg død (1 – 3 ). Overvekt og sjukleg overvekt er eit aukande problem i mange delar av verda (4 ).
Ikkje-kirurgisk behandling kan gje eit vekttap på 5 – 10 % av utgangsvekta, men menneske med sjukleg overvekt (og dei fleste andre også) lukkast i liten grad i å vedlikehalde dette vekttapet over tid (4 ). Ved sjukleg overvekt kan kirurgisk behandling vurderast dersom ikkje-kirurgiske tiltak er prøvd utan tilstrekkeleg effekt.
Betring av helserelatert livskvalitet er eit hovudmål ved kirurgisk behandling av sjukleg overvekt (1 – 3 ). Fleire studiar har vist at sjukleg overvektige pasientar har vesentleg redusert helserelatert livskvalitet, og at dei opplever ein dramatisk forbetring etter kirurgisk behandling (5 – 12 ). Typisk for dei fleste slike studiar er ei relativt kort oppfyljingstid. Ein norsk studie gjaldt eit utval pasientar (alle kvinner) som var operert med jejunoileal bypass, ein operasjonsmetode som vart nytta for sjukleg overvekt i 1970-åra, men som no ikkje lenger vert brukt (13 ). Resultata frå den studien viste god helserelatert livskvalitet 25 år etter operasjonen, trass i at ein del pasientar hadde biverknader av inngrepet. Det er nødvendig med fleire studiar med langtidsresultat etter kirurgisk behandling for å stadfeste desse resultata.
Ved Førde sentralsjukehus har ein sidan 2001 behandla sjukleg overvektige pasientar med eit vektreduserande inngrep kalla biliopankreatisk avleiing med duodenal omkopling (frå no av omtalt som duodenal omkopling). Ved duodenal omkopling blir 60 – 70 % av magesekken fjerna, og 60 % av tynntarmen kopla ut (1 – 3 ). Metoden er primært ein malabsorbsjonsprosedyre som gir eit stort vekttap.
Det finst få tilgjengelege data om duodenal omkopling og helserelatert livskvalitet. Føremålet med denne studien var å undersøkje korleis sjukleg overvektige pasientar vurderer den helserelaterte livskvaliteten sin før og eit år etter ein slik operasjon.
Materiale og metode
I denne prospektive kohortstudien vart data samla inn før operasjon og eit år etter operasjon ved hjelp av sjølvrapportert spørjeskjema.
Helserelatert livskvalitet
For måling av helserelatert livskvalitet nytta vi spørjeskjemaet Short Form Health Survey 36 (SF-36), som er eit multidimensjonalt sjølvrapporteringsskjema (14 ). Dette er eit av dei mest nytta og validerte spørjeskjema for helsemål både i Noreg og internasjonalt. Skjemaet består av åtte domene (tab 1). Domena fysisk funksjonsnivå, fysisk rollefunksjon og kroppssmerter indikerer fysisk helsestatus, medan sosial funksjon, emosjonell rollefunksjon og mental helse indikerer mental helsestatus. Domena generell helse og vitalitet reflekterer både fysisk og mental helsestatus. Kvart domene har ein skala på 0 – 100, der 100 indikerer best tenkjeleg helse. Skjemaet inneheld også eit ekstraspørsmål om endring av den generelle helsa det siste året.
Tabell 1 Beskriving av Short form-36 (SF-36)
Domene
Lågast mogleg skår
Høgast mogleg skår
Fysisk funksjon
Svært avgrensa utføring i alle fysiske aktivitetar, inkludert å vaske seg og kle på seg
Utfører alle typar av fysiske aktivitet, inkludert å delta i krevjande idrett
Fysisk rollefunksjon
Har problem med å gjennomføre arbeid og andre daglege gjeremål på grunn av den fysiske helsa
Ingen problem med å gjennomføre arbeid eller daglege gjeremål
Kroppslege smerter
Sterke smerter som avgrensar aktivitet i stor grad
Ingen smerter eller avgrensingar på grunn av dette
Generell helse
Evaluerer helsa som dårleg og trur den blir verre
Evaluerer helsa som utmerka
Vitalitet
Føler seg trøytt og utmatta heile tida
Føler seg full av energi og tiltakslyst
Sosial funksjon
Svært avgrensa sosial omgang grunna fysisk helse eller problem med kjensler
Har normal sosial omgang utan avgrensingar
Emosjonell rollefunksjon
Har vanskar med å utføre arbeid eller daglege aktivitetar grunna problem med kjensler
Har ingen vanskar med å utføre arbeid eller daglege aktivitetar
Mental helse
Føler seg nervøs og deprimert heile tida
Føler seg tilfreds, glad og roleg heile tida
Ekstraspørsmål
Helseendring
Meiner den generelle helsa er mykje verre enn for eit år sidan
Meiner den generelle helsa er mykje betre enn for eit år sidan
Skjemaet er oversett og validert for norske forhold. Publiserte normdata for SF-36 frå den generelle norske befolkninga vart brukte som samanlikningsgrunnlag (15 ). Normdata er baserte på eit tilfeldig utval (N = 2 323; 66 % responsrate) av norske menn og kvinner i alderen 19 – 80 år i 1996.
Utval, datainnsamling og etikk
Nødvendig tal på pasientar for studien vart utrekna på grunnlag av ein tosidig parvis test der signifikansnivået var sett til 5 % og styrkje til 90 %. I forhold til SF-36 blei forventa forskjell frå normdata (basert på kunnskap om SF-36) sett til 15 poeng med eit standardavvik på 25 for desse forskjellane, noko som betyr at ein skulle trenge minst 32 pasientar i studien. Ein slik forskjell er rekna som klinisk viktig (14 ). For å sikre seg mot manglande data ved oppfyljing vart det valt å inkludere 51 pasientar. Studien var tilrådd av Regional etisk komité, Helseregion Vest.
Datasamlinga var frå april 2001 til juni 2005. Kriteria for å delta var at ein oppfylte kriteria for kirurgisk behandling av sjukleg overvekt: BMI > 40 kg/m² eller BMI 35 – 40 kg/m² med alvorleg komorbiditet som kan betrast med vektreduksjon.
Ved innkalling til operasjon vart spørjeskjema og eit informasjonsskriv om studien lagt ved innkallinga. Informasjonsskrivet inneheldt også samtykkeerklæring. Pasienten skulle, om han/ho ynskte å delta i studien, ha med seg ferdig utfylte skjema ved frammøte til operasjon. Dersom pasienten hadde spørsmål knytt til skjemaet eller studien, kunne dette takast opp ved innkomst. Pasientane fekk nytt skjema for utfylling eit år etter operasjonen. Alle som vart spurde svarte ja til å delta, og utvalet ved studiestart var 51 etniske nordmenn.
Analyse
Gjennomsnitt med standardavvik vart nytta for å beskrive domeneskåra i SF-36. T-test for eit utval blei brukt for å samanlikne pasientdata med normdata, og parvis t-test for å undersøkje forskjellar mellom studiestart og eit år postoperativt. Norske normdata vart justerte for alder og kjønn slik at dei reflekterte fordelinga i pasientgruppa (15 ).
Effektstorleik vart kalkulert for å angi klinisk viktige forskjellar. Effektstorleik for forskjellar i domeneskåra i SF-36 mellom pasientdata ved studiestart og normdata blei kalkulerte ved forskjell i gjennomsnittleg skår mellom pasientdata og normdata, dividert med gruppene sine standardavvik
Effektstorleik for klinisk behandlingseffekt vart bestemt ved å kalkulere forskjellen mellom gjennomsnittleg utgangsskår (baseline) og eittårsskårar i SF-36-data, dividert med pasientutvalets standardavvik ved studiestart. Effektstorleikar på 0,2, 0,5 og 0,8 eller meir indikerte høvesvis liten, moderat eller stor effekt (16 ). Multippel regresjon vart nytta for å undersøkje samanheng mellom endringar i BMI og endringar i SF-36-skår (justert for alder, kjønn og utgangsskår i SF-36). Ein tohala p-verdi < 0,05 indikerte statistisk signifikans. SF Health Outcomes Scoring Software vart brukt for å handtere manglande data og for konvertering av rådata i SF-36 til ein 0 – 100-skala. Alle andre statistiske analyser vart utførte med SPSS for Windows versjon 14.0.
Resultat
Av dei 51 pasientane som oppfylte kriteria, og som sa seg villig til å delta i studien, fylte 48 (94 %) ut SF-36-skjemaet både ved studiestart og etter eit år. Alle pasientane var i live eit år etter operasjonen. Av dei 48 pasientane med eittårsdata var 26 kvinner. Gjennomsnittsalder var 37,4 år ± 7,7 (SD) (spreiing 19 – 56 år). 25 pasientar (52 %) var gift eller sambuarar, 21 (44 %) hadde uføretrygd/sosial stønad/attføring, og 13 (27 %) hadde høgskule- eller universitetsutdanning.
Kroppsmasseindeks
Gjennomsnittleg BMI-verdi før operasjon var 51,9 ± 7,5 (SD; spreiing 36,8 – 67,7). Eit år etter operasjonen var gjennomsnittleg BMI-verdi 33,2 ± 6,1 (SD; spreiing 21,3 – 49,2). Gjennomsnittleg BMI-reduksjon var 18,9 ± 6,0 (SD; spreiing 3,5 – 33,1; p < 0,001).
Helserelatert livskvalitet
Figur 1 viser endringane i SF-36-skår mellom studiestart og eit år etter operasjon, samt normdata. Pasientane i denne studien hadde betydeleg dårlegare SF-36-skår ved studiestart enn norma på alle domena (p < 0,001) (tab 2). Effektstorleiken for skår på dei fysiske domena var noko meir redusert enn dei mentale domena (fig 2). Gjennomsnittleg effektstorleik (pasientar versus norm) for dei åtte domena var –1,5.
Figur 1 Gjennomsnittleg SF-36-data ved studiestart, etter eit år, og norm justert for alder og kjønn; basert på tabell 2
Figur 2 Effektstorleikar mellom pasientar med sjukleg overvekt (N = 48) ved studiestart og normdata (N = 2323) (15 )
Tabell 2 Short form-36-data før og eit år etter duodenal omkopling (N = 48) og normskår justert for alder og kjønn (N = 2 323). P < 0,001 for alle preoperativt versus normdata (15) og eit år etter operasjon
Studiestart Snitt ± SD
Eit år etter Snitt ± SD
Normdata Snitt ± SD
Fysisk funksjon
42,5 ± 25,3
87,6 ± 19,2
91,5 ± 14,0
Fysisk rollefunksjon
24,0 ± 33,0
74,8 ± 36,8
84,3 ± 30,5
Kroppslege smerter
38,3 ± 27,9
73,3 ± 26,7
77,5 ± 24,7
Generell helse
41,8 ± 24,1
81,0 ± 20,7
79,9 ± 20,3
Vitalitet
30,9 ± 22,8
64,7 ± 22,7
59,6 ± 20,3
Sosial funksjon
55,8 ± 30,1
86,7 ± 18,1
86,3 ± 22,0
Emosjonell rollefunksjon
46,5 ± 43,3
78,5 ± 36,0
84,3 ± 30,8
Mental helse
59,7 ± 21,6
80,5 ± 18,7
78,4 ± 16,1
Det var ein statistisk signifikant betring ved eit års oppfyljing på alle domena i SF-36 (p < 0,001) (tab 2). Effektstorleikane viste at den største betringa var i dei domena som var mest reduserte preoperativt (fig 3). Gjennomsnittleg effektstorleik (studiestart versus eit års oppfølging) for dei åtte domena var 1,3.
Figur 3 Effektstorleikar før studiestart og eit år etter operasjon for pasientar med sjukleg overvekt (N = 48)
På spørsmål om korleis pasientane vurderte helsa si no samanlikna med for eit år sidan, svarte 43 at dei hadde det mykje betre, to litt betre og tre som før. Ingen vurderte helsa si dårlegare enn for eit år sidan. Multippel regresjonsanalyse viste signifikant assosiasjon mellom reduksjon i BMI og betring i domenet fysisk funksjon (standardisert betakoeffisient = 0,32, p = 0,029).
Diskusjon
Sjukleg overvektige pasientar i denne studien hadde sterkt redusert helserelatert livskvalitet i forhold til normdata, men opplevde vesentleg betring etter duodenal omkopling.
Studien hadde ikkje kontrollgruppe som fekk anna behandling. Ein kan difor ikkje avgjere kor mykje av betringa i SF-36-skår som er relatert til vekttap etter duodenal omkopling, og eventuelt kor mykje som kan skuldast andre forhold ved behandlinga. Vi registrerer likevel at pasientane rapporterte om ein dramatisk betring. Tidlegare forsking gir grunn til å anta at det er kausal samanheng mellom vektreduksjon og betring av helserelatert livskvalitet (5 ). Av etiske grunnar kan ein ikkje randomisere pasientar med sjukleg overvekt i kliniske studiar. Med bakgrunn i dette er det haldepunkt for å hevde at prospektive kohortstudiar med klare behandlingsmål, nøye oppfølging av den enkelte og lang oppfølgingstid (minst fem år) er ein godt eigna design for å evaluere behandling av sjukleg overvektige (17 ).
Ein styrke ved studien er at vi nytta måleinstrumentet SF-36, som er vel eigna til å fange opp endringar i kroppsvekt og helserelatert livskvalitet, og som gjer at ein kan samanlikne resultat med ei befolkningsnorm og andre pasientgrupper (18 ). Det SF-36 derimot ikkje kan, er å beskrive livssituasjonen til pasientane i djupare og breiare forstand. Til dette trengs det andre metodar, som til dømes kvalitative intervju.
Ein skal vere varsam med å samanlikne resultat mellom denne og andre studiar, då det kan vere nytta ulike kirurgiske metodar og ulikt tal pasientar med ulik gjennomsnittleg BMI før operasjon. I ein tysk studie med 29 pasientar fann ein også ein vesentleg betring av helserelatert livskvalitet (målt med SF-12, ein kortversjon av SF-36) eit år etter duodenal omkopling (7 ). Ein italiensk studie med 150 pasientar der dei nytta ein variant av biliopankreatisk avleiing, indikerte også god betring målt med eit sjukdomsspesifikt måleinstrument IWQOL (Impact of Weight on Quality of Life) eit år etter operasjon (6 ). Studiar der ein har brukt andre operasjonsmetodar enn duodenal omkopling, viser samla sett også betydeleg nedsett helserelatert livskvalitet preoperativt samt god betring etter operasjon (5 , 8 – 12 ). Dette indikerer at operasjonsmetoden truleg ikkje er avgjerande for betring av helserelatert livskvalitet så lenge ein oppnår adekvat vekttap over tid, og at eventuelle biverknader ved behandlinga ikkje vert opplevde som plagsame.
Vi fann ein assosiasjon mellom graden av reduksjon i BMI og betring i domenet fysisk funksjon. Dette er heilt i samsvar med det andre har funne ved eit års oppfølging etter overvektskirurgi (10 ). Domenet fysisk funksjon er truleg det mest BMI-sensitive domenet i SF-36. Årsaka til den elles generelt manglande assosiasjonen mellom endring i BMI og endring av SF-36-skår kan vere at dei fleste pasientar som får utført overvektskirurgi, opplever ein betydeleg vektreduksjon i løpet av det første året. Det er sterke haldepunkt for at variasjonar i helserelatert livskvalitet relatert til graden av BMI-reduksjon først blir synleg ved noko lengre oppfølgingstid. Ein studie med ti års oppfølgingstid viste for eksempel at pasientar som bevarte vekttapet sitt, også bevarte den betra helserelaterte livskvaliteten sin, i motsetning til pasientar som la på seg igjen (5 ).
Det er sterke haldepunkt for at pasientar som søkjer kirurgisk behandling for sjukleg overvekt har betydeleg redusert helserelatert livskvalitet. Mange kan ha store problem med daglege gjeremål, vere utan arbeid og oppleve livet som vanskeleg. Mange av desse problema har sjølvsagt ein direkte kausal samanheng med kroppsvekta, men det er også haldepunkt for at mange sjukleg overvektige opplever stigmatisering og diskriminering (19 ). Ein del av problema kan altså vere påført og forsterka av det samfunnet dei lever i. Dårleg livskvalitet saman med dei mange medisinske tilleggssjukdomane ved sjukleg overvekt tilseier at denne pasientgruppa bør prioriterast høgt av norsk helsevesen.
Vi har vist at duodenal omkopling gir adekvat vekttap og svært gode resultat i forhold til å betre helserelatert livskvalitet. Å velje å bli operert for sjukleg overvekt er likevel ikkje noka lettvint løysing. Sjukehus som tilbyr slik behandling, må ha høg fagleg kvalitet, pasientane må ha realistiske forventningar og delta som aktive partnarar i behandlinga. Erfaringane med aktiv pasientdeltaking er som regel gode, og kvalitative data viser at pasientar som vel overvektskirurgi, ofte rapporterar om auka kontroll og meistring på ein rekke livsområde (20 ).
I framtidig forsking er det ynskjeleg å undersøke i kor stor grad betringane i helserelatert livskvalitet held seg over tid. Det er vidare ynskjeleg å framskaffe kvalitative data som omhandlar pasientane sine eigne forteljingar om korleis det er å vere sjukleg overvektig, samt deira opplevingar og synspunkt i forhold til ulike typar vektreduserande behandling.
